皮電生物反饋治療卒中后抑郁的對照研究

林曉玲，宋魯平

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是卒中后常見的并發(fā)癥。國內研究顯示其發(fā)生率為20%～40%[1]，國外報道發(fā)生率為40%～60%[2]。PSD可延緩患者神經功能及日常生活能力的康復，是卒中復發(fā)的獨立危險因素[3]。研究報道，卒中患者持續(xù)存在的抑郁癥狀是決定其預后水平的主要因素之一[4]，甚至與患者一年后死亡率密切相關[5]。按世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）的要求，卒中康復的目的是改善運動、言語、認知和其他受損功能，使患者在精神、心理和社會上再適應，恢復自主運動和人與人之間的交往，盡可能恢復患者的生活活動能力。生物反饋是一種無創(chuàng)、簡便的行為治療方法，其中利用皮膚電反應作為反饋指標的訓練方法稱為皮膚電反應生物反饋（galvanic skin response，GSR）。目前國外已有學者利用GSR治療伴有焦慮癥狀的情緒障礙患者，取得了一定療效，而國內GSR應用于PSD的研究甚少，因此有必要探討GSR治療PSD的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 連續(xù)入組2014年3月-2015年4月在北京博愛醫(yī)院進行康復治療的住院PSD患者。PSD的篩選方法：利用抑郁自評量表（Selfrating Depression Scale，SDS），總粗分為20個項目的得分相加，總粗分的正常參考值上限為41分，標準分等于總粗分乘以1.25后的整數(shù)部分，標準分正常參考值上限為53分，標準分＞53分，考慮為抑郁障礙。

納入標準：①年齡18～75歲；②符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議制定的缺血性及出血性卒中診斷標準，經頭部計算機斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查證實，并伴有肢體運動障礙的首次發(fā)作的卒中患者；③符合國際疾病分類標準編碼中抑郁狀態(tài)定義，不伴精神病性癥狀的診斷標準[6]，伴或不伴焦慮癥狀；④漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）-24項，總分＞20分者；⑤生命體征平穩(wěn)；⑥神志清楚，定向力完整，無明顯記憶、理解和智能障礙；⑦能夠配合完成各項測試和治療，并簽署知情同意書。

排除標準：①伴發(fā)精神病性癥狀；②既往精神障礙及情緒障礙病史；③伴發(fā)嚴重肺感染、中樞性呼吸衰竭、電解質紊亂、高熱等影響心臟活動的疾病；④伴發(fā)其他器質性疾病，心律失常病史（心房顫動、頻發(fā)期前收縮）、甲狀腺功能亢進、暈厥史及自主神經功能紊亂；⑤嚴重意識障礙、癡呆、認知障礙及失語癥；⑥近期家庭突然出現(xiàn)意外事件或有不良的應激性生活事件（如喪偶、喪子、下崗等）；⑦不能配合、不能依從治療方案。

1.2 研究方法 將入組患者隨機分成GSR組和對照組，均給予常規(guī)康復治療，GSR組在此基礎上接受GSR生物反饋治療（每次40 min，每周3次，共4周），對照組僅使用電腦開展放松治療而沒有反饋信號，使患者平靜呼吸，保持清醒。在治療前后采用HAMD進行評估，并在安靜狀態(tài)下進行各生理指標的采集，比較兩組訓練前后抑郁癥狀及生理指標的變化。

本研究中的HAMD量表測試由2名臨床心理科醫(yī)師進行盲法評估，并進行一致性測驗。

1.2.1 生理指標的采集 生理指標的采集設在北京博愛醫(yī)院的生物反饋及認知實驗室中進行。室溫保持在24～26℃。室內應保持安靜，除了生物反饋儀器以外，其他電子設備在開始治療后都需要關機，在測試過程中盡量避免外界干擾。利用南京偉思醫(yī)療科技有限責任公司提供的VBFB-3000多通道生物反饋儀，采集PSD患者訓練前后在安靜狀態(tài)下各生理指標（心率、腦電、肌電、皮電、皮溫、呼吸等）。

1.2.2 生物反饋實驗程序 生物反饋訓練采用的平臺軟件系統(tǒng)為BioNeuro Infiniti 5.1中文漢化版本。GSR生物反饋的實驗程序基于《生物反饋教程——體驗性教學和自我訓練手冊》[7]。訓練分為兩個階段：第一階段為基線階段，要求患者在安靜狀態(tài)下坐位休息10 min后，在睜眼平靜呼吸的狀態(tài)下，記錄2 min的各項生理指標。第二階段為訓練階段，訓練分兩個部分，每個部分訓練時間為10 min，訓練之間休息2 min。首先將監(jiān)測皮膚電反應的感受器放置于食指和無名指上。根據患者基線階段的皮膚電反應設定反饋閾值，訓練時讓患者注意電腦屏幕上的音頻或視頻反饋信息，全身放松（只有當患者足夠放松，皮電指標低于閾值，電腦屏幕上的視頻或音頻反饋信息方可流暢進行）。讓患者體會全身放松皮電降低時的感受。整個訓練過程大約40 min。

表1 GSR組與對照組訓練前后HAMD因子及總分的比較

表2 GSR組與對照組訓練前后生理指標的比較

1.3 數(shù)據處理及統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0進行數(shù)據處理與分析，計量資料符合正態(tài)分布，用表示，采用單因素方差分析；呈非正態(tài)分布的數(shù)據，采用秩和檢驗比較，檢驗水準α=0.05（雙側），以P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 研究期間共納入符合入組和排除標準的PSD患者24例，其中GSR組11例，對照組13例。

2.2 GSR生物反饋訓練對HAMD的影響 GSR組訓練前后比較：GSR組訓練后HAMD量表中的焦慮軀體化因子（P＜0.001）、認知因子（P=0.002）、阻滯因子（P＜0.001）、睡眠因子（P=0.001）、絕望因子（P＜0.001）和抑郁總分（P＜0.001）較訓練前均有顯著降低。

GSR組與對照組組間比較：訓練前GSR組與對照組比較，HAMD各因子及抑郁總分均沒有顯著差異。訓練后GSR組與對照組比較，焦慮軀體化因子（P=0.034）、認知因子（P=0.019）及抑郁總分（P=0.011）均顯著降低（表1）。

2.3 GSR生物反饋訓練對生理指標的影響 GSR組訓練前后比較：安靜狀態(tài)下，訓練后皮電顯著降低（P=0.023）。

GSR組與對照組訓練前后比較：GSR組與對照組訓練前及訓練后比較各生理指標均沒有顯著差異（表2）。

3 討論

PSD的發(fā)病機制目前存在兩種學說[8]，一種為生物學機制，認為卒中后神經解剖學或生化學方面改變引起的內源性抑郁，卒中損害了腦干藍斑等結構向丘腦和額葉投射的去甲腎上腺素能和5-羥色胺能神經元以及其傳導通路，致使去甲腎上腺素和5-羥色胺含量下降，從而誘發(fā)抑郁發(fā)作。另外一種為心理-社會因素，認為PSD的發(fā)生率與患者的日常生活能力有密切的關系，日常生活能力下降者由于喪失獨立生活能力產生很大的心理壓力，同時因為生活需要別人照顧而加重了這種壓力，從而導致抑郁情緒的產生。Whyte等[9]對PSD的發(fā)病機制學說及其證據進行了總結，提出PSD是多因素疾病，在生物-心理-社會醫(yī)學模式下，可能是生物學因素和心理學因素共同作用導致了PSD的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)[10]，與情緒外周神經機制關系最為密切的是自主神經系統(tǒng)的活動。情緒活動通常伴有生理指標的變化，而情緒活動所伴隨的生理指標并不是單一變化的。汗腺活動是產生和影響皮膚電反應的重要因素，由于汗腺活動是受體內外溫度和人的生理心理活動兩種主要因素的影響，尤其是人的生理心理反應性出汗是受交感神經作用引起的，因此皮膚電反應可以作為反映交感神經活動的間接指標[11]。

許多研究發(fā)現(xiàn)抑郁患者存在自主神經功能的受損，導致交感神經和副交感神經的協(xié)調性發(fā)生紊亂，PSD患者表現(xiàn)為更高的自主神經功能喚醒水平，患者自主神經功能障礙嚴重受損，機體對于生理環(huán)境改變的適應能力較差。生物反饋訓練運用生物反饋技術進行心理技能訓練。個體首先意識到自身生理信號，依靠儀器調節(jié)生理狀態(tài)，并訓練個體改變不同的生理指標，通過反饋不斷強化，使生理變化朝著良性方向發(fā)展，然后把這種能力應用到沒有反饋信號的情境中去。生物反饋對于自主神經功能具有重要的調節(jié)作用。因此，利用生物反饋干預PSD患者是有效的。

常青等[12]對13例大學生進行皮膚點反應生物反饋訓練，結果表明GSR生物反饋訓練能增強被試對交感神經反應的自控能力，更容易由緊張轉入放松狀態(tài)。王智等[13]對48例大一學生進行不同反饋形式的生物反饋訓練和音樂放松訓練，以皮電作為生物反饋訓練中的反饋指標，結果顯示生物反饋及音樂訓練能有效降低疲勞感、激動性和軀體狀態(tài)焦慮水平，提高平靜感水平。朱建中等[14]利用皮電生物反饋訓練聯(lián)合米氮平治療PSD，結果表明輔助生物反饋訓練可加快改善PSD患者的抑郁狀態(tài)。本實驗所得數(shù)據表明，GSR生物反饋可改善PSD患者的抑郁癥狀，經訓練后患者生理指標得到改善，與之前研究結果是一致的。

研究發(fā)現(xiàn)[15]，皮電由交感神經支配而不受副交感神經影響，因此，汗腺活動的大小，可以作為交感神經活動程度的指標。目前皮膚電反應被用于探查人類生理心理活動過程，同時也作為評價人的意向活動、喚醒水平和情緒反映等的一種指標。采用皮電這一生理指標進行反饋訓練，讓患者全身放松、平靜呼吸，使皮電減小，通過給予視頻及音頻反饋，讓患者感受全身放松的狀態(tài)，使其經過訓練后在撤除反饋信號后，個體在遇到壓力應激時，也能夠調整好情緒反應。

由于PSD患者病情一般較為復雜，常同時合并多種慢性疾病，這些疾病本身及服用相應藥物和改善情緒的藥物都可能對自主神經系統(tǒng)產生一定影響。PSD患者心理狀態(tài)的抑郁期一般持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，本實驗不能排除患者抑郁癥狀的改善是其心理變化的一個自然恢復過程。因此在實驗設計時可適當延長觀察時間，入選那些肢體功能處于平臺期，抑郁癥狀仍持續(xù)的患者，以明確生物反饋的真正療效。

1 張志珺.卒中后抑郁[J].中國卒中雜志，2014，9：37-39.

2 王海燕，李寶成，侯書敏.急性腦卒中后焦慮抑郁共病相關因素調查[J].中國誤診學雜志，2010，10：4530-4530.

3 劉建兵，馬芳菲，解燕昭，等.卒中后抑郁研究進展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2015，24：4093-4096.

4 Zhang N，Wang CX，Wang AX，et al.Time course of depression and one-year prognosis of patients with stroke in mainland China[J].CNS Neurosci Ther，2012，18：475-481.

5 Kouwenhoven SE，Kirkevold M，Engedal K，et al.Depression in acute stroke：prevalence，dominant symptoms and associated factors.A systematic literature review[J].Disabil Rehabil，2011，33：539-556.

6 Thayer JF，F(xiàn)riedman BH，Borkovec TD.Autonomic characteristics of generalized anxiety disorder and worry[J].Biol Psychiatry，1996，15：255-266.

7 Erik P.生物反饋教程——體驗性教學和自我訓練手冊[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2013.

8 王有彬.應用腦電生物反饋治療腦卒中后抑郁的對照研究[D].延吉：延邊大學，2011.

9 Whyte EM，Mulsant BH.Post stroke depression：epidemiology，pathophysiology，and biological treatment[J].Biol Psychiatry，2002，52：253-264.

10 劉旭峰.心率變異性等多項生理指標對情緒穩(wěn)定性的評價研究[D].西安：第四軍醫(yī)大學，2002.

11 胡冰.整體身心調節(jié)法對機體生理指標的影響[D].大連：大連理工大學，2010.

12 常青，巖松.皮電生物反饋訓練前后被試皮電反應參數(shù)的變化[J].中國行為醫(yī)學科學，1996，5：58-61.

13 王智，董蕊，張偉.不同反饋形式的生物反饋和音樂放松訓練對生理反應和心理指標的影響[J].體育科學，2010：34-42.

14 朱建中，王百靈，王瑛，等.生物反饋訓練聯(lián)合米氮平治療腦卒中后抑郁[J].中國康復，2012，27：266-267.

15 Critchley HD，Elliott R，Mathias CJ，et al.Neural activity relating to generation and representation of galvanic skin conductance responses：a functional magnetic resonance imaging study[J].J Neurosci，2000，20：3033-3040.