前、后循環系統腦梗死危險因素和預后的對比研究

鄒昕穎，龔浠平，潘岳松，王擁軍

腦梗死具有高復發、高致殘和高死亡率的特點。依據病變血管部位，腦梗死可分為前、后循環梗死。其中，椎-基底動脈和大腦后動脈供血區域的腦梗死統稱為后循環梗死，約占缺血性卒中患者的20%[1-2]。既往研究認為，后循環腦梗死復發風險高，并且預后差[3-4]。但近年來的研究逐漸顛覆了這一認知[5-6]。目前，對前、后循環系統缺血性卒中的危險因素和預后的研究較少，并且結論并不一致[7-8]。本研究的目的在于針對不同循環系統的腦梗死患者進行隨訪觀察，評價前、后循環梗死的危險因素和預后差異。

1 對象與方法

1.1 研究對象 研究目標人群來源于2007年9月-2008年8月中國國家卒中登記（the Chinese National Stroke Registry，CNSR）[9]中發病14 d以內，臨床確診新發腦梗死的患者。該研究收集了中國132個醫療機構的急性缺血性卒中住院治療的患者，覆蓋27個省，4個直轄市。依據牛津郡社區卒中計劃（Oxfordshire Community Stroke Project，OCSP）[8]分為：全前循環梗死型（total anterior circulation infarct，TACI）、部分前循環梗死型（partial anterior circulation infarct，PACI）、后循環梗死型（posterior circulation infarct，PCI）和腔隙性梗死型，其中TACI和PACI定義為前循環梗死（anterior circulation infarct，ACI）。

1.2 納入、排除標準 納入標準：①臨床確診新發腦梗死[10]；②入院后OCSP分型為：TACI、PACI和PCI；③腦血管事件發生的時間距就診日期在14 d內；④發病前無明顯功能殘障[改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）≤2分]；⑤隨訪信息完全。排除標準：①無癥狀及體征的靜止性腦梗死、短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）、出血性卒中（包括腦出血及蛛網膜下腔出血）；②非腦血管病事件；③入院后OCSP分型為腔隙性梗死型；④發病至就診的時間超過14 d；⑤拒絕參與登記調查者。

1.3 數據收集 收集患者基線信息：年齡、性別，高血壓、糖尿病、高脂血癥、心房顫動/心房撲動、既往TIA或卒中史、吸煙飲酒史、卒中家族史；首次就診時美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分等；入院前及住院期間抗栓、降脂、抗凝、降壓、降糖等相關藥物治療信息。其中，高血壓、糖尿病、高脂血癥、心房顫動/心房撲動、既往TIA或卒中史、吸煙飲酒史、卒中家族史等采用CNSR中的定義[9]。

1.4 隨訪及預后評價 電話隨訪患者發病后3個月、6個月、1年的信息，包括卒中復發、全因死亡。以mRS評價轉歸，預后不良定義為mRS≥3分。卒中復發定義為卒中初始癥狀已經明顯或完全緩解的患者再次出現了新發的神經系統癥狀體征，包括缺血性卒中、腦出血或蛛網膜下腔出血的診斷與再入院。

1.5 統計方法 分類變量表述為百分率，連續變量符合正態分布則用表示，如不符合正態分布則用中位數（四分位數間距）表示。比較分類變量使用Pearson卡方。連續變量的兩組間比較使用t檢驗或Mann-Whitney U檢驗。將單因素分析中P＜0.1的變量作為校正因素納入多因素Logistic回歸分析。以后循環梗死組為對照，計算前循環梗死組各結局變量的優勢比（odds ratio，OR）及95%可信區間（confidence interval，CI）。以P＜0.05為差異有統計學意義。所有數據分析使用SAS 9.3軟件包。

2 結果

2.1 一般資料比較 共8099例患者納入本研究，患者平均年齡為（65.2±12.4）歲。其中ACI組6415例，PCI組1684例。相較于PCI組，ACI組患者年齡偏大、心房顫動發生率和入院時NIHSS評分更高；PCI組男性患者居多，合并高血壓和糖尿病的比例更高（均P＜0.001）。兩組患者在入院后抗血小板藥物、降脂藥物、抗凝藥物、降糖和降壓藥物的使用和平均住院日等方面無顯著差異（表1）。

2.2 多因素分析結果 多元回歸分析顯示，ACI組在出院時（OR0.534，95%CI0.396～0.718，P＜0.001）、3個月（OR0.592，95%CI0.472～0.744，P＜0.001）、6個月（OR0.636，95%CI0.516～0.785，P＜0.001）、1年（OR0.719，95%CI0.591～0.876，P=0.001）的死亡風險均低于PCI組。ACI組在出院時預后不良的風險高于PCI組（OR1.272，95%CI1.075～1.505，P=0.005），但兩組患者在出院后3個月、6個月、1年時的預后不良的風險無顯著差異。兩組患者在出院后3個月、6個月、1年的卒中復發風險無顯著差異（表2）。

表1 前、后循環梗死患者的一般資料比較

3 討論

本研究是一項大型的前瞻性、多中心的隊列研究，結果顯示前、后循環梗死的危險因素有所不同，ACI組發生心房顫動風險更高，而PCI以男性患者居多，發生高血壓、糖尿病的風險更高。針對急性腦梗死患者的1年期預后，與ACI相比，PCI患者在住院急性期和1年內恢復期的死亡率均相對偏高。ACI患者雖然在住院急性期的功能殘障較PCI組更為嚴重，但3個月至1年恢復期的功能殘障、卒中復發與PCI組無明顯差異。

PCI在全部腦梗死中所占比例，各研究報道結果不一致，有國外報道PCI占所有腦梗死的25%～40%[11-13]，國內小樣本研究報道為9.7%～23%。本研究顯示PCI占全部入組患者的20.79%，與國內研究結果一致，較國外同類研究稍低。這可能是由于國內的分型研究不是基于社區人群的調查，結果的代表性受到限制。

表2 前、后循環梗死患者預后的多因素分析

通過對比前、后循環梗死患者的人口學特點發現，ACI合并心房顫動的患者明顯多于PCI組，推斷心源性栓塞在ACI的發病機制中比例更高。PCI在男性中更為常見，合并高血壓、糖尿病的概率明顯高于ACI組，提示動脈粥樣硬化可能是PCI的主要原因。ACI患者入院時的神經功能缺損較PCI組更為嚴重，其可能的原因分析如下：首先，根據主動脈弓及分支大動脈解剖學的結構特點，心源性栓塞多發生于頸內動脈系統，其栓子多進入大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）；其次，ACI患者由于進入MCA的栓子多累及主干而導致梗死面積相對較大，而MCA皮層栓塞的患者可能僅表現為單純運動、感覺異常或構音障礙等癥狀，根據OCSP分型歸類為腔隙性腦梗死，從而未能錄入本研究。

本研究隨訪發現，ACI組患者1年內死亡率明顯低于PCI組，這與國內、外其他研究結果并不一致[14-15]。這可能與研究目標人群、入組標準不同等因素相關。目前關于前、后循環梗死的預后是否有差別尚無定論，需要大樣本量流行病學調查研究結果進一步證實。我們進一步探討了1年隨訪期內各時間段患者的不良預后。ACI和PCI兩組患者3個月時預后不良發生率均高于出院時，至6個月、1年期，該比例則呈下降趨勢，此結果提示患者在出院后3個月內存在神經功能缺損加重的過程，此后逐漸穩定并有所恢復。ACI組出院時預后不良風險高于PCI組，但其他時間點兩組未見顯著差異，其原因可能是由于前循環側支循環代償功能更有效，從而神經功能恢復更為明顯。該結論與急性卒中治療低分子肝素試驗（Trial of Org 10 172 In Acute Stroke Treatment，TOAST）研究[16]基本相同。此外，我們觀察了前、后循環梗死患者各階段卒中復發率情況，結果發現ACI、PCI兩組患者在3個月、6個月、12個月卒中復發率無明顯差異。

本研究尚有如下局限性。首先，本研究采用OCSP標準進行卒中臨床分型，雖然國內外研究證實OCSP分型準確且有效，但與神經影像學診斷相比，存在一定的誤差；其次，腦梗死患者預后與顱內側支循環狀態相關[17-18]，但本研究中并未探討這一因素，結果可能存在一定偏倚；再次，我們將全前循環和部分前循環梗死整合分析，而各亞組可能存在發病機制、危險因素的不同，從而影響預后。

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