經顱多普勒增強實驗結合經食管超聲鑒別肺動靜脈瘺與卵圓孔未閉所致隱源性卒中的研究

董培，潘華

按急性卒中治療低分子肝素試驗（Trial of Org 10 172 In Acute Stroke Treatment，TOAST）病因分型，隱源性卒中占缺血性卒中1/4。隨著檢查手段的不斷完善，發現從右向左分流通道（right-to-left shunt，RLS）穿過的栓子是隱源性卒中最常見的原因之一。其中，卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）是最常見的心內分流通道，與隱源性卒中的關系研究已經比較充分。肺動靜脈瘺（pulmonary arteriovenous fistula，PAVF）是主要的心外分流通道，由于發生率低，與隱源性卒中的研究較少，與PFO的對比研究更是鮮見。本文總結近年于本院確診的PAVF、PFO所致缺血性卒中患者各2例，分析比較兩者在臨床表現、影像學的異同。總結兩者在經顱多普勒增強實驗（contrast transcranial Doppler，cTCD）、經食管超聲（transesophageal echocardiography，TEE）檢查中有鑒別意義的特征性表現。

1 臨床資料及方法

1.1 臨床資料收集 收集4例隱源性卒中患者（PAVF組2例，PFO組2例）的臨床資料，行cTCD、TEE[包括彩色多普勒（color Doppler flow image，CDFI）與右心聲學造影]檢查。比較患者的臨床特點及cTCD、TEE檢查特點。

cTCD操作方法：準備2支10 ml注射器，一支混合鹽水（9 ml生理鹽水+1 ml空氣+少量靜脈血），另一支空管，經三通管連接，將2支注射器來回推注10次，經右側肘正中靜脈彈丸式注射，采用DWL經顱多普勒儀2 MHz探頭監測雙側大腦中動脈。按文獻要求[1]，需完成2次檢查，第一次于平靜呼吸狀態下推注，第二次于推注后5 s行VM并持續10 s，2次檢查間隔10 min。觀察內容包括大腦中動脈內栓子出現時間（潛伏期）、數量、持續時間及與VM關系。依據栓子數量分級：0；1～10個栓子；＞10個但無雨簾狀；雨簾狀（雨簾狀指栓子數量多，以至于不能分辨單個栓子）[1]。有效VM判定方法：超聲檢查中顯示大腦中動脈血流速度減慢，之后反應性充血，血流速度增快。

1.2 統計學方法 本文對數據采用描述性方法。

2 結果

2.1 病例特點

2.1.1 肺動靜脈瘺組病例特點

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病例1：女性，26歲，主因“突發右側肢體無力伴言語不能2個月”于2015年8月入院。現病史：入院前2個月與家人爭吵后出現右側肢體無力，伴言語不能，但能理解他人講話，口角向左歪斜，雙眼視物模糊，于臥床休息30 min后出現意識喪失，無肢體抽搐，無二便失禁。4 h后癥狀緩解。當地醫院行頭磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）提示左側大腦中動脈供血區大面積新發梗死灶。既往活動后氣促史8年，頭痛史6年（表1）。查體：血壓102/81 mmHg，輕度構音障礙，右側面部針刺覺減退，右側肢體針刺覺及音叉振動覺減退。一般內科檢查及余神經系統檢查未見異常。肺數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）示右肺中葉動靜脈瘺，頭MRI示左側顳頂葉梗死灶（圖1，表2），余常規輔助檢查未見異常（表1）。

病例2：女性，44歲，主因“發作性右側肢體無力伴言語不清18 d”于2015年2月入院。現病史：入院前18 d晨起后突發右側肢體無力，繼而出現言語不清、吐字費力，但能理解他人講話，伴右側肢體麻木感。數小時后癥狀完全緩解。發病4 d后當地頭MRI提示左側基底節區新發梗死灶。既往活動后氣促史10余年，幼年鼻出血，診斷為干燥性鼻炎，已愈（表1）。查體：血壓126/80 mmHg，一般內科檢查及神經系統檢查未見異常。肺DSA示右肺中葉及左肺舌葉動靜脈瘺。頭MRI示左側底節區、放射冠梗死灶（圖2，表2）。動態心動圖示偶發房性期前收縮，陣發ST-T改變。胸部X線示兩肺紋理稍重，右肺尖硬結節灶可能。

表1 4例患者既往史、個人史、家族史、常規輔助檢查陽性結果

圖1 肺動靜脈瘺組例1頭MRI

圖2 肺動靜脈瘺組例2頭MRI

圖3 卵圓孔未閉組例1頭CT

圖4 卵圓孔未閉組例2頭MRI

2.1.2 卵圓孔未閉組病例特點

病例1：女性，49歲，主因“頭暈伴右側肢體麻木無力5 d”于2015年10月15日入院。入院前5 d無明顯誘因突發眩暈伴右側肢體麻木無力，伴口角向左歪斜、聲音嘶啞。既往宮內節育器置入史（表1）。查體：血壓145/88 mmHg，構音障礙，水平眼震，示齒時口角左偏，右側肢體肌力5-級，右側手足針刺覺、音叉振動覺減退。一般內科檢查及余神經系統檢查未見異常。頭MRI示右側延髓梗死（圖3，表2）。

病例2：男性，25歲，主因“右側肢體無力、言語不能34 h”于2013年9月10日入院。入院前34 h前睡醒翻身時發現右側肢體無力、言語不能，但能理解他人講話，測血壓140/80 mmHg，28 h前肢體無力較前減輕，1 d前肢體無力、言語不能完全恢復。吸煙、飲酒史10年（表1）。查體：血壓140/80 mmHg，一般內科檢查及神經系統檢查未見異常。頭MRI示左側基底節亞急性梗死灶（圖4，表2）。

表2 4例患者梗死灶分布特點

2.2 cTCD及TEE檢查結果 PAVF組cTCD結果顯示，平靜呼吸時即見雨簾樣栓子信號，VM后栓子數量變化不明顯，VM作用消失后仍見大量栓子信號（圖5，圖6）；TEECDFI未見異常，右心聲學造影VM后5個心動周期左房內肺靜脈開口處見大量微泡。PFO組cTCD結果顯示，例1平靜呼吸時可見4個栓子，VM后雨簾樣栓子信號，VM作用消失后第40個心動周期2個栓子信號（圖7）。例2平靜呼吸時無栓子信號，VM后可見雨簾樣栓子信號，VM作用消失后無栓子信號（圖8）。TEECDFI示原發隔繼發隔間裂隙，右心聲學造影VM后2～3個心動周期卵圓孔附近的左心房內見數個微氣泡（表3，表4）。

3 討論

PAVF系因胚胎發育異常導致肺動靜脈或體循環動脈與肺靜脈直接相通[2]，形成持續性右向左分流。卵圓孔胎兒期存在，如大于3歲卵圓孔仍不閉合稱為PFO。正常情況下即使存在PFO，由于左心房壓力高于右心房，也不會出現右向左分流，僅于右心房壓力增高時（如等容收縮期、心室舒張早期、VM、咳嗽、用力排便等）出現暫時性心房水平右向左分流，當合并肺動脈高壓時才出現持續性分流。PAVF和PFO多數無臨床癥狀。部分PAVF因分流量增加可于成人期出現低氧表現，如活動后氣促、發紺、紅細胞增多癥、杵狀指（趾），查體肺部聽診區雜音，但多不明顯，本研究2例PAVF患者追問病史時方述活動后氣促，缺乏其他低氧體征。例2動脈血氣分析提示缺氧對該病有診斷意義，動脈血氣分析異常可能是PAVF唯一臨床表現。

缺血性卒中是PAVF、PFO最常見的并發癥[3-4]。既往文獻與本研究發現相類似，二者多青年發病，多無腦血管病危險因素，缺乏顱內、外大動脈粥樣硬化性病變證據，考慮主要發病機制是反常性栓塞[4]。主要的栓子來源是：①雙下肢、盆腔等周圍靜脈系統血栓形成。②原位血栓形成。本研究中患者行雙下肢靜脈超聲檢查，未發現血栓。考慮原因可能為檢查時間落后于癥狀出現時間及檢查手段不完備。提示隱源性卒中患者應盡早完善心臟及周圍靜脈系統超聲檢查提高血栓檢出率。③靜脈血栓不穩定，易分解。PAVF、PFO梗死灶分布亦符合栓塞特點[5]，如皮層/流域性梗死、雙側大腦半球均累及、累及后循環。

圖5 肺動靜脈瘺組例1 cTCD結果

圖6 肺動靜脈瘺組例2 cTCD結果

圖7 卵圓孔未閉組例1 cTCD結果

心肺結構性檢查是PAVF和PFO確診的方法。肺血管造影是PAVF診斷的金標準，但DSA是一種有創檢查，且并發癥風險較高，胸部CT無創但存在漏診可能。TEE是PFO診斷的金標準，CDFI可清晰顯示裂隙寬度，及左向右分流束，有助于二者鑒別，主要鑒別點在于：①心臟結構異常：PAVF患者CDFI顯示卵圓孔閉合完整；②延遲顯影：PFO患者微泡多于VM后3個心動周期以內出現于左心房，雖可延長至5個心動周期出現，而PAVF多于VM后5個心動周期之后出現。但需要注意的是，當卵圓孔裂隙較小或出現再開放情況時，CDFI可能漏診而與PAVF混淆。該檢查部分有創性，患者不易配合完成VM，有可能出現假陰性結果，且有并發癥風險[6]。

圖8 卵圓孔未閉組例2cTCD結果

表3 4例患者cTCD栓子信號特點

表4 4例患者TEE結果

cTCD目前已廣泛用于右向左分流的篩查[7]，是一種無創性檢查，患者易于配合，而且可以實時動態觀察進入顱內動脈栓子情況。比較兩組患者cTCD結果，發現二者不同點在于：①平靜呼吸時是否出現大量栓子：由于PAVF為持續性右向左分流，平靜呼吸時即可見大量栓子信號，而PFO未合并肺動脈高壓時平靜呼吸無栓子信號，或于等容收縮期、心室舒張早期見少量栓子，如本研究PFO組例1。提示平靜呼吸發現大量栓子信號即存在持續性分流，如無肺動脈高壓應考慮存在PAVF；②栓子與VM的關系：PFO栓子出現的時間及數量變化與VM密切相關，與VM后短時間內即探及栓子信號，VM作用消失后栓子消失。而PAVF不受VM影響。可見有效充分的VM是cTCD鑒別PFO與PAVF的另一要點。操作時可囑患者迅速深吸氣閉聲門并捏住鼻子以增加右房左房壓力梯度[8]，并實時觀察到大腦中動脈血流速度的動態變化，以判定VM有效性。本研究PFO組例1于第40個心動周期（VM作用消失后）有2個栓子信號，推測可能合并遠端小的肺動靜脈瘺。與TEE結果比較發現，PFO組TEE僅見數個微泡，而cTCD觀察到更多的栓子信號，提示cTCD較TEE敏感性更高。

本研究結果提示在PFO與PAVF的鑒別診斷中，cTCD敏感性高，可操作性強，與TEE相結合兼顧敏感性與特異性，有助于二者鑒別。另外與以往文獻類似，本研究發現PFO、PAVF所致梗死前后循環均累及，提示以后研究cTCD監測動脈應納入大腦后動脈、基底動脈等后循環動脈以提高檢出率。

1 Jauss M，Zanette E.Detection of right-to-Left shunt with ultrasound contrast agent and transcranial Doppler sonography[J].Cerebravasc Dis，2000，10：490-496.

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6 Serena J，Segura T，Petrez-Ayuso MJ，et al.The need to quantify right-to-left shunt in acute ischemic stroke.A case control study[J].Stroke，1998，29：1322-1328.

7 D'Andrea A，Conte M，Cavallaro M，et al.Transcranial Doppler ultrasonography：From methodology to major clinical applications[J].World J Cardiol，2016，8：383-400.

8 Wei D，Ju Y.Importance of an adequately performed Valsalva maneuver for detecting a right-to-left shunt indicating foramen ovale reopening[J].J Ultrasound Med，2015，34:879-883.