多學(xué)科病例討論教學(xué)法在頭暈眩暈疾病診療中的應(yīng)用

李娜，鞠奕，趙性泉

頭暈和眩暈類疾病是臨床常見疾病，包含多種癥狀，是涉及神經(jīng)科、耳鼻喉科、頭頸外科、神經(jīng)精神科、眼科、內(nèi)科等多個(gè)學(xué)科的一組綜合征。患者急性發(fā)作期的嚴(yán)重癥狀，慢性遷延不愈期的交叉主訴，復(fù)雜的多學(xué)科病因可能，臨床表現(xiàn)的復(fù)雜多樣性，都為臨床學(xué)生的學(xué)習(xí)帶來挑戰(zhàn)。本研究將多學(xué)科病例討論式教學(xué)法（interdisciplinary case discussion teaching，ICDT）引入頭暈眩暈的臨床教學(xué)，探討其教學(xué)價(jià)值。

1 材料與方法

研究時(shí)間為2015年5月1日-2016年11月30日。參與者為首都醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)病學(xué)碩士研究生及7年制醫(yī)學(xué)生。研究病例為首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院特需門診眩暈多學(xué)科會(huì)診的頭暈眩暈病例，參與會(huì)診的科室包括神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科及骨科。

將參與者隨機(jī)分為ICDT組和傳統(tǒng)教學(xué)組。學(xué)習(xí)內(nèi)容包括指定教科書，頭暈眩暈近5年相關(guān)文獻(xiàn)，閱讀內(nèi)容由頭暈眩暈多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診的專家協(xié)商擬定。3個(gè)月的分組學(xué)習(xí)之后，所有學(xué)生接受測(cè)試評(píng)價(jià)知識(shí)掌握程度，同時(shí)填寫滿意度調(diào)查。考題由臨床帶教老師擬定，考題涵蓋內(nèi)容：①頭暈眩暈疾病所涉及的神經(jīng)科、內(nèi)科、耳鼻喉科、骨科相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)；②頭暈眩暈問診技巧及規(guī)范化查體相關(guān)知識(shí)；③頭暈眩暈典型及復(fù)雜病例的臨床診療；④頭暈眩暈的研究新進(jìn)展。兩組學(xué)生的考試和滿意度調(diào)查同時(shí)間同地點(diǎn)進(jìn)行。

1.1 學(xué)習(xí)方式 ICDT教學(xué)模式組共分為3個(gè)學(xué)習(xí)階段，每個(gè)階段時(shí)間為1個(gè)月。第一階段：學(xué)生閱讀資料，閱讀資料與傳統(tǒng)學(xué)習(xí)組相同；第二階段：學(xué)生被分為兩個(gè)小組，小組成員共同學(xué)習(xí)，由授課教師提供頭暈眩暈典型或復(fù)雜病例，小組成員之間相互探討，對(duì)病例提出診療計(jì)劃意見，并進(jìn)行延伸閱讀和討論；第三階段：授課老師給予疾病權(quán)威診斷解讀，對(duì)第二階段學(xué)生的診療計(jì)劃及討論結(jié)果進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并從典型病例發(fā)散到疾病的診療思路、指南、研究進(jìn)展等進(jìn)行針對(duì)性教學(xué)。

傳統(tǒng)教學(xué)組的學(xué)生由2名帶教老師帶領(lǐng)。在實(shí)習(xí)期間任何時(shí)間可就任何學(xué)習(xí)問題向帶教老師咨詢。按學(xué)校實(shí)習(xí)大綱要求參與臨床實(shí)踐。

1.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 主要評(píng)價(jià)指標(biāo)是眩暈頭暈診斷正確率及知識(shí)掌握度，評(píng)估方式是學(xué)習(xí)前后測(cè)試成績(jī)，內(nèi)容包括10道病例分析題。次要評(píng)價(jià)指標(biāo)是學(xué)生滿意度調(diào)查，每個(gè)學(xué)生在學(xué)習(xí)研究后進(jìn)行問卷調(diào)查，共3個(gè)問題，每個(gè)問題采用10分制評(píng)價(jià)。調(diào)查內(nèi)容包括：①你認(rèn)為你所接受的學(xué)習(xí)方式是否有價(jià)值；②你認(rèn)為你所接受的學(xué)習(xí)方式是否有助于你的學(xué)習(xí)；③你認(rèn)為你所接受的學(xué)習(xí)方式是否能夠幫助你解決復(fù)雜的臨床問題。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布，用表示，組間比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

共有16例學(xué)生參與研究。ICDT組8例，男性3例（37.5%），年齡平均（23.2±1.26）歲；傳統(tǒng)教學(xué)組8例，男性3例（37.5%），年齡平均（23.1±1.15）歲，兩組之間無顯著差異。

ICDT組與傳統(tǒng)教學(xué)組學(xué)習(xí)前測(cè)試成績(jī)無顯著差異[（3.7±1.4）vs（3.5±1.1）]，學(xué)習(xí)后成績(jī)均較本組學(xué)習(xí)前顯著提高（P＜0.001，P＜0.001），ICDT教學(xué)模式組研究后測(cè)試成績(jī)顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)組[（8.3±0.6）vs（7.1±1.2），P＜0.001]。

與傳統(tǒng)學(xué)習(xí)組相比，ICDT組中學(xué)生的滿意度顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)組。ICDT組各項(xiàng)評(píng)分顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)組（表1）。

表1 ICDT組和傳統(tǒng)教學(xué)組滿意度評(píng)分對(duì)比

3 討論

頭暈和眩暈類疾病是涉及多學(xué)科的復(fù)雜綜合征，傳統(tǒng)教學(xué)模式往往僅局限于所在學(xué)科的單一疾病，雖然老師在講授疾病過程中會(huì)涉及頭暈眩暈癥狀，但對(duì)綜合的跨學(xué)科疾病癥候群很少涉及。頭暈眩暈病因多樣，不僅涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患，還涉及多學(xué)科的醫(yī)學(xué)分支，包括耳鼻喉科相關(guān)的前庭外周性疾病、內(nèi)科疾患相關(guān)的全身性疾病、心理情緒相關(guān)的持續(xù)性姿勢(shì)-知覺性頭暈、頸椎疾病相關(guān)頭暈等。另外，復(fù)雜性頭暈眩暈患者往往病史遷延多年、反復(fù)發(fā)作、持續(xù)不愈，多種病因摻雜其中，因此診療更加復(fù)雜。以上因素造成在傳統(tǒng)教學(xué)模式授課過程中，學(xué)生對(duì)于頭暈眩暈這類交叉學(xué)科性疾病的認(rèn)識(shí)割裂且不夠全面，更無法做到融會(huì)貫通，臨床思路受到很大的限制。

病例討論是提高解決臨床實(shí)際問題能力的教學(xué)法，其學(xué)習(xí)形式靈活，可調(diào)動(dòng)住院醫(yī)師學(xué)習(xí)的興趣和主動(dòng)性，從而有利于提高教學(xué)的效率[1-2]。ICDT是以涉及多學(xué)科交叉的典型或復(fù)雜病例為學(xué)習(xí)目標(biāo)，在交叉學(xué)科授課老師指導(dǎo)下，融入團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)法，以小組形式進(jìn)行討論，對(duì)疾病進(jìn)行多維度分析，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)積極能動(dòng)性，并全面提高學(xué)生知識(shí)掌握程度及獨(dú)立疾病診斷能力[3-4]。ICDT教學(xué)模式改變了過去按照疾病系統(tǒng)教學(xué)的傳統(tǒng)方法，根據(jù)頭暈眩暈患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行多角度分析，把患者癥狀作為中心點(diǎn)展開討論，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生從點(diǎn)到面再到點(diǎn)的發(fā)散及匯聚性思維模式，使得學(xué)生從書本上獲得的模糊、分散的多學(xué)科知識(shí)變得清晰、深入、完整。ICDT教學(xué)法以學(xué)習(xí)小組為基礎(chǔ)，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極能動(dòng)性，并能激發(fā)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作精神。這種教學(xué)方式有助于醫(yī)學(xué)生對(duì)頭暈眩暈疾病的認(rèn)識(shí)從片面擴(kuò)展到全面，從混亂變得清晰，可有效提高醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)和診療水平，是值得推廣應(yīng)用的一種教學(xué)方法。

1 何杰，夏風(fēng)國(guó).淺談病例討論課在普通外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16：162-163.

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3 羅芳，申穎，孟嵐，等.卒中后疼痛多學(xué)科病例討論教學(xué)法在住院醫(yī)師培養(yǎng)中的應(yīng)用[J].中國(guó)卒中雜志，2013，8：686-687.

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