應用連續血液凈化搶救糖尿病乳酸酸中毒25例體會

應用連續血液凈化搶救糖尿病乳酸酸中毒25例體會

袁爍

【摘要】目的 探討應用連續血液凈化對糖尿病乳酸酸中毒患者進行搶救治療的療效。方法 回顧性分析2007年1月～2011年12月共25例糖尿病乳酸酸中毒病例的臨床資料。25例分為常規組10例和血液濾過組15例，監測兩組患者治療前后血乳酸、動脈血氣，比較兩組患者乳酸清除的效果及死亡率。結果 兩組患者血pH值上升水平、血乳酸下降水平間存在顯著性差異（P < 0.05），血液濾過組優于常規組；兩組病死率之間存在顯著性差異（P < 0.05）。結論 連續血液凈化對于糖尿病乳酸性酸中毒患者是很好的治療手段。

【關鍵詞】乳酸酸中毒；糖尿病；連續血液凈化

作者單位：101300北京市順義區醫院重癥醫學科

糖尿病乳酸性酸中毒是一種緊急的代謝事件，因其發病率較低，癥狀及體征隱匿，容易被漏診，易發展為休克及多器官功能障礙綜合征，故糖尿病乳酸性酸中毒病死率超過1/2［1］。血液凈化（Continuous Blood Purification，CBP）技術目前被臨床上用于治療乳酸酸中毒，療效顯著［2］。本研究對我科收治的25例糖尿病乳酸酸中毒患者采用持續血液凈化治療，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2007年1月～2011年12月于我科治療的糖尿病乳酸酸中毒患者25例，均符合2型糖尿病診斷標準。其中男14例，女11例；年齡53～70歲，平均（60.5±9.2）歲；苯乙雙胍服用者13例，二甲雙胍服用者10例，藥物來源不正規、成分不詳的服用者2例。按照是否進行血濾分為常規組10例，血濾組15例。

1.2治療方法

常規組治療：包括停用雙胍類降糖藥物，臥床，抗休克治療，碳酸氫鈉糾酸治療，胰島素控制血糖，維持水電解質平衡。血液濾過組：常規治療的同時給予CBP，采用CVVH模式，給予100%前稀釋，80～120 ml/分鐘的血流量，2 000 ml/小時的置換液流量。采用普通肝素予以抗凝。患者的血管通路為股靜脈置管，導管為ARROW雙腔中心靜脈導管。

1.3監測指標

治療前及治療后于4 h、12 h、24 h、48 h監測血乳酸、動脈血氣分析變化，入院24 h內做急性生理和慢性健康評分（APACHE II）。

1.4統計學處理

采用SPSS 17.0統計軟件，計量資料用(均數±標準差)表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者一般指標比較

入院時兩組患者年齡、血乳酸、血pH值、血糖及APACHE II評分相近，無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2血乳酸和pH值變化

血液濾過組的血乳酸水平，治療前為（16.9±4.2）mmol/L，血濾12小時后下降至（4.2±2.5）mmol/L，治療48 h后降至（1.1±1.0）mmol/L，而常規組在治療48 h后從（17.4±3.7）mmol/L僅下降至（9.9±1.7） mmol/L，可見血液濾過組的血乳酸水平在治療后12 h、24 h及48 h均低于常規組（P＜0.05）。血液濾過組的血pH值由治療前的（6.8±0.2），治療24 h后升至（7.3±0.2），治療48 h后升至（7.4±0.1），而常規組在治療48 h后從（6.9±0.1）僅升至（7.2±0.2），可見血液濾過組的血pH值在治療后12 h、24 h及48 h均高于常規組（P＜0.05）。見表2。

2.3預后

常規組患者死亡3例，均因多臟衰死亡，死亡率是30.0%，血液濾過組患者死亡1例，高齡肺部感染多臟衰死亡，死亡率是6.67%，兩組比較，差異有統計學意義（χ2＝22.889，P＜0.05）。

3　討論

乳酸性酸中毒是一種嚴重的酸堿平衡紊亂，除休克組織低灌注所致外，糖尿病乳酸性酸中毒在臨床上也較為常見［3］。糖尿病乳酸性酸中毒是由糖尿病導致的一種急性并發癥，其病情嚴重，治療困難［4-9］。

表1　兩組患者一般指標比較

表2　兩組治療前及治療后4 h、12 h、24 h、48 h的血乳酸和pH值情況

高齡、合并其他內臟器官等基礎疾病，且有長期大劑量雙胍類藥物服用史的糖尿病患者容易患糖尿病乳酸性酸中毒。本組25例患者中23例有明確的長期雙胍類藥物服用史。但是Salpeter等［10］薈萃分析了36 893例服用二甲雙胍的患者，證實相較于其它降血糖治療方案，二甲雙胍并不會使糖尿病患者更易發生乳酸性酸中毒。所以對一些診斷不清的服用二甲雙胍出現乳酸酸中毒的糖尿病患者，需要積極尋找原發病，如感染等。

糖尿病乳酸酸中毒多采用綜合支持治療，最根本的治療是病因治療，如糾正休克，改善血液循環，控制血糖及感染。其次是要盡快糾正酸中毒，糾正內環境紊亂。血液凈化便成為糾正酸中毒的最佳選擇［11-14］。乳酸是小分子物質，分子量＜90，理論上可以被HD清除，研究發現［15］CVVH的效果較HD和HDF更佳，其可用于血壓未正常但相對穩定的患者，因其對血流動力學、血氧分壓的影響較小，并且CVVH的持續脫水可有效治療水、鈉潴留和高碳酸血癥。故我們選用CVVH進行治療。本研究結果顯示，兩組患者血pH值上升水平、血乳酸下降水平間存在顯著性差異 （P ＜0.05），血液濾過組優于常規組；兩組病死率之間存在顯著性差異（P＜0.05）。表明應用CVVH治療糖尿病乳酸性酸中毒的療效較常規治療方法要好。因此，連續血液凈化對于糖尿病乳酸性酸中毒患者是很好的治療手段，可較快及平穩地降低患者的血乳酸水平，增加血pH值，維持水、電解質及酸堿平衡，有效改善預后。

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Application Experience of Continuous Blood Purification in the Treatment of 25 Diabetic Patients With Lactic Acidosis

YUAN ShuoICU，Shunyi District Hospital，Beijing 101300，China

【Abstract】

Objective To investigate the therapeutic effect of continuous blood purification in the treatment of diabetic patients with lactic acidosis. Methods The clinical data of 25 diabetic patients with lactic acidosis from January 2007 to December 2011 were retrospectively analyzed.25 patients were divided into 10 patients in the conventional group and 15 patients in the blood filtration group. Blood lactate and arterial blood gas in the two groups were monitored before and after treatment，and the effect of lactate clearance and mortality in the two groups were compared. Results There were significant differences in the blood pH value increased level and the blood lactate decreased level between the patients of two groups（P < 0.05）， and the blood filtration group was better than that in the conventional group;the difference was significant in mortality between the two groups（P < 0.05）. Conclusion Continuous blood purification is a good method for the treatment of diabetic patients with lactic acidosis.

【Key words】Lactic acidosis，Diabetes，Continuous blood purification

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2015.23.137

【中圖分類號】R587.1

【文獻標識碼】B

【文章編號】1674-9316（2015）23-0186-02