反復胚胎種植失敗婦女的臨床特點分析

反復胚胎種植失敗婦女的臨床特點分析

夏婷婷李潔

【摘要】目的探討反復胚胎種植失敗(RIF)婦女的臨床特點。方法收集體外受精-胚胎移植(IVF-ET)治療的774例不孕婦女，其中RIF婦女109例(RIF組)，首次行新鮮胚胎移植妊娠婦女665例(對照組)。比較2組婦女的年齡、不孕年限、BMI、不孕類型、不孕原因、基礎激素、受精方式和促排卵方案等。結果與對照組相比，RIF組婦女的年齡較高，不孕年限較長，雙方因素、子宮內膜異位癥(EMS)引起的不孕者比例以及使用促性腺激素釋放激素(GnRH)激動劑短方案、GnRH拮抗劑方案、單純氯米芬/促性腺激素促排卵方案者比例較高(P均<0.05)；2組間不孕類型、BMI、血清基礎卵泡刺激素、黃體生成素、雌激素水平及受精方式比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。RIF婦女中，染色體檢查結果異常者占7.8%，宮腔鏡檢查結果異常者占54.8%。結論部分RIF婦女存在染色體G帶和宮腔異常，高齡和EMS患者易發生RIF。

【關鍵詞】反復胚胎種植失敗；子宮內膜異位癥；背景資料

收稿日期：(2015-04-30)

DOI：10.3969/g.issn.0253-9802.2015.10.013

通訊作者，歐陽穎，E-mail：oyying8888@sina.com

Analysis of clinical characteristics of women with repeated implantation failureXiaTingting，LiJie.DepartmentofInfertility&SexualMedicine,theThirdAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity,Guangzhou510630,China

Correspondingauthor,LiJie

Abstract【】ObjectiveTo analyze the clinical characteritics of women with repeated implantation failure (RIF). MethodsA total of 774 women undergoing in vitro fertilization and embryo transfer (IVF-ET) were recruited in this study. Among them, 109 women had a history of RIF (RIF group) and 665 were pregnant individuals receiving fresh embryo transfer for the first time (control group). Age, duration of infertility, body mass index (BMI), type of infertility, cause of infertility, basic hormone, insemination method and ovulation induction protocol were statistically compared between two groups. ResultsCompared with the control group, patients in the RIF group were older, had a longer history of infertility, higher proportion of infertility caused by both male and femal factors and endometriosis (EMS), and higher percentage of use of gonadotropin-releasing hormone-a (GnRH-a) short protocol, GnRH antagonist protocol and clomiphene/ ovulation induction (all P<0.05). Type of infertility, BMI, levels of serum basal follicle-stimulating hormone, luteinizing hormone and estrogen, and insemination method did not significantly differ between two groups (all P>0.05). In the RIF group, 7.8% of patients had chromesome abnormality and 54.8% presented with abnormal outcomes detected by hysteroscopy. ConclusionsPartial RIF women were found to have abnormal G-banding karyotype and uterine cavity abnormality. Women with EMS andolder age are prone to developing RIF.

【Key words】Repeated implantation failure;Endometriosis; Background data

近年來，盡管體外受精和胚胎培養技術的發展使得臨床上能夠選擇多個具有發育潛能的胚胎移植，但仍然存在部分婦女反復胚胎種植失敗(RIF)，胚胎種植率始終處于較低水平。RIF的定義尚未明確，Margalioth等(2006年)將移植優質胚胎至少3個周期未能成功種植定義為RIF，其發生率約為19%。也有報道認為，由于每個中心的患者年齡段及采用的治療方案不同，比如采用自然周期的周期妊娠率低于促排卵周期，因此每個中心可以根據本中心的妊娠狀況制定RIF標準[1]。RIF發生的原因包括子宮內膜、胚胎及兩者相互作用3個方面，但還有很多未知的原因。RIF婦女在體外受精-胚胎移植(IVF-ET)周期的臨床特征如病因、基礎性激素水平等尚無報道。本研究在筆者前期研究的基礎上分析IVF-ET周期中RIF婦女的背景資料，旨在為臨床尋找提高胚胎種植率和妊娠率的方法提供科學依據，現報告如下。

對象與方法

一、研究對象

2009年8月～2010年8月在中山大學附屬第一醫院生殖醫學中心進行IVF-ET治療的不孕婦女774例，其中RIF婦女109例109個周期(RIF組)；對照組第一次新鮮胚胎移植妊娠婦女665例665個周期。不孕原因包括雙側輸卵管阻塞、子宮內膜異位癥(EMS)、原因不明不孕或男方少、弱精癥等。入組標準：RIF婦女(≥3次胚胎移植失敗史)；排除標準包括單側卵巢、基礎卵泡刺激素(FSH)≥ 10 U/L。

二、研究方法

收集2組不孕婦女背景資料如年齡、不孕年限、不孕類型、不孕原因、BMI、基礎激素、染色體G帶檢查、宮腔鏡檢查結果和受精方式。其中血清FSH、黃體生成素(LH)、雌二醇采用美國雅培公司Architect System i2000全自動發光分析儀及配套試劑行化學發光法(CMIA)檢測。

三、統計學處理

結果

一、RIF組與對照組婦女的基礎參數比較

與對照組相比，RIF組婦女年齡較高、不孕年限較長、雙方因素引起的不孕者比例高(P均<0.05)，男方因素引起的不孕者比例較低(P<0.05)；2組間不孕類型、女方因素引起的不孕者比例、BMI、FSH、LH、雌二醇水平比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表1。女方因素中，RIF組盆腔及輸卵管因素占85.1%(57/67)，EMS占10.5%(7/67)，無排卵障礙者，多重因素引起的不孕占4.5%(3/67)；對照組則相應為92%(334/362)、1.7%(6/362)、2.5%(9/362)、3.6%(13/362)。RIF組女方因素中EMS比例高于對照組(χ2=14.87，P<0.001)，2組其他女方不育因素比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。男方因素中，RIF組少弱精占71.4%(10/14)，弱畸精占7.1%(1/14)，無精癥占21.4%(3/14)，無頂體反應異常者；對照組則相應為55.1%(103/187)、7.5%(14/187)、36.4%(69/187)、0.5%(1/187)。2組男方各不孕因素比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。

表1　RIF組與對照組婦女的年齡、不孕年限、不孕類型、不孕原因、BMI和基礎激素水平比較

二、RIF組婦女的染色體檢查結果

RIF組51對夫婦進行了染色體G帶檢查，異常4例(7.8%)，其中女方染色體異常和男方染色體異常各2例，各占3.9%。

三、RIF組婦女的宮腔鏡檢查結果

RIF組中， 31例婦女進行了宮腔鏡檢查，異常17例(54.8%)。其中子宮內膜息肉5例、宮頸口息肉3例、內膜息肉并內膜炎或輸卵管炎3例、宮腔形態異常3例、內膜薄或增生或肥厚2例、宮腔粘連1例。

四、RIF組與對照組婦女的受精方式比較

RIF組中，采用IVF 62例(56.9%)、卵胞漿內單精子顯微注射(ICSI)45例(41.3%)、部分卵子卵胞漿內單精子注射(Half ICSI)2例(1.8%)；對照組相應為411例(61.8%)、227例(34.1%)、27(4.1%)。2組婦女受精方式比較差異無統計學意義(χ2=2.971，P=0.226)。

五、RIF組與對照組婦女的促排卵方案比較

RIF組使用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)短方案、促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRH-A)方案、單純促性腺激素(Gn)/氯米芬方案者比例明顯高于對照組，使用長效GnRH-a長方案者比例明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2　RIF組與對照組的促排卵方案比較　例(%)

討論

RIF發生的原因包括子宮內膜，胚胎及兩者相互作用三方面。目前，國內外有很多針對RIF發生的機制及治療方法的報道，主要治療方法有宮腔鏡檢查、子宮肌瘤切除術、刺激子宮內膜、免疫治療、植入前遺傳學篩查、輔助孵化、合子輸卵管內移植、共培養及EMS的治療和處理輸卵管積水的輸卵管切除術等，但仍無針對具體個案發生RIF后進行診斷的有效工具，也沒有相應有效的治療手段。因此，盡可能了解RIF的發生原因和臨床特征，尋找針對個案的治療手段有重要的意義。

眾所周知，年齡是影響IVF治療成功的重要因素，隨著年齡的增長，患者IVF-ET周期的妊娠率降低。最新的研究也顯示年齡≥38歲時，由于移植胚胎數的減少，尤其是受到增齡對卵母細胞數量和質量的負面影響，胚胎種植率和臨床妊娠率明顯較年輕婦女低[2]。本研究顯示，年齡對種植率和妊娠率有負面影響。RIF婦女隨著進行治療次數增多，年齡增加，不孕年限也增加，種植成功率明顯受到影響。由此建議，有過3次胚胎種植失敗史的不孕婦女應盡早治療。

Elizur 等(2002年)對5 310個周期進行分析，發現由于男方因素行助孕治療的妊娠率最高。本研究顯示，男方因素引起的不孕者比例在RIF組明顯低于對照組。本研究還顯示，雙方因素引起的不孕者比例在RIF組明顯高于對照組(P<0.05)，提示臨床醫師應關注雙方因素引起的不孕，避免發展為RIF。

昊重聰等(2008年)對不孕因素中不同女方因素進行分析，發現EMS引起的不孕者其臨床妊娠率最低，因而認為在IVF治療前應對女方病因行預防性治療以改善IVF-ET治療效果。但最近一項大型回顧性研究發現EMS因素與輸卵管因素不孕患者的IVF結局相似，該研究認為IVF可作為EMS患者的一種治療方式[3]。本研究顯示，在IVF治療過程中，EMS引起的不孕發生率在RIF組明顯高于對照組，由此認為EMS患者易發展為RIF人群，可考慮在IVF治療前對病因進行治療。當然，此結論尚需要更多的大型研究進一步探討證實。

侯曉妮[4]報道，1 218例不孕不育患者共檢出異常核型64例, 總檢出率5.25%，認為染色體異常是導致不孕不育的重要原因之一。染色體核型異常的情況不可忽視，對不孕不育患者進行染色體檢查可為臨床診斷和優生優育提供依據。Raziel等(2002年)以65例重度RIF患者(≥6次IVF周期或≥15個移植胚胎數)外周血為材料進行核型分析，結果顯示染色體結構異常如異位、倒位、微缺失等的比例明顯增高，認為盡管染色體結構異常通常導致流產，但也能導致種植失敗，因此RIF夫婦應進行染色體核型檢查以發現染色體結構異常。Stern等(1999年)發現IVF-ET失敗患者的染色體平衡易位發生率高于對照人群。本研究中，RIF夫婦染色體異常率為7.8%，其中男、女方染色體異常率各為3.9%，高于一般不孕不育患者，因此應對RIF夫婦行染色體G帶檢查，了解染色體異常與RIF間的關系并盡可能給予干預治療。

Schiano (1999年)對73例有良好胚胎但2次以上IVF-ET失敗的患者進行宮腔鏡檢查，發現半數存在異常，其中宮頸異常(粘連、息肉、假性通道)和激素依賴性的異常(息肉，增生，黏膜下肌瘤)是最常見的發現。Demirol等(2004年)對421例子宮輸卵管造影顯示宮腔正常的RIF婦女進行了一項前瞻性的隨機研究，其中210例進行宮腔鏡檢查，結果顯示有56例在宮腔鏡檢查過程中進行了手術，治療組臨床妊娠率(宮腔檢查正常是30.4%，進行了宮腔鏡手術的是32.5%)明顯高于對照組(21.6%)。部分子宮畸形可影響妊娠率，系統性回顧研究認為弓形子宮和雙子宮可能與不孕關系不大，而雙角子宮、單角子宮以及縱隔退化缺陷可能影響妊娠，宮腔鏡檢查可發現大部分子宮畸形[5]。一項薈萃分析也提示對于不明原因的RIF患者在促排卵前一周期進行子宮內膜局部損傷能明顯改善妊娠結局[6]。最新的一項隊列研究將353例進行過子宮輸卵管造影和引導超聲檢查均無異常的RIF患者分為治療組和對照組，治療組在輔助生殖治療前一個月經周期進行宮腔鏡檢查，結果顯示宮腔鏡檢查能明顯提高妊娠率[7]。余琴梅等[8]的研究顯示，宮腔鏡檢查能直接觀察內膜和宮腔的病變，同時對病變部位進行活組織檢查和處理，改善宮腔環境，從而提高RIF患者的胚胎種植率和臨床妊娠率。因此，對病態子宮內膜行宮腔鏡檢查有助于提高妊娠率。本研究中RIF婦女有31例進行了宮腔鏡檢查，異常率54.8%，其中子宮內膜息肉5例，宮頸口息肉3例、內膜息肉并內膜炎或輸卵管炎、宮腔形態異常各3例，內膜薄或增生或肥厚2例，宮腔粘連1例。結果提示，部分RIF婦女存在子宮內膜或宮腔形態等方面的異常，對該人群進行宮腔鏡檢查和活檢，盡可能去除已知的不利因素以提高種植率和活產率是必要的。

本中心根據患者年齡和前次治療史等決定用藥方案，為減少對垂體過度抑制，避免卵巢反應不良，故本研究中，GnRH-a短方案、GnRH-A方案、單純Gn/氯米芬方案在RIF組明顯高于對照組；而長效GnRH-a長方案在RIF組明顯低于對照組。

綜上所述，部分RIF婦女EMS、染色體G帶和宮腔異常發生率較高，因此提倡RIF婦女治療EMS，盡快采用助孕治療，注意雙方因素導致的不孕，避免高齡進一步降低種植率和妊娠率，并建議行染色體G帶和宮腔鏡檢查以及時處理異常。鑒于本研究的對象屬于不孕患者中的特殊人群，發生率低，故樣本量有限，研究結果對臨床指導意義有限，今后的研究將增加樣本量進一步驗證結論。

參考文獻

[1]Simon A, Laufer N. Repeated implantation failure: clinical approach.Fertil Steril,2012,97(5):1039-1043.

[2]羅燕群，劉風華，易艷紅，吳敬之，黃翠玉，朱秀蘭，張曦倩，董梅，周娜. 年齡、移植胚胎數量、質量與臨床妊娠率的關系. 生殖醫學雜志,2014,23(5):361-366.

[3]Dong X, Liao X, Wang R, Zhang H. The impact of endometriosis on IVF/ICSI outcomes.Int J Clin Exp Pathol，2013，6(9):1911-1918.

[4]侯曉妮. 1218例不孕不育患者的染色體分析. 中國優生與遺傳雜志,2010，18(1):70.

[5]Chan YY, Jayaprakasan K, Zamora J, Thornton JG, Raine-Fenning N, Coomarasamy A.The prevalence of congenital uterine anomalies in unselected and high-risk populations: a systematic review.Hum Reprod Update,2011,17(6):761-771.

[6]Potdar N, Gelbaya T, Nardo LG.Endometrial injury to overcome recurrent embryo implantation failure: a systematic review and meta-analysis.Reprod Biomed Online, 2012,25(6):561-571.

[7]Hosseini MA, Ebrahimi N, Mahdavi A, Aleyasin A, Safdarian L, Fallahi P, Esfahani F.Hysteroscopy in patients with repeated implantation failure improves the outcome of assisted reproductive technology in fresh and frozen cycles.J Obstet Gynaecol Res, 2014, 40(5):1324-1330.

[8]余琴梅，趙曉明. 宮腔鏡檢查在反復種植失敗病例中的臨床應用. 國際生殖健康/計劃生育雜志,2012，31(3):242-245.

(本文編輯：林燕薇)

臨床研究論著

作者單位：510120 廣州，中山大學孫逸仙紀念醫院兒科