小兒完全性肺靜脈異位引流的圍手術期護理

張曉貞

（河南省鄭州市兒童醫院新生兒外科，河南 鄭州 450000）

小兒完全性肺靜脈異位引流的圍手術期護理

張曉貞

（河南省鄭州市兒童醫院新生兒外科，河南 鄭州 450000）

目的 分析小兒完全性肺靜脈異位引流（TAPVC）的圍手術期護理方法。方法 選取我院手術治療的TAPVC患兒18例，對其采取術前常規護理，術后銜接性護理及預防性護理，總結本病的圍手術期護理方法。結果 術后患兒并發肺部感染4例，經抗感染治療后痊愈；并發肺出血2例，應用東莨菪堿改善微循環、調整呼吸機使用后好轉；所有患兒在精心治療及優質護理后，均恢復良好并康復出院。結論 合理的護理方法可顯著提高本病的手術成功率和治愈率，有效降低術后并發癥。

完全性；肺靜脈異位引流；小兒；護理

TAPVC是一種較少見的紫紺型先天性心臟病，病情嚴重且復雜，嚴重的可威脅患兒生命［1］。隨著醫療水平的提高，TAPVC矯治術的成功率有了很大的提高，術后并發癥的控制也越來越好，同時手術年齡趨于低齡化，這就對臨床的護理工作提出了更高的要求。本文選取近年來收治的TAPVC患兒18例為研究對象，總結本病圍手術期的護理經驗，旨在提高該類患兒術后治愈率，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年1月～2015年11月收治的TAPVC患兒18例作為研究對象，其中男11例，女7例，年齡35d～12歲，平均年齡（2.8±1.3）歲?；純后w格發育較正常同齡兒瘦小，體重3.2～52 kg，平均體重（10.9±2.5）kg。本組患兒入院時臨床表現為不同程度的發紺，哭鬧時口唇青紫加重并伴有呼吸困難。合并房間隔缺損12例，合并動脈導管未閉5例，合并室間隔缺損2例。伴發熱（體溫40.1℃）1例。本組患兒住院前均行X線平片，X線檢查顯示肺紋理增重。所有患兒經彩色多普勒超聲確診并確定分型。其中心上型9例，心內型5例，心下型3例，混合型1例。

1.2 方法

針對不同類型的TAPVC采用不同的手術方法，手術均在全麻中低溫、體外循環下進行。手術目的是將異位的肺靜脈回路至左心房。具體方法為切開或擴大房間隔缺損，橫行切開左心房后壁，左側達右心耳，并在相位位置縱行切開共干。將兩處切口吻合并修補缺損處，結扎垂直靜脈。伴有動脈導管未閉的同時結扎動脈導管。

2 結 果

術后患兒并發肺部感染4例，經抗感染治療后痊愈；并發肺出血2例，經應用東莨菪堿改善微循環、調整呼吸機加強呼吸道管理后好轉；患兒在精心治療及優質護理后18例，均恢復良好并康復出院。

3 護理方法

3.1 術前護理

本組所有患兒術前均給予不同流率氧氣，控制牛奶攝入量以避免心臟負荷過重，心功能較差患兒遵醫囑給予強心利尿劑。對于肺部感染患兒遵醫囑給予抗炎藥物治療，并定期拍背祛痰。對于伴有梗阻的患兒，尤其是心下型患兒，考慮病情危重，需要立即轉入重癥監護室并急診手術。術前密切觀察患兒生命體征，及時糾正心功能，防止缺氧發作，遵醫囑做好急診手術的術前準備工作。

3.2 術后護理

3.2.1 銜接手術護理

術后第一時間做好與手術醫師、麻醉醫師的交接班工作，詳細掌握術中情況。了解患兒術式及術中失血量、輸血量，掌握患兒一般生命體征，包括體溫、脈搏、心律等情況。對于術中患兒出現的特殊情況及時掌握，了解心肌阻斷時間、轉機時間和轉機后血鉀及尿量［2］。轉入病房后密切觀察患兒各項生命體征，包括①心率：術后讓患兒保持比較快的心率是TAPVC術后護理的要點，因為本病矯治術采用血管間吻合，這么做是為了避免吻合口繼發性狹窄，讓血管以較快的速度通過吻合口。②血壓：TAPVC矯治術屬于難度大的心臟手術，手術時間一般較長，而且患兒年齡小、血容量相對成人少。這就容易導致術后患兒血壓不穩定，變化很快［3］。因此應通過血壓監測密切注意患兒血壓變化，術后遵醫囑應用去甲腎上腺素、多巴胺等藥物控制血壓，將血壓保持在正常范圍之內。③擴血管：為防止手術部位及末梢血管狹窄，在術后遵醫囑應用有效的擴血管藥物，如卡托普利等。當肺動脈壓接近體循環動脈血壓時，及時給患兒前列腺素E1以減少血管內皮素的生成，增加血流量，減輕右心負荷，同時防止血小板凝聚。

3.2.2 預防性護理

①預防低心排：低心排是心臟外科最嚴重的生理異常，是導致術后病人死亡主要原因之一。正常人的心排出量按每平方米面積計算，當心指數降低且有周圍血管收縮，出現組織灌注不足的現象，稱為低心排出量綜合征，

簡稱低心排。對于低心排的預防性護理，主要是維持合適的心臟前后負荷，增強心肌的收縮能力。具體方法是在患兒術后持續監測其有創動脈壓、中心靜脈壓、左房壓和肺動脈壓。根據患兒病情的變化遵醫囑給予正性肌力藥物，如多巴胺、硝普鈉等增強心肌收縮力，應用東莨菪堿改善微循環。②預防肺動脈高壓：肺動脈高壓可繼發于心臟病術后，是由于肺血管和肺實質病變引起的肺血管阻力增高。對于肺動脈高壓的預防，主要為術后早期靜脈泵入前列腺素E1以降低肺動脈壓力。選擇合理的呼吸機參數，適當延長呼吸機應用，使患兒吸收較高濃度的氧氣，充分鎮靜并及時糾正代謝性酸中毒。③預防術后感染：運用呼吸機時要積極防治呼吸機相關性肺炎的發生。有報道［4］稱合并重度肺動脈高壓、體外循環時間＞100 min、主動脈阻斷時間＞60 min是呼吸機相關性肺炎的危險因素。醫護人員手衛生不到位、不規范亦可導致醫源性感染或交叉感染等［5］。因此護理人員在行呼吸機置管操作、氣管內吸痰等應嚴格執行手衛生標準及無菌操作規范。

4 討 論

TAPVC是一種先天性心血管異位，指在胚胎發育控制過程中，肺靜脈沒有和肺靜脈原基鏈接，而與內臟靜脈連接，導致一部分或全部肺靜脈開口在右心房，或通過腔靜脈系統，再注入右心房。其發病率占先天性心臟病的5.8%，常合并房間隔缺損、動脈導管未閉或其他心血管異位。肺靜脈異位引流病理生理為兩種，即部分型肺靜脈異位引流和完全型肺靜脈異位引流。本病病情復雜且嚴重，如不及時治療死亡率很高。因此對于本病的治療應及時對癥，護理人員在術前及術后應在患兒的基礎護理、銜接性護理及預防性護理上做到規范操作、方法得當，當發現問題時及時上報醫生并對癥處理。結合本組研究，合理有效護理方法可顯著提高本病的手術成功率和治愈率，有效降低術后并發癥。

［1］ 浦 凱，魏菊云，張媛媛.3個月齡患兒完全性肺靜脈異位引流的圍術期護理［J］.實用臨床醫藥雜志，2013，17（22）：9-11，14.

［2］ 王承樂，陳 玲，張文龍.完全性肺靜脈異位引流64例圍術期護理［J］.齊魯護理雜志，2011，17（6）：34-35.

［3］ 蘇惠芬，郭紅革.嬰兒完全性肺靜脈異位引流的術后護理［J］.中國實用護理雜志，2012，28（17）：71-72.

［4］ 蔣朝陽，韓丕顯，陳貴和，等.嬰幼兒心臟手術后呼吸機相關性肺炎危險因素分析［J］.臨床小兒外科雜志，2011，10（2）：132.

［5］ 陳永強.呼吸機相關性肺炎與呼吸機集束干預策略［J］.中華護理雜志，2010，45（3）：197.

本文編輯：魯守琴

Perioperative nursing care of children with total anomalous pulmonary venous drainage

ZHANG Xiao-zhen
（Depаrtment of neonаtаl surgery， children's Hospitаl， Zhengzhou City， Henаn Province，Henаn Zhengzhou 450000，Chinа）

R473.6

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ISSN.2095-6681.2016.18.083.02