改良美容性全結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)在眼球萎縮中的應(yīng)用

王　彥，劉德成

（鄭州市第七人民醫(yī)院眼科 河南 鄭州 450016）

改良美容性全結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)在眼球萎縮中的應(yīng)用

王彥，劉德成

（鄭州市第七人民醫(yī)院眼科 河南 鄭州 450016）

目的：探討萎縮眼球行結(jié)膜筋膜覆蓋術(shù)后配戴薄型義眼的臨床效果。方法：輕中度眼球萎縮64例（64眼）。術(shù)中將萎縮眼球的角膜上皮層和角膜緣淺層鞏膜組織徹底清除，將上方球結(jié)膜和眼球筋膜同時(shí)向下滑行，覆蓋整個(gè)角膜并固定于下方角膜緣，與下方眼球筋膜及結(jié)膜縫合。術(shù)后1個(gè)月定做義眼片佩戴，隨訪6～24個(gè)月，觀察其效果。結(jié)果：64例結(jié)膜筋膜覆蓋良好，無(wú)角膜暴露，無(wú)異物感，雙側(cè)瞼裂對(duì)稱(chēng)，外觀改善滿(mǎn)意。結(jié)論：輕中度眼球萎縮采用改良結(jié)膜眼球筋膜瓣覆蓋角膜，術(shù)后愈合良好，佩戴個(gè)性化義眼片，可達(dá)到美容效果。

全結(jié)膜瓣覆蓋術(shù)；輕中度；眼球萎縮；義眼；美容效果

臨床上對(duì)于眼球萎縮患者的治療常以改善外觀容貌為主，大多選擇眼球摘除或眼內(nèi)容物摘除術(shù)聯(lián)合義眼臺(tái)植入術(shù)以填充眼窩，但往往因義眼臺(tái)暴露、排斥及費(fèi)用過(guò)高等而限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用。我院自2000年6月-2015年5月對(duì)眼內(nèi)無(wú)活動(dòng)性病變的輕中度眼球萎縮64例（64眼）行角膜板層切除，聯(lián)合改良結(jié)膜眼球筋膜瓣覆蓋后再行配戴薄殼義眼片的方法，取得了良好的效果。

1　資料和方法

1.1一般資料：本組64例（64眼）眼球萎縮，男43例，女21例。左眼31例，右眼33例。最小8歲，最大58歲，平均（32.7±4.3）歲。眼部A型超聲檢查：眼球前后徑最短者14mm，最長(zhǎng)者20mm，平均（16.5±2.3）mm。64例無(wú)充血、疼痛、異物感等癥狀，視力均為光感。眼部CT檢查排除眼內(nèi)活動(dòng)性炎癥及占位性病變，角膜知覺(jué)試驗(yàn)陽(yáng)性，無(wú)結(jié)膜囊狹窄或瞼球粘連，全身及局部無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。

1.2手術(shù)方法：術(shù)前常規(guī)抗生素滴眼液滴眼3d。均在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行。用鹽酸奧布卡因滴眼液滴眼3次，用0.75%羅哌卡因與生理鹽水等量混合（含1∶1 000腎上腺素針），分別行球后及結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉。開(kāi)瞼器開(kāi)瞼。沿角膜緣環(huán)形剪開(kāi)球結(jié)膜，潛行分離結(jié)膜及眼球筋膜組織至穹窿部。首先刮除角膜上皮組織，用顯微刀片分離切除角膜前彈力層及角膜緣2mm淺層鞏膜組織，將眼球筋膜組織向下方無(wú)張力移位，與下方的眼球筋膜組織對(duì)齊用6-0可吸收縫線間斷縫合固定于淺層鞏膜組織，再間斷縫合球結(jié)膜，涂四環(huán)素可的松眼膏后放入透明眼模片以維持結(jié)膜囊，患側(cè)眼加壓包扎。術(shù)后3d后去包扎滴妥布霉素地塞米松滴眼液及重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子眼用凝膠，術(shù)后1個(gè)月查眼部無(wú)炎癥及水腫后，定做并配戴薄殼義眼片。

2　結(jié)果

64例術(shù)后球結(jié)膜切口愈合良好，結(jié)膜瓣均完整遮蓋于全角膜，未出現(xiàn)結(jié)膜瓣裂開(kāi)、后退或愈合不良等不良反應(yīng)，角膜無(wú)暴露，結(jié)膜穹窿深度正常，無(wú)感染、無(wú)明顯充血水腫或分泌物增多等。配戴薄殼義眼片后無(wú)刺激癥狀。隨訪6～24個(gè)月，患眼瞼裂高度、眼瞼活動(dòng)度、飽滿(mǎn)度基本滿(mǎn)意，義眼片位正居中，無(wú)移位或脫出等現(xiàn)象，各方向活動(dòng)度良好。

3　討論

各種原因?qū)е碌难矍蛭s，盡管眼球體積變小，視力喪失，但眼外肌、眼球壁等基本結(jié)構(gòu)仍存在，仍有眼球運(yùn)動(dòng)功能。對(duì)于這種眼球，林偉等［1］認(rèn)為在如無(wú)眼內(nèi)炎的情況下可保留眼球行全角膜結(jié)膜遮蓋術(shù)，再安裝薄殼義眼片。因?yàn)橛醒矍虻闹危已弁饧」δ茌^好，安裝義眼片后不僅與健眼對(duì)稱(chēng)一致，而且活動(dòng)度較好，從而可以達(dá)到滿(mǎn)意的外觀效果［2］。傳統(tǒng)的手術(shù)方法行眼球摘除或眼內(nèi)容物摘除術(shù)聯(lián)合義眼臺(tái)植入填充眼窩［3］，但不論何種義眼臺(tái)植入物都難以取代眼球與周?chē)M織微妙的解剖和血運(yùn)聯(lián)系［4］，眶內(nèi)組織會(huì)緩慢發(fā)生萎縮、下垂甚至攣縮等變化，最終影響美容效果［5］。而且義眼臺(tái)植入物材料較昂貴，還有植入物暴露、感染、移位、排斥、上瞼下垂，以及結(jié)膜囊狹窄等并發(fā)癥，再加上義眼活動(dòng)度差，損傷大恢復(fù)慢，定做義眼片時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題，給患者帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)與心理負(fù)擔(dān)［6-8］。有的患者因不愿摘除眼球，直接放置義眼片，因角膜刺激使患者無(wú)法耐受。所以對(duì)于一些眼內(nèi)無(wú)活動(dòng)性病變的輕中度眼球萎縮患者，行角膜板層切除聯(lián)合全結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)后再配戴薄殼義眼的方法，既消除了患者失去眼球的精神痛苦及心理障礙，同時(shí)減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減輕局部組織創(chuàng)傷，能達(dá)到較好的美容效果［9］。

全結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)的目的是使結(jié)膜與角膜基質(zhì)粘連性愈合，避免敏感角膜直接接觸義眼片引起角膜刺激癥狀［10］。單純簡(jiǎn)單地將結(jié)膜及眼球筋膜覆蓋于角膜必然會(huì)因角膜上皮細(xì)胞的存在阻止眼球筋膜與角膜的粘連，義眼片與結(jié)膜之間反復(fù)摩擦易導(dǎo)致球結(jié)膜瓣裂開(kāi)，角膜暴露，患者不能耐受刺激而放棄。因此結(jié)膜瓣及眼球筋膜角膜遮蓋成功的標(biāo)志是眼球筋膜瓣與被遮蓋的角膜產(chǎn)生緊密粘連。為使覆蓋的眼球筋膜能附著于角膜表面生長(zhǎng)，角膜上皮細(xì)胞需要徹底清除并阻止再生。因角膜緣干細(xì)胞在成熟機(jī)體中具有多種潛能，自我維持，細(xì)胞周期長(zhǎng)，能夠進(jìn)行不對(duì)稱(chēng)細(xì)胞分離，缺乏分化特征、形態(tài)和生化上處于原始幼稚階段的細(xì)胞［11］。角膜緣干細(xì)胞因細(xì)胞群體數(shù)量減少刺激啟動(dòng)其潛在的增生分化能力，修復(fù)缺損的上皮細(xì)胞［12］。角膜上皮的迅速修復(fù)使眼球筋膜膜瓣與角膜無(wú)法粘連愈合而導(dǎo)致手術(shù)失敗［13］。施玉英等［14］采用角膜中央位置移植異體鞏膜組織，使角膜上皮由于缺氧失去生存能力，厚實(shí)的鞏膜可以彌補(bǔ)菲薄又富有血管的結(jié)膜遮蓋作用的不足，可以防止結(jié)膜瓣回退，對(duì)角膜變形、變性、變薄或合并角鞏膜葡萄腫的患者還起到加強(qiáng)眼球前壁的作用。另外將上下直肌遷徙于異體鞏膜表面，改善了局部血運(yùn)，增強(qiáng)了眼表抵抗力，從而使配戴義眼片不易發(fā)生結(jié)膜裂開(kāi)感染等并發(fā)癥。但異體組織受到來(lái)源限制及可能發(fā)生排異溶解等，所以基層醫(yī)院很難開(kāi)展該手術(shù)。我們采用角膜板層切除同時(shí)切除角鞏膜緣處淺鞏膜組織的方法，既切除了角膜緣干細(xì)胞組織，同時(shí)采用結(jié)膜筋膜組織下移固定于淺層鞏膜，完全覆蓋角膜，不存在角膜暴露的問(wèn)題，保證了上下穹窿結(jié)膜囊的深度，降低了術(shù)后結(jié)膜囊狹窄的問(wèn)題［15］。羅哌卡因局部麻醉毒副反應(yīng)小于利多卡因及布比卡因，作用時(shí)間是同濃度利多卡因及布比卡因的2～3倍［16］，另外腎上腺素兼有α受體和β受體激動(dòng)作用，具有既減少羅哌卡因的全身吸收，又減少出血的作用。

手術(shù)體會(huì)及注意事項(xiàng)：①?lài)?yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)于眼部惡性腫瘤，有癥狀的絕對(duì)期青光眼，有活動(dòng)性葡萄膜炎、眼內(nèi)出血、角鞏膜葡萄腫、結(jié)膜充血、睫狀體壓痛或眼球轉(zhuǎn)動(dòng)痛等患者不能實(shí)行此類(lèi)手術(shù)；②重度眼球萎縮者不能起到支撐義眼作用，可采用眼臺(tái)植入術(shù)治療；③有殘存視力者決不能行結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)，因使患者喪失視力造成極大的心理創(chuàng)傷，從醫(yī)患角度講任何治療都要盡力減少損害和避免術(shù)后一切不良的后果；④徹底切除角膜緣干細(xì)胞是手術(shù)成功的關(guān)鍵。目前認(rèn)為角膜緣干細(xì)胞屬于單能干細(xì)胞，存在于角膜緣基底細(xì)胞層中，人類(lèi)角膜緣的Vogt柵欄結(jié)構(gòu)即角膜緣干細(xì)胞所在區(qū)，是分開(kāi)角膜和結(jié)膜的獨(dú)特結(jié)構(gòu)，也是角膜上皮增生和移行的動(dòng)力來(lái)源，對(duì)于維持角膜上皮的完整性至關(guān)重要［17］，所以筆者采用角膜板層切除時(shí)同時(shí)切除角膜緣周2mm處淺層鞏膜組織，才能力保角膜緣干細(xì)胞清除干凈并減少干細(xì)胞再生；⑤手術(shù)時(shí)應(yīng)充分分離球結(jié)膜，做到縫合無(wú)張力，對(duì)合良好，術(shù)后置入透明眼模要適中，確保義眼大小與健眼對(duì)稱(chēng)。

總之改良全結(jié)膜及眼球筋膜瓣覆蓋角膜術(shù)，對(duì)于輕中度眼球萎縮的無(wú)活動(dòng)性病變的患者，安全可靠，費(fèi)用低廉，可適用各醫(yī)院開(kāi)展。

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編輯/張惠娟

Application of modifed whole conjunctival fap covering in atrophic eyeball for anaplasty

WANG Yang，LIU De-cheng
（Department of Ophthalmology， Zhengzhou Seventh People's Hospital，Zhengzhou 450016，Henan，China）

ObjectiveTo investigate the clinical effect of wearing thin-walled ocular prosthesis after conjunctival and balbar fascia flap covering surgery of atrophicy eyeball.MethodsTotally 64 eyes of 64 patients with mild-to-moderate atrophic eyeball were treated. In the operation， the corneal epithelium and limbus epithelial tissue of atrophic eyeball were thoroughly removed， the above bulbar conjunctiva and bulbar fascia fae were slid downward， to cover the whole cornea and were fxed in the inferior limbus， and stratifed suture was used in the below fascia and conjunctiva. After a month， customized personalized ocular prosthesis was used. The follow-up time was 6-24 months and the curative effect was observed.ResultsThe conjunctiva fascia coverage of 64 patients （64 eyes） was good with no corneal exposure and foreign body sensation. The bilateral palpbral fssure height was similar in two eyes. The improved outward appearance was satisfactory.ConclusionApplying complete conjunctiva fascia fap to cover cornea in mild-to-moderate eyeball atrophy is effective. The healing of postoperative fascia and cornea is good.The cosmetic effect of wearing personalized ocular prosthesis is good.

whole conjunctival fap covering； mild-to-moderate； atrophic eyeball； ocular prosthesis； cosmetic effect

R779.64

A

1008-6455（2016）07-0032-02

2016-03-23

2016-05-19