中高度近視患者飛秒激光微小切口角膜基質透鏡取出術后視覺質量變化

邢　星，李世洋，趙愛紅，劉雪雁，裴　潔

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·臨床論著·

中高度近視患者飛秒激光微小切口角膜基質透鏡取出術后視覺質量變化

邢星，李世洋，趙愛紅，劉雪雁，裴潔

Clinical study on the visual quality in patients with moderate or high myopia after small incision lenticule extraction

Citation:Xing X, Li SY, Zhao AH,etal. Clinical study on the visual quality in patients with moderate or high myopia after small incision lenticule extraction.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(1):45-47

摘要

目的:比較分析VisuMax飛秒激光微小切口角膜基質透鏡取出術(small incision lenticule extraction，SMILE)和準分子激光原位角膜磨鑲術(laserinsitukeratomileusis，LASIK)治療中高度近視及近視散光患者(等效球鏡-3.00～-9.00D)術后的視覺質量。

方法：采用前瞻性病例對照研究，選取我院行角膜屈光手術的近視及近視散光患者共84例168眼分為兩組：Ⅰ組為接受SMILE手術的患者42例84眼；Ⅱ組為接受準分子激光LASIK手術的患者42例84眼。兩組患者術前近視度數在-3.00～-8.00D，散光-0.25～-2.00D。術后跟蹤隨訪6mo，分別對術前、術后1、3、6mo的裸眼視力(uncorrected visual acuity, UCVA)、等效球鏡(spherical equivalent, SE)、高階像差(higher order aberration, HOA)、對比敏感度(contrast sensitivity, CS)進行比較并作統計學分析。

結果:全部患者手術進行順利，術中和術后均無危害視力的并發癥發生。術后Ⅰ組UCVA好于Ⅱ組，且SE低于Ⅱ組(P<0.05)。兩組患者術后高階像差均較術前增加，Ⅱ組球差高于Ⅰ組(P<0.05)。術后兩組患者低、中、高頻率空間點對比敏感度較術前相比均下降(P<0.05)；3、6mo對比敏感度均有所恢復。

結論：SMILE手術能夠有效矯正中高度近視和散光，與LASIK手術相比術后視力較好、屈光度更穩定、球差增加較少、在對比敏感度的恢復及提高視覺質量方面優于LASIK手術，但需加大樣本量及延長隨訪時間做遠期觀察。

關鍵詞：近視；飛秒激光；微小切口角膜基質透鏡取出術；視覺質量

引用：邢星，李世洋，趙愛紅，等.中高度近視患者飛秒激光微小切口角膜基質透鏡取出術后視覺質量變化.國際眼科雜志2016;16(1):45-47

0引言

近視矯治手術從最早的放射狀角膜切開術(radial keratotomy，RK)到準分子激光光學角膜切削術(photorefractive keratectomy，PRK)、準分子激光原位角膜磨鑲術 (laserinsitukeratomileusis，LASIK)、準分子激光上皮下角膜磨鑲術(laser assisted subepithelial keratomileusis,LASEK)再到目前更先進的飛秒激光技術，持續向著更加舒適、安全、精確、術后視覺質量進一步提高和并發癥減少的方向發展。隨著科學技術的不斷進步，飛秒激光已從最早的單純用于制作角膜瓣，發展到能夠實現全程飛秒的微小切口角膜基質透鏡取出術(small incision lenticule extraction，SMILE)[1]。全飛秒SMILE手術具有切口極小(只有2～5mm)、無需制作角膜瓣等優勢，使得手術的安全性大大提高。然而，SMILE手術的臨床研究尚處于早期階段，與傳統的準分子激光手術相比，患者術后的視覺質量方面是否具有優勢還有待進一步研究。我們通過觀察比較SMILE與LASIK治療中高度近視及近視散光的術后視力、高階像差及對比敏感度變化，對SMILE術后患者的視覺質量進行評估。

1對象和方法

1.1對象前瞻性研究。選取2014-03/2015-01就診我科行飛秒激光SMILE手術和準分子激光LASIK手術的近視及近視散光患者共84例168眼，其中男51例102眼、女33例66眼； 年齡18～35歲，SE -3.00～-9.00D，其中球鏡-3.00～-8.00D，柱鏡-0.25～-2.00D。按照非隨機自愿原則分為Ⅰ組(SMILE組)42例84眼和Ⅱ組(LASIK組)42例84眼，各組術前基本資料見表1。所有入選患者符合常規準分子/飛秒激光手術適應證，無其他眼部疾病史，并簽署激光角膜屈光手術知情同意書。術前兩組患者年齡、UCVA、BCVA及SE差異無統計學意義(P>0.05,表1)。

1.2方法

1.2.1常規術前檢查裂隙燈顯微鏡檢查、裸眼視力(uncorrected visual acuity, UCVA)、最佳矯正視力(best corrected visual acuity, BCVA)、自然瞳孔及散瞳主覺驗光、角膜地形圖、眼壓、眼軸長度、波前像差、CS、散瞳眼底檢查、眼球B超、角膜厚度測量。以上檢查分別由同一名檢查者完成。

1.2.2手術方法所有患者均由同一名醫師完成手術。Ⅰ組: 采用VisuMax 飛秒激光儀，頻率500kHz，設定角膜帽厚度120μm，帽直徑7.3mm，切削光學區為6.28±0.17mm，切口長度4mm。采用快速切削模式。激光切削完成后，將基質透鏡從切口中取出，平衡液沖洗。Ⅱ組:采用Moria M3自動旋轉式微型角膜刀，配110μm 一次性刀頭，制作角膜瓣。切削光學區為6.21±0.24mm，兩組差異無統計學意義(P>0.05) 。采用MEL-80準分子激光儀基質切削，采用小光斑飛點掃描，TSA模式。切削完成后用平衡液沖洗角膜基質床，復位角膜瓣。兩組患者近視及近視散光度數給予全部矯正，預留角膜厚度均>280μm。

1.2.3術后處理及隨訪內容術后滴3g/L 氧氟沙星滴眼液4次/d，共7 d。 1g/L氟米龍滴眼液，用藥頻率從4次/d 起每周遞減1次，共4 wk。術后1d,1wk,1、3、6mo隨訪檢查UCVA、眼壓、電腦驗光、角膜地形圖、角膜厚度、波前像差、對比敏感度。

1.2.4波前像差的測量采用波前像差儀待暗室下瞳孔放大至6mm時進行測量，每眼至少重復檢查3次，取圖像佳、淚膜完整者進行分析。分別記錄6mm瞳孔分析直徑下總高階像差均方根值(RMSh)及各階像差的Zernike 系數，計算水平彗差Z(3，1)、垂直彗差Z(3，-1)、球差Z(4，0)。所有檢查均由同一技師完成。

表1兩組患者術前基本資料

±s

1.2.5對比敏感度的測量分別檢查術前1d(框架眼鏡矯正至最佳視力后測量)、術后1、3、6mo對比度值(CS值)：具體測試方法如下：在暗室中適應10min左右進行測試，當出現干涉條紋后，測試眼對準窺孔，按照XK84 CSF多功能色覺對比敏感度儀程序，先選擇IVA=0.05，即條紋最粗的光柵視標開始測量，從最低對比度開始逐漸增加，直到患者能判斷出光柵的方向時記錄對比度值，然后讓患者閉上眼睛，改變條紋的方向和IVA，再睜開眼睛，分別檢測出IVA=0.05、0.1、0.2、0.4、0.6、0.8 時的CS值。所有檢查均由同一技師完成。

2結果

2.1術后視力和等效球鏡值兩組患者術后不同時間點UCVA水平不全相同(F=3.190，P=0.042)，不同時間和不同組別間存在明顯交互作用(F=9.651，P=0.000)；不同時間點SE有差異(F=3.997，P=0.000)，時間和組別呈明顯交互作用(F=3.997，P=0.019)。進一步兩兩比較發現， SMILE組UCVA高于LASIK組(F=20.115，P=0.005)，術后1mo和3mo時水平最高，6mo時水平下降。SMILE組SE低于LASIK組(F=82.881，P=0.000)，術后1mo時最低， 6mo時最高(表2)。

2.2手術前后兩組高階像差變化情況兩組患者術后1、3、6mo總高階像差、水平彗差、垂直彗差、球差與術前相比均有所增加；Ⅱ組水平彗差低于Ⅰ組(F=4.252，P=0.041)、球差高于Ⅰ組(F=75.147，P=0.000)，見表3。

2.3手術前后兩組對比敏感度變化情況兩組患者術后低、中、高頻CS值較術前相比均下降(P<0.05)；術后3、6mo，各頻段CS值均有所恢復。Ⅰ組低、中頻對比敏感度好于Ⅱ組(表4)。

3討論

SMILE手術是飛秒激光在角膜屈光手術中創新應用的最新代表。目前國內外已研究證實，SMILE手術具有良好的安全性、穩定性及可預測性[2-3]?，F代角膜屈光手術，不僅要使患者獲得良好的裸眼視力，同時也要保證患者術后的視覺質量。SMILE手術革新了傳統的角膜屈光手術方式，不制作傳統意義上的角膜瓣，而是利用飛秒激光直接在角膜基質層間進行透鏡形狀的切割，再利用周邊的一個微小切口將透鏡取出。對于中高度近視及近視散光的患者來說，術中取出的透鏡厚度相應增加，理論上對術后高階像差變化的影響較大，這種新型的手術方式與傳統的LASIK手術相比，對患者術后視覺質量變化的影響有待進一步評價。

表2術后不同時間兩組裸眼視力和SE情況

時間UCVASMILE組LASIK組SESMILE組LASIK組術后1mo5.032±0.0935.009±0.012-0.344±0.019-0.653±0.199術后3mo5.038±0.1105.012±0.011-0.450±0.031-0.681±0.204術后6mo5.024±0.0915.002±0.008-0.461±0.021-0.720±0.189

表3　手術前后不同時間兩組患者波前像差比較　±s，μm)

表4　兩組患者手術前后不同時間對比敏感度(CS值)比較　±s

目前公認的評價視覺質量的客觀指標包括視力、對比敏感度和高階像差。以往的研究表明LASIK術后部分患者出現視覺質量下降的問題主要與術后高階像差的增加、對比敏感度下降有關[4-5]。本研究中，兩組手術患者術前最佳矯正視力無明顯差別，術后絕大多數患者均獲得了良好的視力，SMILE組術后裸眼視力略好于LASIK組，且術后屈光度明顯低于LASIK組，顯示出SMILE在術后屈光狀態的穩定性和可預測性方面優于LASIK。

此外，我們比較兩組患者術后高階像差的變化發現：兩組患者術后總體高階像差均方根(RMSh)、水平彗差(level coma)、垂直彗差(vertical coma)和球差(SA)均較術前增加，但SMILE組SA較LASIK組增加少，提示SMILE切削模式與LASIK相比，在減少術后角膜非球面性改變方面更具優勢。對比敏感度觀察結果顯示，術后早期兩組患者對比敏感度與術前相比有所降低，隨時間延長逐漸恢復，且SMILE組低、中頻對比敏感度好于LASIK組。

角膜屈光手術高階像差增加的一個主要來源為角膜瓣的制作過程[6-7]。SMILE手術不制作傳統意義上的角膜瓣，避免了絕大部分角膜瓣的相關并發癥，可能減少了角膜瓣的制作及復位過程引入的醫源性像差。此外，Visumax飛秒激光系統采用低負壓和非壓平式吸引模式，使得患者在激光掃描過程中能透過錐鏡看清指示燈，有效減少了因眼球轉動帶來的散光及偏心切削，從而減少高階像差的產生[2]。同時，SMILE手術切口極小，切斷的角膜基質膠原纖維大大減少，對于剩余角膜組織的生物力學影響更小，手術更安全，術后角膜恢復更迅速[2,8]。飛秒激光聚焦精確，切割出的透鏡表面光滑度高[9]。動物實驗已證實SMILE術后較普通LASIK術后引起的角膜地形圖變化更小、早期炎性反應更輕及細胞外基質沉積較少[10]。SMILE手術的這些特點，可能是其術后視力好，屈光度數穩定，球差增加較小的原因。

本研究隨訪觀察了兩組中高度近視及近視散光患者術后6mo視力、高階像差及對比敏感度的變化情況，顯示了SMILE術后早期，在安全有效地矯正近視和散光、提高裸眼視力的同時，還可以較LASIK手術減少部分高階像差的產生，術后對比敏感度恢復較好，提高了患者的視覺質量。因本次研究入選病例數量和隨訪時間有限，對于SMILE手術的遠期效果評價，還有待加大樣本量做長期隨訪觀察。

參考文獻

1 Soong HK，Malta JB． Femtosecond lasers in ophthalmology．AmJOphthalmol2009;147(2):189-197

2 Shah R，Shah S，Sengupta S． Results of small incision lenticule extraction: All-in-one femtosecond laser refractive surgery.JCataractRefractSurg2011;37(1) : 127-137

3王雁，鮑錫柳，湯欣,等.飛秒激光角膜微小切口基質透鏡取出術矯正近視及近視散光的早期臨床研究.中華眼科雜志2013; 49(4):292-298

4 Chalita MR, Xu M, Krueger RR. Correlation of aberrations with visual symptoms using wavefront analysis in eyes after laserinsitukeratomileusis.JRefractSurg2003;19(6):682 -686

5 Nanba A. Corneal higher order wavefront aberrations afer hyperoic laserinsitukeratomileusis.JRefractSurg2005;21(1):46-51

6 Pallikaris IG, Kymionis GD, Panagopoulou SI,etal. Induced optical aberrations following formation of a laserinsitukeratomileusis flap.JCataractRefractSurg2002; 28(10): 1737-1741

7 Porter J, MacRae S, Yoon G,etal. Separate effects of the microkeratome incision and laser ablation on the eye’s wave aberration.AmJOphthalmol2003; 136: 327-337

8 Reinstein DZ, Archer TJ, Randleman JB.Mathematical model to compare the relative tensile strength of the cornea after PRK, LASIK, and small incision lenticule extraction.JRefractSurg2013;29(7):454-460

9 Holzer MP，Rabsilber TM，Auffarth GU. Femtosecond laser-assisted corneal flap cuts: morphology，accuracy，and histopathology．InvestOphthalmolVisSci2006; 47: 2828-2831

10 Riau AK，Angunawela RI，Chaurasia SS,etal．Early corneal wound healing and inflammatory responses after refractive lenticule extraction(ReLEx)．InvestOphthalmolVisSci2011; 52(9)：6213-6221

Xing Xing, Shi-Yang Li, Ai-Hong Zhao, Xue-Yan Liu,Jie Pei

Foundation item:Science and Technology Development Planning Project of Luoyang(No.1401086A-4)

Department of Ophthalmology, the 150thHospital of Chinese PLA, Luoyang 471031, Henan Province, China

Correspondence to:Shi-Yang Li. Department of Ophthalmology, the 150thHospital of Chinese PLA, Luoyang 471031, Henan Province, China.xxfyly@163.com

Received：2015-08-31Accepted：2015-12-17

Abstract

?AIM: To compare the visual quality between patients with moderate or high myopia and myopic astigmatism(SE -3.00～-9.00D)after femtosecond laser small incision lenticule extraction(SMILE) and laserinsitukeratomileusis(LASIK).

?METHODS: The prospective study was applied.Eighty four patients (168 eyes) were divided into two groups: 42 patients (84 eyes) with myopia underwent SMILE was group Ⅰ, 42 patients (84 eyes) with myopia underwent LASIK was groupⅡ. The myopia degree of the patients was -3.00～-8.00D and astigmatism was -0.25～-2.00D before treatments and they were followed for 6mo. Uncorrected visual acuity(UCVA), spherical equivalent(SE), high order aberration(HOA), contrast sensitivity (CS) were compared and statistically analyzed at preoperatively, 1,3 and 6mo postoperatively.

?RESULTS: All operations were successful without serious complications that damaged vision. The UCVA in group Ⅰwas higher than that in group Ⅱ, and the SE was lower than that in group Ⅱ postoperatively(P<0.05).The HOA in both groups increased compared with those preoperative(P<0.05), but the increase of spherical aberration(SA) in groupⅡ were significantly higher than that in groupⅠ(P<0.05). The CS at each spatial frequency in both groups decreased compared with those preoperative(P<0.05). At 3 and 6mo postoperatively, the CS in both groups was improved.

?CONCLUSION: Moderate or high myopia and astigmatism can be effectively corrected by SMILE. Better visual acuity, more stable refractive state, less increase on SA, the recovery of CS and the improvement on visual quality, are the advantage of SMILE, but investigation with larger sample size and long term observation are needed.

KEYWORDS:?myopia; femtosecond laser; small incision lenticule extraction; visual quality

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.1.11

收稿日期：2015-08-31 修回日期： 2015-12-17

通訊作者：李世洋，主任醫師，碩士研究生導師，研究方向：眼視光學.xxfyly@163.com

作者簡介：邢星，博士，主治醫師，研究方向：眼視光學。

基金項目：洛陽市科技發展計劃項目(No.1401086A-4)
作者單位：(471031)中國河南省洛陽市，中國人民解放軍第150中心醫院眼科