雷珠單抗在新生血管性青光眼復合式小梁切除術圍手術期的應用

秦素英，慕同祿，王　瑞，李松濤，張紅霞

作者單位：1(455000)中國河南省安陽市眼科醫院；2(455000)中國河南省安陽市，濮陽市安陽地區醫院

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·臨床研究·

雷珠單抗在新生血管性青光眼復合式小梁切除術圍手術期的應用

秦素英1，慕同祿2，王瑞1，李松濤1，張紅霞1

作者單位：1(455000)中國河南省安陽市眼科醫院；2(455000)中國河南省安陽市，濮陽市安陽地區醫院

Citation:Qin SY, Mu TL, Wang R,etal. Application of Ranibizumab at perioperative period after compound trabeculectomy in patients with neovascular glaucoma.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(1):100-102

摘要

目的：觀察新生血管性青光眼復合式小梁切除術圍手術期進行玻璃體內注射雷珠單抗(ranibizumab)對虹膜新生血管及眼壓的影響。

方法：對2013-01/2014-01收治于安陽市眼科醫院藥物不能控制的38例38眼新生血管性青光眼患者，行ranibizumab玻璃體內注射+復合式小梁切除術+全視網膜光凝術。術后隨訪6mo，觀察治療前后虹膜新生血管、眼壓及視力變化。

結果：玻璃體內注藥后7d，36例(94.74%)虹膜新生血管完全消退，2例(5.26%)虹膜細小血管全部消退，殘留少許粗大血管。復合式小梁切除術后1mo，所有病例虹膜新生血管均消退；術后3mo，8例(21.05%)虹膜新生血管再次出現，行ranibizumab玻璃體內注射；術后6mo，所有患者均未見虹膜新生血管。注藥前平均眼壓為42.82±10.29mmHg，注藥后5d為39.13±9.71mmHg，注藥前后眼壓變化無統計學意義(q=2.65，P>0.05)。復合式小梁切除術后1wk，1、3、6mo，眼壓分別為10.53±1.81、10.11±1.73、11.29±2.49、12.58±3.01mmHg，與注藥前相比有統計學差異(q=23.15、23.46、22.61、21.68，均P<0.01)。復合式小梁切除術后1wk，1、3、6mo患者眼壓與注藥后5d相比有統計學意義(q=20.51、20.81、19.96、19.04，均P<0.01)。復合式小梁切除術成功率為73.68%。隨訪6mo，24例(63.16%)視力較術前提高，14例(36.84%)視力保持不變。

結論：新生血管性青光眼圍手術期應用ranibizumab玻璃體內注射，可有效提高復合式小梁切除術成功率，減少手術并發癥，療效安全肯定。

關鍵詞：新生血管性青光眼；玻璃體內注射；ranibizumab；復合式小梁切除術；全視網膜光凝術

引用：秦素英，慕同祿，王瑞，等.雷珠單抗在新生血管性青光眼復合式小梁切除術圍手術期的應用.國際眼科雜志2016;16(1):100-102

0引言

新生血管性青光眼是一種難治性青光眼，以虹膜和房角新生血管為特征表現；常繼發于眼后節缺血性疾病，如糖尿病視網膜病變、視網膜中央靜脈阻塞[1-2]。臨床上，新生血管性青光眼治療非常困難；由于眼壓高角膜水腫，屈光間質不清，常無法對原發病進行全視網膜光凝，因此虹膜和房角新生血管無法消退；抗青光眼藥物效果差，無法控制眼壓；濾過性手術常因出血、術后炎癥反應重，濾過道很快瘢痕化而失敗，最終行睫狀體破壞性手術。在新生血管性青光眼發病過程中，具有活性的可彌散的血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)起重要作用，因此阻斷VEGF作用可以治療房角和虹膜新生血管，減少術中、術后出血[3]。Ranibizumab是一種VEGF抑制劑，靶向抑制人血管內皮生長因子。故我們嘗試將ranibizumab應用于新生血管性青光眼圍手術期，先行ranibizumab玻璃體內注射，虹膜新生血管消退或萎縮后行復合式小梁切除術，屈光間質許可時行全視網膜光凝術，效果良好，現報告如下。

1對象和方法

1.1對象選取2013-01/2014-01在本院經藥物治療眼壓不能控制的新生血管性青光眼患者38例38眼，其中男20例，女18例，年齡60.15±7.28歲，繼發于視網膜中央靜脈阻塞32例，糖尿病視網膜病變6例。38例患者未伴有明顯玻璃體積血；裂隙燈和房角鏡檢查發現虹膜和房角新生血管，房角鏡和UBM檢查發現180°以上周邊虹膜前粘連。治療前38例患者平均眼壓為42.82±10.29mmHg，視力分布于LP～0.2之間。其中10例患者已行視網膜光凝1～2次，28例患者均因角膜水腫不能窺及眼底而未行視網膜光凝術。

1.2方法所有患者入院后于表面麻醉下行玻璃體內注射ranibizumab術，注藥后5～7d行復合式小梁切除術，復合式小梁切除術后2wk行全視網膜光凝術。玻璃體腔注射ranibizumab：常規消毒鋪巾，表面麻醉后顳下角膜緣處3.5mm經睫狀體平坦部穿刺注入玻璃體腔ranibizumab 0.05mL/0.5mg，包扎1d，第2d解開抗生素眼藥水點眼，觀察眼壓變化、新生血管消退情況。復合式小梁切除術：注射ranibizumab后5～7d，虹膜新生血管消退或萎縮，做以角膜緣為基底結膜瓣，鞏膜瓣下放置絲裂霉素C(0.4mg/mL)棉片3～5min，60mL生理鹽水沖洗，切除小梁組織及相應切口處周邊虹膜，間斷對位縫合鞏膜瓣兩頂角各1針，鞏膜瓣兩側腰部向透明角膜做可調整縫線2針，分層連續對位縫合球筋膜及球結膜切口。術后抗生素、激素、非甾體眼藥水點眼，視眼壓、前房情況分次拆除可調整縫線。全視網膜光凝術：復合式小梁切除術后2wk，眼壓控制、角膜透明后及時行眼底熒光素血管造影及全視網膜光凝術。全視網膜光凝分3～5次于2wk內完成，光斑大小250μm，能量250～400mV，總光凝點數1500～2000。玻璃體內注射及視網膜光凝由同一醫師完成，復合式小梁切除術由同一醫師完成。術后隨訪6mo，虹膜新生血管再次出現者給予重復玻璃體內注射ranibizumab，觀察患者虹膜新生血管、眼壓、視力、濾過泡及并發癥情況。眼壓測量采用Goldmann壓平眼壓計。濾過泡分型采用Moorfield分級方法，Ⅰ型、Ⅱ型為功能性濾過泡，Ⅲ型、Ⅳ型為失敗濾過泡。

統計學分析：應用SPSS 17.0軟件建立數據庫并分析，數據以均數±標準差表示，不同時間點眼壓比較采用重復測量數據的方差分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1所有患者治療后虹膜新生血管的變化玻璃體內注藥后3d，所有患者虹膜新生血管不同程度消退：26例(68.42%)患者虹膜新生血管完全消退，12例(31.58%)患者虹膜新生血管部分消退。注藥后7d，36例(94.74%)患者虹膜新生血管完全消退，2例(5.26%)患者虹膜細小血管全部消退，殘留少許粗大血管。復合式小梁切除術后1mo，所有病例虹膜新生血管均消退。術后3mo，8例(21.05%)患者再次出現虹膜新生血管，行ranibizumab玻璃體內注射，眼底熒光素血管造影，補行視網膜光凝。術后6mo，所有患者均未見虹膜新生血管。

2.2所有患者治療后眼壓變化經統計學分析，所有患者治療前后眼壓變化有統計學差異(F=246.45，P=0.000)。所有患者注藥前平均眼壓為42.82±10.29mmHg，注藥后5d為39.13±9.71mmHg，注藥前后眼壓變化無統計學意義(q=2.65，P>0.05)；復合式小梁切除術后6mo為12.58±3.01mmHg，與注藥前相比有統計學意義(q=21.68，P<0.01)，與注藥后5d相比有統計學意義(q=19.04，P<0.01)。治療前后眼壓變化見表1。末次隨訪，28例(73.68%)患者眼壓分布于11～19mmHg之間。4例(10.53%)患者眼壓分別為23、24、24、26mmHg，給予卡替洛爾滴眼液后眼壓降至正常。4例(10.53%)患者眼壓分別為29、29、30、32mmHg，給予卡替洛爾和布林佐胺滴眼液后眼壓降至正常。2例(5.26%)患者眼壓為40、42mmHg，行睫狀體光凝術后眼壓控制。

2.3所有患者隨訪6mo時的視力變化隨訪6mo最佳矯正視力分布于LP～0.4之間；14例(36.84%)視力保持不變，24例(63.16%)視力較術前提高，其中2例視力提高3行，12例視力提高2行，10例視力提高1行，所有患者均無視力下降。

2.4所有患者隨訪6mo時濾過泡情況復合式小梁切除術后末次隨訪，形成Ⅰ型濾過泡4例(10.53%)，Ⅱ型濾過泡24例(63.16% )，Ⅲ型濾過泡6例(15.79%)，Ⅳ型濾過泡4例(10.53%)，功能性濾過泡28例(73.68%)。

2.5術中和術后并發癥所有患者玻璃體內注藥術后未見眼內感染、復合式小梁切除術中和術后未見爆發性出血等嚴重并發癥發生。其中2例玻璃體內注射ranibizumab后虹膜殘留少許粗大血管患者復合式小梁切除術中前房少量滲血，術中快速縫合鞏膜瓣，前房注水升高眼壓，出血停止，手術完成。

表1所有患者治療前后眼壓變化

，mmHg)

注：a為與注藥前比較；c為與注藥后5d比較。

3討論

新生血管性青光常繼發于眼后節(主要是視網膜)缺血性疾病，主要有糖尿病視網膜病變、視網膜中央靜脈阻塞等。目前認為，由于視網膜缺血，具有活性的可彌散的VEGF釋放，VEGF與正常者相比在新生血管青光眼的房水中的濃度高達40～100倍[3]。該因子擴散至眼前節，在虹膜和房角新生血管形成，當新生血管閉塞房角，富有新生血管的組織在虹膜與小梁之間增生，引起虹膜前粘連，形成繼發性閉角型青光眼 ，眼壓升高是不可逆的，需手術治療。單純行復合式小梁切除術常因術中眼內大量出血無法完成；術后前房出血炎癥反應強、含高濃度VEGF房水流入濾過泡，濾過泡很快瘢痕化而手術失敗。

有報道，新生血管性青光眼聯合應用bevacizumab治療效果較好[4-5]，然而應用于眼科屬于超處方用藥。ranibizumab亦是一種VEGF抑制劑，它與VEGF有較高的親和力，從而抑制VEGF與自身受體結合[6-7]。目前臨床上采用玻璃體內注射ranibizumab治療VEGF介導的濕性年齡相關性黃斑變性，而在新生血管青光眼應用的報道國內較少。故我們嘗試將ranibizumab應用于新生血管性青光眼圍手術期。復合式小梁切除術前玻璃體內注射ranibizumab，阻止VEGF與受體結合，減少房角血管通透性，減少炎癥反應，促使新生血管內皮細胞退化，能夠促進虹膜和房角新生血管消退，減輕術中、術后出血，減輕術后濾過泡瘢痕化，創造復合式小梁切除術的手術時機，提高復合式小梁切除術成功率。

本研究中，我們選取經藥物治療眼壓不能控制的新生血管性青光眼38例，復合式小梁切除術前玻璃體內注射ranibizumab，5～7d虹膜新生血管消退或萎縮后，及時行復合式小梁切除術。注藥后何時行復合式小梁切除術的報道很少，Elmekawey等[8]報道新生血管性青光眼在注射0.5mg ranibizumab后4wk行復合式小梁切除術。根據本組病例觀察，虹膜新生血管多在7d內消退。考慮到眼壓持續高藥物不能控制，患者還有殘存視功能，故我們選擇在注藥后5～7d行復合式小梁切除術，此時虹膜新生血管消退或明顯萎縮。在本組病例復合式小梁切除術中僅2例患者少量滲血，術后所有患者均未發生眼內出血，復合式小梁切除術中術后出血風險明顯下降。治療效果顯著提高：38例患者治療前平均眼壓為42.82±10.29mmHg，治療后6mo平均眼壓12.58±3.01mmHg，與治療前相比具有統計學意義(q=21.68，P<0.01)。其中形成功能性濾過泡28例，占73.68%，明顯優于常規濾過性手術成功率11%～33%[9]。

Kitnarong等[10]報道，新生血管性青光眼玻璃體內注射bevacizumab，虹膜新生血管大部分在1wk內消退。隨著研究的深入，Tu等[11]學者發現VEGF抗體抑制虹膜新生血管是暫時的，隨著玻璃體腔藥物代謝減少，VEGF可重新升高；不對原發病進行治療，虹膜新生血管可能再次出現。從本組病例可知：注藥后7d，36例(94.74%)虹膜新生血管完全消退，2例(5.26%)虹膜細小血管全部消退，殘留少許粗大血管；3mo時，8例(21.05%)虹膜新生血管再次出現，二次注藥后所有患者虹膜新生血管全部消退，與Tu 等學者研究結果相符。因此積極治療原發病，對視網膜中央靜脈阻塞、糖尿病視網膜病變及時行全視網膜光凝。全視網膜光凝后，視網膜色素上皮細胞發生變化，誘導新生血管抑制因子，大大減少玻璃體中VEGF水平，去除新生血管發生的隱患，防止新生血管復發，提高手術成功率，從根源上治療新生血管性青光眼。

綜上所述，Ranibizumab應用于新生血管性青光眼圍手術期，療效安全肯定。玻璃體內注射Ranibizumab后行復合式小梁切除術，減少術中、術后出血，形成功能性濾過泡，提高了復合式小梁切除術成功率，能夠控制眼壓，減輕患者癥狀，保護殘存視功能，提高患者的生活質量。但此類患者有時需要玻璃體內重復注射，同時需行全視網膜光凝，積極從根源上治療原發病。

參考文獻

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Application of Ranibizumab at perioperative period of compound trabeculectomy in patients with neovascular glaucoma

Su-Ying Qin1, Tong-Lu Mu2, Rui Wang1, Song-Tao Li1, Hong-Xia Zhang1

1Anyang Eye Hospital, Anyang 455000, Henan Province, China;2Anyang District Hospital of Puyang City, Anyang 455000, Henan Province, China

Correspondence to:Su-Ying Qin. Anyang Eye Hospital, Anyang 455000, Henan Province, China.henanqsy@126.com

Received：2015-10-17Accepted：2015-12-20

Abstract

?AIM:To observe the effect of intravitreal injection of Ranibizumab at perioperative period of compound trabeculectomy on iris neovascularization, intraocular pressure (IOP) for patients with neovascular glaucoma (NVG).

?METHODS:Intravitreal injection of ranibizumab, compound trabeculectomy and panretinal photocoagulation were given to 38 patients (38 eyes) with neovascular glaucoma, which could not be controlled by drugs, from January 2013 to January 2014 in Anyang Eye Hospital. Iris neovascularization, IOP and changes of visual acuity were observed before and after treatments. The patients were followed up for 6mo after treatments.

?RESULTS: Seven days after intravitreal injection, 36 cases (94.74%) had complete regression of iris neovascularization. Two cases (5.26%) had regression of small blood vessels in the iris, a little thick blood vessels were remained. At 1mo after compound trabeculectomy, iris neovascularization in all patients were subsided; at 3mo after treatments, the iris neovascularization in 8 patients (21.05%) were performed again, and accepted intravitreal injection of ranibizumab again. Six months after the first treatments, all patients showed no iris neovascularization. The mean IOP before injection was 42.82±10.29mmHg. At 5d after the drug injection was 39.13±9.71mmHg. Before and after the drug injection, change of IOP was not statistically significant (q=2.65,P>0.05). At 1wk,1,3 and 6mo after compound trabeculectomy, IOP was 10.53±1.81mmHg, 10.11±1.73mmHg, 11.29±2.49mmHg, 12.58±3.01mmHg,which decreased significantly (q=23.15,23.46,22.61,21.68, allP<0.01) compared with that before injection. Compared with the IOP at 5d after compound trabeculectomy, the IOP at 1wk,1,3 and 6mo decreased significantly (q=20.51,20.81,19.96,19.04, allP<0.01) . The success rate of compound trabeculectomy was 73.68%. Followed up for 6 mo, visual acuity in 24 cases (63.16%) improved and in 14 cases (36.84%) remained unchanged.

?CONCLUSION: Intravitreal injection of ranibizumab at perioperative period of compound trabeculectomy can effectively improve the success rate of the surgeries and reduce risk of complications, and the effect is certainly safe.

KEYWORDS:?neovascular glaucoma；intravitreal injection；ranibizumab；compound trabeculectomy；panrentinal photocoagulation

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.1.27

收稿日期：2015-10-17 修回日期： 2015-12-20

通訊作者：秦素英.henanqsy@126.com

作者簡介：秦素英，女，碩士，主治醫師，研究方向：青光眼、白內障。