25G微創(chuàng)玻璃體切除術治療玻璃體積血的臨床觀察

黃志堅，陳　曉，洪　玲，朱　麗，晏　穎

作者單位：(430070)中國湖北省武漢市，廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院全軍眼科中心

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·臨床研究·

25G微創(chuàng)玻璃體切除術治療玻璃體積血的臨床觀察

黃志堅，陳曉，洪玲，朱麗，晏穎

作者單位：(430070)中國湖北省武漢市，廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院全軍眼科中心

Citation:Huang ZJ, Chen X, Hong L,etal. Clinical study of 25G micro-incision vitrectomy on vitreous hemorrhage.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(1):118-120

摘要

目的:探討25G微創(chuàng)玻璃體切除術治療玻璃體積血的臨床療效和安全性。

方法：回顧性分析2012-01/2014-06經過視力、眼壓、裂隙燈、眼底及B超等檢查診斷為玻璃體積血患者200例208眼，所有患者采用25G微創(chuàng)玻璃體切除術。比較術前、術后1wk，1、3、6mo最佳矯正視力。觀察眼壓、前房炎癥反應、眼底情況等臨床資料。

結果:術前視力光感16眼，手動82眼，指數49眼，0.01～0.09者38眼，0.1～0.2者23眼；術后6mo視力手動1眼，指數2眼，0.01～0.09者31眼，0.1～0.2者29眼，0.2以上者145眼，術后所有患者視力穩(wěn)定或不同程度提高，手術前后視力差異具有統計學意義(Z=-4.128，P=0.000)。術前平均眼壓15.29±3.62mmHg，術后6mo平均眼壓13.67±4.93mmHg。其中糖尿病性視網膜病變96眼(46.2%)，視網膜分支靜脈阻塞37眼(17.8%)，視網膜中央靜脈阻塞9眼(4.3%)，視網膜靜脈周圍炎13眼(6.25%)，息肉樣脈絡膜視網膜病13眼(6.25%)，視網膜大動脈瘤5眼(2.4%)，視網膜裂孔19眼(9.1%)，Terson綜合征16眼(7.7%)。術中聯合白內障手術23眼(11.1%)，術中玻璃體腔填充灌注液145眼(69.7%)，C3F8氣體21眼(10.1%)，空氣17眼(8.2%)，硅油25眼(12.0%)。術后并發(fā)癥：12眼(5.8%)出現術后早期一過性低眼壓，8眼(3.8%) 術后早期高眼壓，19眼(9.1%)出現前房炎癥反應，10眼(4.8%)術后早期玻璃體再出血，余所有患者在治療過程中及治療后隨訪均未見眼部或全身不良反應。

結論：采用25G微創(chuàng)玻璃體切除術治療玻璃體積血是安全有效的，具有創(chuàng)傷小、時間短、恢復快。

關鍵詞：25G；微創(chuàng)；玻璃體切除術；玻璃體積血

引用：黃志堅，陳曉，洪玲，等.25G微創(chuàng)玻璃體切除術治療玻璃體積血的臨床觀察.國際眼科雜志2016;16(1):118-120

0引言

玻璃體積血是臨床工作中常見疾病之一，任何原因引起視網膜葡萄膜血管或新生血管破裂，血液流出積聚于玻璃體腔內，形成玻璃體積血。玻璃體積血產生鐵離子的釋放和移行，造成視網膜組織脂質過氧化，引起不同程度視網膜前膜、皺褶及玻璃體視網膜粘連和牽引等[1]。往往在視網膜損害未完全靜止之前，新的玻璃體出血又發(fā)生了，引起玻璃體內的增殖反應，形成新生血管纖維性增殖膜，從而引起再次大出血或視網膜裂孔，甚至視網膜脫離，常導致視力不能恢復。夏婷婷[2]觀察到保守治療1mo以上積血沒有吸收跡象者，吸收的可能性很小，主張早期手術，以免延誤病情。目前采用25G微創(chuàng)玻璃體切除，它具有創(chuàng)傷小、時間短、恢復快，從而提高患者生活質量，減少玻璃體出血引起各種并發(fā)癥。據此我院采用25G微創(chuàng)玻璃體切除術治療玻璃體積血，取得了滿意的臨床效果，現將結果報告如下。

1對象和方法

1.1對象回顧2012-01/2014-06在我院眼科中心就診，經過視力、眼壓、裂隙燈、眼底及B超等檢查診斷為玻璃體積血的患者200例208眼，其中男113例118眼，女87例90眼，右眼108眼，左眼100眼，年齡21～83(平均52.43±7.89)歲。就診時主訴視力下降、視物模糊、眼前黑影遮擋，病程12d～8mo(平均1.65mo)。納入標準：(1)排除眼內惡性腫瘤導致玻璃體積血；(2)年齡在90歲以下，病程超過1wk；(3)無其他眼部手術、無外傷等病史；(4)無嚴重的心、肺、肝、腎功能不全及其他不能耐受手術治療；(5)同意本治療方案并能按計劃完成隨訪者。

1.2方法術前復方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，利多卡因注射液2mL+鹽酸羅哌卡因2mL球后阻滯麻醉后，合并白內障影響眼底觀察行白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術(其中23眼行聯合手術)，應用25G微創(chuàng)玻璃體切割系統，采用25G相關器械，于顳上、鼻上及顳下三個象限角膜緣后3.5mm處，利用25G套管針與鞏膜呈20°～30°斜行穿過球結膜鞏膜穿刺置入套管，留置套管于鞏膜切口內，顳下方安置灌注管，顳上及鼻上方置入玻切頭及導光纖維。采用高速玻璃體切割設備，負壓500～600mmHg，切割頻率5000～6000次/min，手術切除視軸區(qū)玻璃體積血，做人工玻璃體后脫離并切除，頂壓鞏膜切除周邊玻璃體，根據病情切除或保留基底部玻璃體，處理增殖膜及新生血管纖維膜，充分眼內電凝止血，對糖尿病性視網膜病變、視網膜靜脈阻塞、視網膜靜脈周圍炎及視網膜裂孔等疾病行全視網膜激光光凝或局部視網膜激光光凝，根據眼底病變情況(有無裂孔、視網膜滲血等)決定玻璃體腔填充灌注液、氣體或硅油，氣體和硅油填充，需行氣液交換，玻璃體腔保留空氣、填充不同濃度C3F8氣體或硅油，拔出鞏膜穿刺套管，鑷子夾閉結膜鞏膜穿刺口，妥布霉素地塞米松眼膏涂于結膜囊，紗布遮蓋包患眼。根據患者眼底病變穩(wěn)定情況，3～6mo取出眼內硅油。

療效評價:以最佳矯正視力結果作為療效評價指標。記錄術前和術后1wk,1、3、6mo最佳矯正視力、監(jiān)測眼壓、觀察前房炎癥反應、眼底等情況，比較治療前后檢查結果，并觀察并發(fā)癥情況。依據患者治療期間和治療后眼部及全身不良反應程度作為安全性評價指標。

統計學分析：采用SPSS 13.0軟件進行數據分析，治療前后對研究對象的視力采用Kruskal-WallisH檢驗及Nemenyi檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1手術前后患者視力情況術前及術后各時間點視力的變化經Kruskal-WallisH檢驗，各時間點的視力水平存在差異(χ2=10.213，P=0.039)。術后各隨訪點的視力均比術前提高(Z術后1wkvs術前=-2.853,Z術后1movs術前=-3.215,Z術后3movs術前=-3.872,Z術后6movs術前=-4.128，P均<0.05,表1)。術后1wk視力較差患者主要是由于玻璃體腔氣體填充影響，術后1mo玻璃體腔填充氣體吸收，患者視力有明顯提高。

2.2玻璃體積血原因分析其中糖尿病性視網膜病變96眼(46.2%)，視網膜分支靜脈阻塞37眼(17.8%)，視網膜中央靜脈阻塞9眼(4.3%)，視網膜靜脈周圍炎13眼(6.25%)，息肉樣脈絡膜視網膜病13眼(6.25%)，視網膜大動脈瘤5眼(2.4%)，視網膜裂孔19眼(9.1%)，Terson綜合征16眼(7.7%)。

2.3術中填充物情況灌注液填充145眼(69.7%)，C3F8氣體填充21眼(10.1%)，空氣填充17眼(8.2%)，硅油填充25眼(12.0%)，氣體和硅油填充眼主要是視網膜裂孔、增殖期糖尿病性視網膜患者。

2.4術后并發(fā)癥情況(1)低眼壓：12眼(5.8%)，眼壓在6～8mmHg，均在術后1～3d內出現，術后1wk恢復正常；(2)高眼壓：8眼(3.8%)，眼壓在28～47mmHg，給予降眼壓藥物治療后眼壓控制正常，逐漸停用降眼壓藥物眼壓恢復正常；(3)前房炎癥反應：19眼(9.1%)前房可見絮狀或纖維素樣滲出，經散瞳、激素或激素類滴眼液局部滴眼后均在1wk內明顯減輕；(4)玻璃體再出血：10眼(4.8%)術后1d就出現玻璃體再出血，不過出血量少，彌散于玻璃體腔，保守治療后自行吸收，均未再次手術灌洗玻璃體腔。余所有患者在治療過程中及術后隨訪均未見眼部或全身不良反應。

3討論

隨著玻璃體手術的開展，極大地改善了玻璃體積血的預后，玻璃體切除可清除混濁的玻璃體及積血，治療導致玻璃體積血的原發(fā)病，快速提高視力，減少增生性玻璃體視網膜病變及鐵離子對視網膜的毒性，對視功能的恢復具有重要作用，國內文獻報道了玻璃體切除治療各種原因導致的玻璃體積血[3-4]。王玉等[5]報道了糖尿病性視網膜病變引起玻璃體積血一般選擇在1～2mo內手術效果較好。對于術前無法確定原發(fā)病的患者，術中或術后進一步檢查可確定導致玻璃體積血的原發(fā)病。

由于玻璃體切除術對眼內結構干擾較大，手術創(chuàng)口的出血，對玻璃體視網膜牽引作用等，可發(fā)生相應的手術并發(fā)癥[6-9]。因此選擇合適的手術器械和較小的鞏膜切口不但可減少手術創(chuàng)傷，還可使鞏膜創(chuàng)口自閉，縮短手術時間，提高患者的舒適度。25G微創(chuàng)玻璃體切割系統具有上述的優(yōu)點，它采用穿刺創(chuàng)口小，切口被套管保護，避免了器械反復進出對鞏膜和睫狀體的損傷，因此減少手術創(chuàng)口出血，切口纖維血管內生，切口附近組織對玻璃體基底部的牽拉，切口相關周邊部視網膜裂孔等手術并發(fā)癥[10]。另一個優(yōu)點是不需要剪開球結膜，不需開鞏膜口，灌注建立容易，密閉性好，手術結束后直接撥出，不需要縫合[11]。減輕術區(qū)組織與縫線相關炎癥反應，眼瞼腫脹和結膜充血不明顯，簡化了手術操作，節(jié)省了手術時間，術后患者異物感明顯減輕。

表1手術前后患者視力情況

眼

本組患者術后視力有不同程度提高，術后隨訪6mo時145眼(69.7%)的患者視力恢復到0.2以上，術后視力恢復較好的患者為視網膜分支靜脈阻塞、視網膜靜脈周圍炎、視網膜裂孔、視網膜大動脈瘤及Terson綜合征，而息肉樣脈絡膜視網膜病、視網膜中央靜脈阻塞及糖尿病性視網膜病變患者視力恢復較差。術后1wk時視力為手動或指數，主要是玻璃體腔氣體填充患者，術后1mo玻璃體腔氣體吸收后視力明顯提高。術前無法確定原發(fā)病，告知患者術后視力預后不定，玻璃體積血手術的目的清除玻璃體積血，為眼底病診治提供可能，術中可及時治療原發(fā)疾病，比如視網膜裂孔周圍激光治療，避免視網膜裂孔引起視網膜脫離；糖尿病性視網膜病變行全視網膜激光治療，視網膜靜脈阻塞病變區(qū)激光治療，避免玻璃體反復出血，最終導致新生血管性青光眼。因此術前跟患者及家屬充分交流玻璃體積血可能的原因及治療方案，取得患者及家屬的理解與配合。

玻璃體積血不是獨立的原發(fā)性疾病，而是一種繼發(fā)性疾病，其病原多種多樣，常見于糖尿病性視網膜病變、視網膜靜脈阻塞、視網膜裂孔撕裂血管、視網膜靜脈周圍炎、息肉狀脈絡膜血管病變等[12-13]。本組患者最多為糖尿病性視網膜病變，其次為視網膜靜脈阻塞。本組有19眼為視網膜裂孔，視網膜裂孔牽拉撕裂視網膜血管引起玻璃體積血患者，因此有發(fā)生視網膜裂孔的危險因素患者，定期做 B超檢查，避免裂孔引起視網膜脫離，導致視力不同程度的下降，應早期行手術治療。

玻璃體切除術后的主要并發(fā)癥包括眼壓低或眼壓高、玻璃體再出血、術后感染、繼發(fā)性白內障、醫(yī)源性視網膜裂孔等。雖然25G手術是微創(chuàng)手術，但有些并發(fā)癥不可完全避免。本組病例有12眼(5.8%)術后發(fā)生一過性低眼壓，可能是穿刺口滲漏，因此手術結束時一定檢查眼壓，嚴密封閉穿刺口。Lee等[14]報道有8.6%患者術后1d發(fā)生低眼壓，而術后低眼壓顯著提高術后玻璃體再出血風險。8眼(3.8%)術后發(fā)生一過性高眼壓，通過降眼壓治療后眼壓控制正常，術后1wk逐漸停用降眼壓藥物，眼壓未再次上升。術后高眼壓者為玻璃體腔填充氣體或硅油，手術結束時仔細檢查眼壓，避免填充物過量，術中準確的氣體及硅油填充量，盡量減少術后高眼壓的發(fā)生。王海波等[15]報道采用23G微創(chuàng)玻璃體切除術治療玻璃體積血中有27%發(fā)生前房炎癥反應，明顯高于本組患者9.13%出現前房炎癥反應，術后所有患者常規(guī)應用激素類藥物，可以減輕葡萄膜炎癥反應。王雨晴等[16]報道玻璃體切除發(fā)生術后玻璃體出血的發(fā)生率為3.5%，本組有4.8%眼發(fā)生玻璃體再次出血，因出血量少，均自行吸收，未采取再次手術治療。若減少術后玻璃體再出血，術中小心分離并蠶食樣切除玻璃體機化膜，對視網膜無灌注區(qū)及新生血管區(qū)進行眼內激光光凝，促使新生血管消退，防止新生血管的產生，以期減少玻璃體再出血及新生血管性青光眼的發(fā)生，還有手術結束時仔細檢查穿刺口，避免術后低眼壓也可減少術后再出血。

25G微創(chuàng)玻璃體切除術治療玻璃體積血是安全有效的。25G微創(chuàng)玻璃體切除術具有手術時間短、創(chuàng)傷小、術后視功能恢復快、術后炎癥反應輕及傷口愈合快，并發(fā)癥少等優(yōu)點。

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Clinical study of 25G micro-incision vitrectomy on vitreous hemorrhage

Zhi-Jian Huang, Xiao Chen, Ling Hong, Li Zhu, Ying Yan

Ophthalmic Center of PLA,Wuhan General Hospital of Guangzhou Military, Wuhan 430070, Hubei Province, China

Correspondence to:Zhi-Jian Huang. Ophthalmic Center of PLA, Wuhan General Hospital of Guangzhou Military, Wuhan 430070, Hubei Province, China. huangzhijian149696@163.com

Received：2015-07-15Accepted：2015-12-17

Abstract

?AIM:To investigate the safety and effectiveness of 25G micro-incision vitrectomy on vitreous hemorrhage.

?METHODS:A retrospective review of 200 patients (208 eyes) who were diagnosed as vitreous hemorrhage through the best-corrected visual acuity(BCVA),intraocular pressure(IOP),examination of slit lamp, examination of the ocular fundus and B-mode ultrasongography from January 2012 to June 2014 was taken. All patients were treated by 25G micro-incision vitrectomy. At 1wk,1,3 and 6 mo after the surgeries, the BCVA was retrospectively observed. The changes of IOP, inflammatory reaction and the ocular fundus were observed.

?RESULTS: The BCVA was light perception in 16 eyes, hand moving in 82 eyes,finger counting in 49 eyes, 0.01～0.09 in 38 eyes,0.1～0.2 in 23 eyes pre-operatively. At 6mo after operations，the BCVA were hand moving in 1 eyes, finger counting in 2 eyes,0.01～0.09 in 31 eyes, 0.1～0.2 in 29 eyes,>0.2 in 145 eyes. The BCVA of all patients kept stable or increased after operations and the difference before and after the operation was statistically significant (Z=-4.128,P=0.000). The pre-operative mean IOP was 15.29±3.62mmHg. The mean IOP was 13.67±4.93mmHg at 6mo after operations. There were 96 eyes (46.2%) due to diabetic retinopathy,37 eyes (17.8%) due to branch retinal vein obstruction,9 eyes (4.3%) due to central retinal vein obstruction,13 eyes (6.25%) due to retinal periphlebitis,13 eyes (6.25%) due to polypoidal choroidal vasculopathy(PCV),5 eyes (2.4%) due to large retinal aneurys,19 eyes (9.1%) due to retinal hole,16 eyes (7.7%) due to Terson syndrome. Phacoemulcification was performed for 23 eyes(11.1%) during operations. There were 145 eyes (69.7%) with perfusion fluid,21 eyes (10.1%) with C3F8gas tamponade,17 eyes (8.2%) with air tamponade,25 eyes (12.0%) with silicone oil tamponade. There were 12 eyes (5.8%) with transient hypotony, 8 eyes (3.8%) with increased IOP, 19 eyes (9.1%) with inflammation in anterior chamber, and 10 eyes (4.8%) with vitreous hemorrhage after the surgery. There were no ocular or systemic adverse events observed in other patients.

?CONCLUSION: The 25G micro-incision vitrectomy is an effective and safe treatment for the patients with vitreous hemorrhage because of small injury, short operation time, quick recovery.

KEYWORDS:?25G; micro-incision; vitrectomy; vitreous hemorrhage

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.1.32

收稿日期：2015-07-15 修回日期： 2015-12-17

通訊作者：黃志堅.huangzhijian149696@163.com

作者簡介：黃志堅，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：眼底病。