淚道內窺鏡在觀察患者淚道黏膜及阻塞部位中的應用

金　晶，項　楠，劉　榮，胡維琨

作者單位：1(443000)中國湖北省宜昌市，三峽大學第一臨床學院 宜昌市中心人民醫院眼科；2(430030)中國湖北省武漢市，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院眼科

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·臨床報告·

淚道內窺鏡在觀察患者淚道黏膜及阻塞部位中的應用

金晶1*，項楠2*，劉榮2，胡維琨2

作者單位：1(443000)中國湖北省宜昌市，三峽大學第一臨床學院 宜昌市中心人民醫院眼科；2(430030)中國湖北省武漢市，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院眼科

Application of lacrimal endoscopy on observing lacrimal passage mucosa condition and obstructive location

Citation:Jin J, Xiang N, Liu R,etal. Application of lacrimal endoscopy on observing lacrimal passage mucosa condition and obstructive location.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(1):174-176

摘要

目的：通過淚道內窺鏡了解淚道阻塞性疾病(lacrimal duct obstruction diseases，LDOD)患者淚道黏膜狀態及阻塞的部位。

方法：回顧性分析2010-06-01/2012-06-01在華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院眼科門診就診的244例275眼淚道阻塞患者，患者均在局部麻醉下淚道內窺鏡直視下觀察淚道阻塞部位及淚道黏膜情況。

結果：患者年齡9～82(平均41.3)歲；女210例230眼(83.6%)，男34例45眼(16.4%)；左眼102例(41.8%)，右眼111例(45.5%)，雙眼31例(12.7%)，雙眼患者選取溢淚或溢膿癥狀嚴重眼行淚道內窺鏡的檢查。以上244例275眼患者中，上淚小管阻塞2例2眼(0.7%)，下淚小管阻塞13例13眼(4.7%)，淚總管阻塞19例22眼(8%)，鼻淚管阻塞164例186眼(67.6%)，多部位阻塞46例52眼(18.9%)。各段淚道黏膜有黏膜充血、出血、纖維膜形成、瘢痕形成等多種表現，淚小管和淚囊以黏膜充血最常見，鼻淚管以纖維膜形成最常見。

結論：淚道內窺鏡能在直視下觀察淚道阻塞部位以及淚道黏膜的情況，對淚道疾病的診斷和制定下一步治療方案有重要意義。

關鍵詞：淚道阻塞性疾病；阻塞部位；淚道內窺鏡；淚道黏膜

引用：金晶，項楠，劉榮，等.淚道內窺鏡在觀察患者淚道黏膜及阻塞部位中的應用.國際眼科雜志2016;16(1):174-176

0引言

淚道阻塞性疾病(lacrimal duct obstruction diseases，LDOD)為眼科的常見病和多發病，在臨床上主要表現為溢淚，嚴重者還可出現溢膿，極大地影響了患者的生活質量，久治不愈亦會對眼球產生不利的影響。隨著人們健康意識的逐步提升以及醫學科學技術的突飛猛進，LDOD的診斷和治療也取得了實質性的進展，其中淚道內窺鏡的應用對于淚道疾病的診斷和微創治療具有里程碑樣的重要意義。淚道內窺鏡具有直視、微創兩大重要特性，極大地減少了臨床上的盲目性以及假道形成；除此之外，避免了過度治療和減少了并發癥的發生。淚道內窺鏡能夠及時提供淚道相關信息、淚道診斷及治療依據，成為現代淚道疾病不可或缺的臨床治療手段以及科研教學工具。我院率先在國內提出淚道微創理念，開展淚道微創治療，迄今為止完成的淚道微創手術逾500例。本文主要從淚道內窺鏡的角度對淚道阻塞部位的分布情況以及淚道黏膜狀況做初步的分析。

1對象和方法

1.1對象選自2010-06/2012-06華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院眼科門診就診的244例275眼患者。年齡9～82(平均41.3)歲；女210例230眼(83.6%)，男34例45眼(16.4%)；眼別：左眼102例(41.8%)，右眼111(45.5%)例，雙眼31例(12.7%,雙眼患者選取溢淚或溢膿癥狀嚴重眼)。患者均行淚道內窺鏡的檢查。患者的收集主要具備以下幾個方面的要求：(1)主訴淚溢，且經淚道沖洗證實淚道阻塞的患者。(2)排除影響此病的眼科其他方面的疾病(鼻息肉、嚴重鼻中隔偏曲、急性鼻炎、急性結膜炎、急性淚囊炎等)，以及排除嚴重的心腦血管疾病等不能耐受手術的全身系統疾病。(3)全部患者均由同一操作者用相同的內窺鏡在直視下經淚點行淚道內窺鏡的檢查。

1.2方法所有患者均采用德國進口淚道內窺鏡(Poly Diagnost Endognost LS200)檢查。內鏡探頭內含三個管道，一個管道含照明和攝像纖維，一個連接沖洗裝置，中間為工作通道，可以通過激光(Neodymium-doped Yttrium Aluminium garnet, Nd:YAG)、微鉆、異物鉗等。在局部麻醉下使用淚點擴張器擴張上淚點后插入淚道內鏡探頭(1.1mm直徑)，順著淚小管的方向進入淚囊，抵住骨壁后垂直向下旋轉后插入鼻淚管并進入鼻腔，邊進入邊觀察[1]，且在光纖和淚道壁之間要保持一定的距離以保證圖像的清晰傳輸[2]，發現阻塞部位則使用環鉆或者激光將阻塞部位打通，整個過程需要持續注水，以保證圖像清楚、視野清晰。

2結果

2.1淚道阻塞部位的觀察全部患者均能夠在淚道內窺鏡下獲得滿意的圖像。淚道阻塞各部位所占的比例不同，從高到低依次為鼻淚管(上段最多、中段次之、下段最少)、淚總管、下淚小管、上淚小管,結果見表1。

2.2淚道黏膜改變在淚道內窺鏡下，LDOD患者沒有病變的淚道黏膜呈淡紅色，管腔通暢；病變處可見淚道壁不規則，管腔狹窄，有膜性物或者瘢痕阻塞，淚道黏膜呈灰白色或急性充血狀或紅白相間的瘢痕狀。我們在淚道內窺鏡下觀察淚道阻塞部位，并觀察到各段淚道黏膜有黏膜充血、出血、纖維膜形成、瘢痕形成等多種表現，淚小管和淚囊以黏膜充血最常見，鼻淚管以纖維膜形成最常見(表2)。

表1淚道內窺鏡下淚道阻塞部位分布情況

淚道阻塞部位眼(%)上淚小管阻塞2(0.7)下淚小管阻塞13(4.7)淚總管阻塞22(8.0)鼻淚管上段阻塞53(19.3)鼻淚管中段阻塞24(8.7)鼻淚管下段阻塞19(6.9)鼻淚管多段阻塞90(32.7)淚道多部位阻塞52(18.9)總計275(100)

表2淚道內窺鏡下淚道各部位黏膜狀態

眼(%)

注：其它主要是指淚點閉塞以及淚點裂傷等。

3討論

淚道內窺鏡未發明及應用以前，LDOD的診斷主要有淚道沖洗、淚道探通術、淚道碘油造影、淚道核素造影、淚道磁共振等；治療主要有淚道沖洗、淚道探通術、淚道球囊擴張、淚囊鼻腔吻合術等。這些檢查中尤其是影像學檢查需要較高費用，增加了患者的經濟負擔而并沒有帶來與之相符的診斷率。除此之外，淚道沖洗、淚道碘油造影等對于淚道阻塞部位的確定缺乏特異性和準確性。例如，淚小管阻塞同時伴有鼻淚管阻塞的患者通過以上兩種檢查多半只能確定淚小管的阻塞，而由于水和碘油未能通過阻塞的淚小管到達鼻淚管，所以很大程度上漏診了鼻淚管的阻塞。相比之下，淚道內窺鏡具有較高的準確性和可視性，值得臨床應用和推廣。內窺鏡首次用于眼科是用于鼻腔內囊吻合術后吻合口的觀察，由于存在光亮度低、圖像質量差以及管徑過大等問題，使其未能在臨床上應用。而后經過反復的改進于1992年Fein等[3]采用0.5～0.7mm直徑的內窺鏡首次經淚點對淚道進行觀察，在國內程勉征等[4]曾用自制的內鏡對淚道進行觀察，由于缺乏工作通道，均未用于治療。目前新型淚道內窺鏡在外徑不大于1.1mm的前提下又開辟了一個0.4mm內徑的工作通道，從而使在直視下對淚道阻塞的診斷和治療成為可能。

據國外文獻報道，眼科門診患者中患LDOD的患者約占3%，Warren等[5]調查145例LDOD患者，淚小管阻塞的病例占13%，淚小管以下部分阻塞的病例占87%。王偉等[6]調查634例患者，淚道阻塞由高到低依次為鼻淚管上段、鼻淚管下段、下淚小管、淚總管、下淚小點、上淚小管、上淚小點。本研究利用淚道內窺鏡在直視下對我院244例患者淚道阻塞部位的觀察顯示，淚道阻塞各部位所占比例不同，從高到低依次為鼻淚管(上段最多、中段次之、下段最少)、淚總管、下淚小管、上淚小管，與國內外的研究報道大致符合。內窺鏡可以較準確地在直視下觀察到淚道阻塞的部位，通過我們的研究可以發現，淚囊前和淚囊后同時有阻塞部位的多部位阻塞占總數的18.9%，而鼻淚管三段中同時有兩段或兩段以上阻塞的患者占鼻淚管阻塞總數的30.3%，也就是說在臨床上淚道阻塞性疾病(LDOD)患者一般表現為復合性淚道阻塞，且以鼻淚管阻塞所占的比重最大。多數學者認為感染以及炎癥反復發作、持久不愈是淚道阻塞最常見的病因。結膜炎、瞼緣炎主要引起淚點和淚小管的炎癥，鼻炎、下鼻甲肥大、鼻中隔偏曲則是鼻淚管炎癥的主要病因。除此之外，Amici等報道在發育時期鼻淚管管道化不全或者是黏膜皺襞形成者均可造成鼻淚管不同程度的阻塞[7]，Rose等覺得副鼻竇與淚道的解剖結構關系也是造成鼻淚管阻塞的因素之一，他認為淚骨的氣化以及通過陷窩與篩竇相通使得篩竇的炎癥可直接擴散到鼻淚管或者可通過淋巴循環等方式感染膜性鼻淚管，使其黏膜腫脹，從而使鼻淚管阻塞成為可能[8]。我們認為，淚道炎癥和狹窄互為因果，淚道阻塞可致淚液潴留，增加了細菌感染的幾率；而淚道鄰近部位病灶感染可在慢性炎癥的刺激下發生黏膜增厚和管腔變窄。

本研究還觀察了不同部位淚道黏膜的改變，發現LDOD患者淚道不同部位的黏膜改變不同：淚點大多數正常，少數可見淚點閉塞以及淚點撕裂(通常因為多次淚道沖洗以及淚道手術導致)；淚小管、淚囊和鼻淚管主要以黏膜充血和膜狀物形成為主。LDOD患者的淚道黏膜情況國內外文獻鮮有報道，淚道淚窺鏡使淚道黏膜改變不再神秘。而且淚道內窺鏡可以在直視下對淚道阻塞部位進行激光或環鉆治療，從而去除膜狀物，解除淚道阻塞，同時也可以對炎癥充血部位注射藥物，減輕炎癥反應，減少因炎癥引起的黏膜增厚導致的淚道狹窄和阻塞。另外，淚道黏膜的觀察也有利于臨床醫生更準確地診斷以及選擇最適合患者的個體化治療方案。(1)對于以炎癥充血狀態為主者，傾向于抗炎藥物的應用。(2)對于淚道膜狀物形成為主者，可使用淚道內窺鏡在直視下對淚道阻塞部位進行激光或環鉆治療，從而去除膜狀物，解除淚道阻塞。(3)根據阻塞部位且注水后觀察淚道管腔擴張性的好壞選擇合適的手術方式。例如，對于因外傷或者其他原因導致的淚小管廣泛狹窄或者閉塞應考慮廢棄生理通道而選擇旁路手術；對于淚道多部位阻塞但是管腔擴張性良好的情況可以在解除淚道阻塞后行淚道全程置管；對于鼻淚管阻塞且管腔彈性良好的情況可以考慮人工鼻淚管或者T管置入；而對于鼻淚管廣泛阻塞且管腔彈性差、瘢痕重的可以選擇淚囊鼻腔吻合術。當然，淚道激光、淚道置管以及眾多改良術式可以緩解部分淚道阻塞性疾病患者的癥狀[9]，但是因其缺乏明確的定位且具有形成假道的風險，所以仍然不能作為首選。淚道內窺鏡特有的微創、直視等性質使之值得在臨床大力推行。

參考文獻

1項楠,胡維琨,張虹,等.淚道內窺鏡在淚道疾病診治中的應用.中華眼科雜志 2008；44(10):943-945

2袁鸝,張曉俊,沈素民.淚道內窺鏡在淚道阻塞診治中的應用.國際眼科雜志 2008;8(10):2138-2140

3 Fein W, Daykhovsky L, Papaioannou T,etal. Endoscopy of the lacrimal outflow system.ArchOphthalmol1992；110(12):1748-1750

4程勉征,張月英,徐惠民.新型眼內窺鏡及其在淚道手術中的應用.眼外傷職業眼病雜志 1999；21(5):477-478

5 Warren JF, Seiff SR, Kavanagh MC. Long-term results of external dacryocystorhinostomy.OphthalmicSurgeryLasersImaging2005;36(6):446-450

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9朱蓓青,劉南琳,鄭一仁.個體化綜合性治療淚道阻塞的臨床觀察.臨床眼科雜志 2007;15(1):49-50

Jing Jin1*, Nan Xiang2*, Rong Liu2, Wei-Kun Hu2

1Department of Ophthalmology, Central People’s Hospital of Yichang, the First Clinic College of Three Gorges University, Yichang 443000, Hubei Province, China;2Department of Ophthalmology, Tongji Hospital Affiliated to Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030, Hubei Province, China

Co-first Author: Jing Jin and Nan Xiang

Correspondence to:Jing Jin. Department of Ophthalmology, Central People’s Hospital of Yichang, the First Clinic College of Three Gorges University, Yichang 443000, Hubei Province, China. 357601801@qq.com

Received：2015-05-22Accepted：2015-10-20

Abstract

?AIM: To observe the location of the obstruction and the condition of mucosa in the patients who suffered from the lacrimal duct obstruction diseases (LDOD) through lacrimal endoscopy.

?METHODS: Retrospective analysis of 244 patients (275 eyes) from Department of Ophthalmology in Tongji Hospital Affiliated to Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology from June 1st2010 to June 1st2012 were taken. All the patients were examined by lacrimal endoscopy and the results we observed were analyzed.

?RESULTS:The age of the patients was 9～82 (average 41.3) year old. There were 210 females with 230 eyes (83.6%) and 34 males with 45 eyes (16.4%); gender of eyes: 102 cases (41.8%) were left eyes, 111 cases (45.5%) were right eyes and 31 cases (12.7%) were binocular ( in the 31 cases, the eye with more severe epiphora and pyorrhea was examined ). In all the 244 patients with 275 eyes, there were 2 eyes in 2 cases (0.7%) with the upper canaliculus obstructions, 13 eyes in 13 cases (4.7%) the lower canaliculus obstructions, 22 eyes in 19 cases (8%) with the general lacrimal passage obstructions, 186 eyes in 164 cases (67.6%) with the nasolacrimal duct obstructions, 52 eyes in 46 cases (18.9%) with combined parts obstructions . The mucosa conditions of each lacrimal passage were different, for example, hyperemia, hemorrhage, fibrous membranes, and cicatrisation and so on. But hyperemia was the most common at ones lacrimal canaliculus and lacrimal sac, and fibrous membrane was the most common one at nasolacrimal duct. .

?CONCLUSION: We can observe the obstructive locations and mucosa condition of the lacrimal passage through lacrimal endoscopy, and it plays an important role in the examination and further treatment of the LDOD.

KEYWORDS:?lacrimal duct obstruction diseases; obstructive location; lacrimal endoscopy; mucosa condition of lacrimal passage duct

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.1.51

收稿日期：2015-05-22 修回日期： 2015-10-20

通訊作者：金晶.357601801@qq.com

作者簡介：金晶，畢業于華中科技大學同濟醫學院，碩士，醫師，研究方向：淚道疾病、眼整形；項楠，碩士，主任醫師，研究方向：淚器病、眼部整形、眼部腫瘤、眼眶手術、眼部激光治療。
注：*金晶和項楠對本文貢獻一致。