不同體位手牽足蹬法治療肩關節前脫位70例臨床療效

姚麗 應盛國（上海市徐匯區長橋街道社區衛生服務中心 上海 200231）

不同體位手牽足蹬法治療肩關節前脫位70例臨床療效

姚麗 應盛國
（上海市徐匯區長橋街道社區衛生服務中心 上海 200231）

摘 要目的：觀察不同體位手牽足蹬法治療原發性肩關節前脫位的臨床療效。方法：收集原發性肩關節前脫位患者70例，根據不同體位分為俯臥位手牽足蹬法復位治療（俯臥位組）35例和仰臥位手牽足蹬法復位治療（仰臥位組）35例。參照肩關節復位標準評價兩組療效。結果：觀察組無麻藥復位率為71.43%（25/35），總復位率為94.29%（33/35）；對照組無麻藥復位率為62.86%（22/35）,總復位率為80.00%（28/35），組間差異有統計學意義（P＜0.05）。結論：俯臥位手牽足蹬法治療肩關節前脫位療效優于仰臥位手牽足蹬法。

關鍵詞肩關節前脫位 不同體位 手牽足蹬法

The clinical effect of reposition by manual reduction at different postures in 70 patients with anterior dislocation of shoulder joint

YAO Li, YING Shengguo
(Changqiao Community Health Service Center of Xuhui District, Shanghai 200231, China)

ABSTRACTObjective: To observe the clinical effect of reposition by manual reduction at different postures in patients with the primary anterior dislocation of shoulder joint. Methods: Seventy patients with the primary anterior dislocation of shoulder joint were collected and divided into a prone position group with 35 cases and a supine position one with 35 ones according to the different postures. The treatment effects of two groups were evaluated with the reference of the standard of shoulder joint reposition. Results: The reposition rate without anesthetic and total reposition rate were 71.43% (25/35) and 94.29% (33/35) in the prone position group and 62.86% (22/35) and 80.00% (28/35) in the supine group. The difference between two groups had the statistical significance (P＜0.05). Conclusion: In the treatment of anterior dislocation of shoulder joint, the effect of Hippocrates (manual reduction) is obviously better in the prone posture than in the supine posture.

KEY WORDSanterior dislocation of shoulder joint; different postures; manual reduction

肩關節脫位中以前脫位為最常見。一般由外傷引起，可導致患者肩部腫脹、疼痛及功能障礙，嚴重影響患者的工作與生活。手牽足蹬法復位是目前臨床上常用的治療肩關節脫位的方法。本文比較不同體位（俯臥位和仰臥位）手牽足蹬法復位的臨床療效。

1 對象與方法

1.1 對象

收集肩關節前脫位者70例（不包括伴有肱骨外科頸、大、小結節、喙突、肩峰或肩胛盂前下緣骨折患者），其中男性45例，女性25例，年齡18~45歲，均未行手法復位或服用非甾體抗炎類藥物，病程均在0.5 d內。將患者分為俯臥位手牽足蹬法復位治療（觀察組）35例和仰臥位手牽足蹬法復位治療（對照組）35例，兩組患者的性別、年齡和病程相比差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

觀察組患者俯臥于診臺上，傷側上肢平置體側，施

術者雙手握持患者手腕沿軀干縱軸牽引，并以與傷肩同側的足部（脫鞋）蹬在患者傷側腋下的胸壁側外上后方作反牽引。術者藉另側下肢站立，雙上肢伸直，身體后仰，依靠體重作持續牽引，肱骨頭被牽外上后移常即自行滑入關節盂內。對照組患者仰臥于診臺上，傷側上肢平置體側，施術者雙手握持患者手腕沿軀干縱軸牽引，并以與傷肩同側的足部（脫鞋）蹬在患者傷側腋下的胸壁側作反牽引。術者藉另側下肢站立，雙上肢伸直，身體后仰，依靠體重作持續牽引，肱骨頭被牽下移后常即自行滑入關節盂內。如1~2 min后無復位感，可將傷肢作內外旋轉動，同時將蹬在腋窩的足作內翻動作以向外推擠肱骨上段使肱骨頭復位。

1.3 診斷標準

診斷按《實用骨科學》肩關節前脫位診斷標準[1]：①肩關節前脫位均有明顯的外傷史，肩部疼痛、腫脹及功能障礙等一般損傷癥狀。②體征因肱骨頭向前脫位，肩峰特別突出形成典型的方肩，同時可觸及肩峰下有空虛感，從腋窩可摸到前脫位的肱骨頭。上臂有明顯的外展內旋畸形，并彈性固定于這種畸形位置。傷側肘關節的內側貼于胸前壁，傷肢手掌不能觸摸健側肩部，即杜格(Dugas)征陽性的表現。自肩峰至肱骨外髁的長度較健側者長，直尺檢查可以放平。③X線檢查可以確診肩關節前脫位，需同時注意有無合并骨折。另外，體檢必須包括全面的神經血管檢查，對創傷性肩關節脫位患者應注意檢查臂叢神經、腋神經。應詳細記錄肩關節活動范圍引起旋轉袖和三角肌疼痛時的位置，以及關節被動和主動活動幅度的差異。所有患者均應檢查韌帶的松弛度[2]。

1.4 療效評價

肩關節外科學關節復位的征象為：①施術者感覺到肱骨頭滑入盂窩時的還納感；②方肩畸形與肩峰下空虛感消失，肩部恢復圓隆飽滿；③肱骨頭的異位隆起消失；④Dugas征轉為陰性；⑤X線片證實肱骨頭與肩盂關系已回復正常[3]。

2 結果

俯臥位組患者總復位率為94.29%，明顯優于仰臥位組的80.00%（表1）。

表1 兩組療效比較[n（%）]

3 討論

肩關節脫位中醫稱之為肩胛骨出，髃骨骱失或肩骨脫臼。《靈樞·經脈篇》稱肩關節為“肩解”，《醫宗金鑒·正骨心法要旨》說：“其處名肩解，即肩?與臑骨合縫處也”[4]。“外感風、寒、濕、熱等外邪合而為痹，侵襲人體，閉阻經絡，氣血運行不暢所致。以肌肉、筋骨、關節發生酸痛、麻木、重著、屈伸不利，甚或關節腫大灼熱等為臨床主要表現”[5]。

肩關節脫位在門診十分常見，在肩關節脫位中，原發性創傷性脫位占92.6%，習慣性脫位為7.4%[3]。肩關節前脫位在肩關節脫位中最為常見，肱骨頭因位于盂窩下緣的下方，故后脫位發生率甚低。肩關節前脫位又可分為四種類型，即喙下、盂下、鎖骨下和胸廓內脫位，其中以喙下型最多見，其次為盂下脫位。

在進行復位操作之前必須注意：①結合臨床及X線檢查，明確肱骨頭所處位置；②是否合并骨折；③是原發性還是習慣性脫位；④全身情況及局部有無先天性或其他病變；⑤傷后距治療時間；⑥有無血管、神經損傷。手法復位應特別重視第一次即原發性脫位的治療，如果復位失敗可造成肩部肌肉產生強大拮抗力而使復位更加困難，復位的首要原則為盡早整復。患者一經確診，在脫位后數分鐘內，在還未出現明顯疼痛和肌肉痙攣時立即給予手牽足蹬法復位（無需使用鎮靜劑、肌肉松弛劑或麻醉藥物）。假如首次復位未成功，則應堅持無損傷整復原則，必須消除肩胛帶肌肉痙攣，即在無痛情況下進行復位，局部麻醉一般能達到這一目的。如有麻醉藥物過敏、局部皮膚損傷、脫位時間過久則不宜作局部麻醉，可另選臂叢麻醉或全身麻醉。

手牽足蹬法早在古代就曾有記載。明代的朱棣在《普濟方.折傷門》載: “令患人服烏頭散麻之,仰臥地上。左肩脫落者,用左腳登定,右肩脫落者,右腳登。用軟絹如拳大,抵于腋窩內,用人腳登定,挐患者手腕近肋,用

力倒身扯拽,可再用手按其肩上,用力往下推之。如骨入臼,用軟絹卷如拳大,墊于腋下”[4]。至今該法仍為臨床廣泛應用[1]，但一般采用的為仰臥位手牽足蹬法。本研究表明，俯臥位手牽足蹬法比仰臥位手牽足蹬法成功率更高、更有利于一次性復位。

采取俯臥位手牽足蹬法時，術者握住患上肢的手腕，其平面比患肩平面要高，然后以術者足部（脫鞋）蹬在患者傷側腋下的胸壁側作支點，雙手握持患者手腕向外上后方牽引。當肩關節前脫位時，肱骨頭是位于關節盂的前、下、內方。如果要使肱骨頭還納進關節盂，則需要使位于關節盂下方的肱骨頭向上拉起的力（F1）、使位于關節盂前方的肱骨頭向后拉的力（F2）和促使位于關節盂內方的肱骨頭向外拉的力（F3）。只有在這三種力的共同作用下才能使肱骨頭還納進關節盂順利完成復位。從物理學角度來說，幾個力共同作用所產生的效果如果可以用一個力來代替，那這個力就為那幾個力的合力，那幾個力則為這個力的分力[6]。俯臥位手牽足蹬法時術者所采取的向外上后方的牽引力F正為F1（垂直分力），F2（向后分力）和F3（向外分力）此三力的合力。而采取仰臥位時，脫位的肱骨頭水平位于關節盂水平的上方，術者握住患者上肢的手腕，其平面也比患肩平面要高，如果單純雙手握持患者手腕牽引的話，容易使肱骨頭更加向上離開關節盂，所以必須同時將足蹬在腋窩處作內翻動作以向外推擠肱骨上段使肱骨頭復位。仰臥位手牽足蹬法所需更多的分力，即所需力量會更大。

綜上所述，原發性肩關節前脫位俯臥位手牽足蹬法，把力學中合力、分力靈活地應用在復位中，相較仰臥位手牽足蹬法一次性成功的概率更大，如應用得法，復位過程更省力、輕巧。也避免了多次復位后肩部肌肉由于產生強大拮抗力導致最終不得不采用麻醉后復位，甚至是手術復位。由于此法所需力量較小，對于手臂、下肢力量較小的女醫生尤為適合。實際情況中由于個體差異、解剖變異等情況存在，故應嚴格根據病史、體征結合影像診斷選擇個體化方案進行復位，以獲得比較好的臨床療效。年長女性患者往往會伴有骨質疏松，操作時產生的杠桿力可造成肱骨外科頸骨折，故也應謹慎使用。

參考文獻

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[2] Beaty JH, 戴尅戎. 現代骨科學[M]. 北京: 科學技術文獻出版社, 2003 :247.

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[5] 張伯臾. 中醫內科學[M]. 上海: 上海科學技術出版社, 1985: 265.

[6] 張健, 朱仲余. 力學針刺治療周圍性面癱的臨床療效評價[J]. 中國醫藥指南, 2012, 10(10): 287-288.

收稿日期：（2015-02-01）

文章編號：1006-1533（2013）10-0033-03

文獻標識碼：A

中圖分類號：R684.7