視神經炎相關檢查對視功能評估及檢出的有效性探索

陳　煒，房傳凱

作者單位：1(314000)中國浙江省嘉興市第一醫院眼科；2(314500)中國浙江省桐鄉市第一人民醫院眼科

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·臨床報告·

視神經炎相關檢查對視功能評估及檢出的有效性探索

陳煒1，房傳凱2

作者單位：1(314000)中國浙江省嘉興市第一醫院眼科；2(314500)中國浙江省桐鄉市第一人民醫院眼科

Citation:Chen W, Fang CK.Investigation of optic neuritis related examination for evaluating visual function and efficacy detection.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(1):153-156

摘要

目的：評價圖形視覺誘發電位(P-VEP)、視野、眼底照相和光學相干斷層掃描(OCT)對視神經炎患者檢查的可靠性。

方法：對75例103眼視神經炎患者應用眼科電生理儀、視野、眼底照相和OCT，根據P-VEP、眼底照相及OCT檢查結果的陽性率進行相關性分析。

結果：選取75例103眼中獲取陽性VEP圖像78眼(75.7%)，VEP未見明顯異常25眼(24.3%)；眼底照相成功獲取陽性圖像89眼(86.4%)，未見明顯異常14眼(13.6%)；視野成功獲取陽性圖像85眼(82.5%)，未見明顯異常18眼(17.5%)；OCT獲取陽性圖像97眼(94.2%)，未見明顯異常6眼(5.8%)。

結論：視覺誘發電位、視野、眼底照相和光學相干斷層圖像結果對視神經炎患者的視功能狀況進行綜合評估。

關鍵詞：視神經炎；視覺誘發電位；視野；眼底照相；光學相干斷層掃描

引用：陳煒，房傳凱.視神經炎相關檢查對視功能評估及檢出的有效性探索.國際眼科雜志2016;16(1):153-156

0引言

視神經炎(optic neuritis，ON)或者視神經乳頭炎是指視神經任何部位發生炎癥的總稱，臨床上常將 ON 分為急性視神經炎(acute optic neuritis，AON)和慢性視神經炎，根據發病的部位不同，臨床上將視神經炎分為球內和球后兩種，前者指視神經乳頭炎，后者指球后視神經炎。

視神經炎泛指視神經的炎性脫髓鞘、感染、非特異性炎癥等病變。因病變損害的部位不同而分為球內段的視乳頭炎及球后段的球后視神經炎。視神經炎大多為單側性，視乳頭炎多見于兒童，球后視神經炎多見于青壯年。據相關文獻報道，原發性或特發性脫髓鞘性視神經炎(idiopathic optic neuritis，IDON)是最為常見的類型，一些西方國家出于習慣地將ON 定義為IDON[1-3]。

目前，對視神經炎起病相關因素研究較少[4-5]，但臨床相關報道較多，其發病機制仍不十分明確。視神經炎的發生、發展對視力造成不同程度的損害及視神經萎縮，嚴重時可造成視力永久性視力下降甚至失明，因此，對視神經炎的早期發現、早期診斷對患者的視覺功能保護尤為重要，并可延緩或阻止對視神經的進一步損傷。本研究采用圖形視覺誘發電位(P-VEP)、視野、眼底照相及光學相干斷層掃描(OCT)對視神經炎患者的視神經功能進行客觀的評估，提高視神經炎的檢出率。通過比較與分析視網膜脫離的眼底損傷情況，探討P-VEP、視野、眼底照相與OCT在視網膜脫離診斷中的價值[2-6]。

1對象和方法

1.1對象收集我科2012-12/2014-05視神經炎患者共75例103眼，其中男32例45眼，女43例58眼，單眼47例，雙眼28例。年齡21～65(平均45.1±3.9)歲。AON診斷標準[6]：(1)發病時出現急性或亞急性的視力減退，并在眼球轉動時伴有疼痛；(2)相對性瞳孔傳入障礙 (relative afferent papillary defect，RAPD)陽性；(3)視野缺損情況符合視神經炎的表現；(4)PVEP表現為P100潛伏期延長或者振幅相應降低以至不出現相應的波形；(5)視乳頭無明顯改變或者輕度水腫。并按照國際MS診斷小組所推薦在Poser診斷標準的基礎上修改的新的診斷標準[7]。排除標準：除外缺血性、糖尿病性、遺傳性、藥物中毒性、酒精中毒性、維生素缺乏性視神經病變，視路腫瘤，腦血管病，腦膜炎以及其他眼科疾病(如青光眼、視網膜病變、玻璃體病變、屈光不正) 等[6]。

1.2方法術前對受試者進行系統的檢查包括視力、最佳矯正視力(BCVA)、Goldmann眼壓計測量眼壓、裂隙燈顯微鏡檢查、檢查眼底、眼部OCT、采用眼科電生理儀、眼底照相。由同一名醫生對視網膜脫離患者進行評估測定。

1.2.1視覺電生理檢查信號電極置于大腦枕外粗隆上方約2cm處，地電極置耳背隆骨下方，參考電極置正前額處。屈光不正者戴眼鏡矯正。距視1m；黑白對比度96%，全視野棋盤格；單刺激頻率2.4Hz，分析時間250ms，亮度140cd/m2，經計算機平均疊加待波形穩定后記錄。

1.2.2眼底照相采用Digital Retinal Camera 儀器檢查，其運用專用數碼照相機，1510萬像素CMOS，屈光補償范圍：無補償透鏡：-10～+15D,“-”補償透鏡：-31～-7D,“+”補償透鏡：+11～+33D,搖攝范圍：右/左各30°，俯仰拍攝范圍：向上15°、向下10°。

1.2.3視野檢查患者在檢查前暗室中適應15～30 min，存在屈光不正者配戴眼鏡進行矯正。使用G Normal程序，方法為Standard/White/White。選用Ⅲ號視標，持續時間為100ms，背景光亮度為107cd/m。視野檢查選取中心30°。視野范圍內59個檢查點。計數各區間出現黑點(位于灰色圈內)≥5個，或紅線超過灰色圈≥3個為陽性，計算陽性率。

1.2.4 OCT檢查采用OCT對患者的眼底進行檢查，本機型可以免散瞳孔(瞳孔直徑≥2mm時)，采用OCT檢查模式中“Fast模式”，以黃斑部為中心，范圍6mm×8.5mm，15°～30°的觀察范圍。如果因屈光間質混濁程度較重而難以獲取所有切面圖像，則采用單次掃描模式(3～10mm掃描長度、位置均可調節)，其可進行2～49條線性掃描。

統計學分析：使用SPSS 17.0軟件，根據各組檢查所獲取的陽性病例，對比各種檢查方式在視網膜脫離檢查的有效性。計數資料采用百分數表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

選取75例103眼中獲取陽性VEP圖像78眼(75.7%)，VEP未見明顯異常25眼(24.3%)；眼底照相成功獲取陽性圖像89眼(86.4%)，未見明顯異常14眼(13.6%)；視野成功獲取陽性圖像85眼(82.5%)，未見明顯異常18眼(17.5%)；OCT獲取陽性圖像97眼(94.2%)，未見明顯異常6眼(5.8%)。OCT與眼底照相、P-VEP、視野檢查的陽性檢出率相比則高于后三者。在OCT檢出的陽性病例97眼中，顳、上、鼻及下側象限RNFL 厚度以及黃斑容積平均厚度無明顯差異性(P>0.05)。在本研究中，OCT與P-VEP在視神經炎診斷的比較中VEP 異常(潛伏期延長或振幅降低)78眼(75.7%)，OCT異常97眼(94.2%)，兩者統計學具有顯著性差異(χ2=18.89,P<0.05)。OCT與眼底照相在視神經炎診斷的比較中眼底照相異常89眼(86.4%)，OCT異常97眼(94.2%)，兩者統計學具有顯著性差異(χ2=4.92,P<0.05)。OCT與視野在視神經炎診斷的比較中視野異常85眼(82.5%)，OCT異常97眼(94.2%)，兩者統計學具有顯著性差異(χ2=5.51,P<0.05)。

3討論

隨著現代醫療技術的不斷提高，對視神經炎的檢查方法已從簡單的間接眼底鏡檢查發展到現在的眼底照相、OCT等檢查方法。因此，快速而有效的視神經炎檢查方法不僅可提高檢出率，還可以早期進行治療，降低致盲率。基于上述原因，許多研究者通過各種方法來提高對視神經炎的診斷能力。目前臨床上采用的檢查方法包括眼科電生理儀、視野、眼底照相和光學相干斷層掃描(OCT)等方法。

視覺電生理檢測是一種無創、定量、客觀的視功能檢查方法(圖1)，其通過視網膜產生的電信號使視覺神經元傳導通路的電位變化，并且P100的變異極小，敏感度高，故可依據該波來評估視功能情況[8-9]。同樣，P100的潛伏期還可以對黃斑中心凹至視中樞的傳導速度進行客觀的反映[10]。因此，通過P-VEP的檢查可反映視神經損害情況。據相關文獻報道，隨著視神經炎的逐漸加重，P100波潛伏期隨之延長，波幅也相應降低[11]。本研究中，獲取陽性VEP圖像78眼(75.7%)，VEP未見明顯異常25眼(24.3%)。雖然其項檢查存在許多優點，但仍有不足之處。VEP則是對視覺刺激發生電信號的反映, 如果其中任何環節有病灶均可產生異常電信號, 影響其定位和定性的診斷。同樣，患者注意力、眼屈光狀態及周圍環境等均會對檢查結果造成影響。

視神經炎可通過直接或者間接檢眼鏡對視乳頭的改變情況進行相應的診斷，并且可提供影像學資料。而隨著現代眼科儀器的進步，逐步完善檢查儀器的功能，如眼底照相檢查[12-13](圖2)。當屈光介質輕度混濁或非小瞳孔時，可采集清晰的視神經圖像，有利于對視網膜炎作出明確診斷。本研究中，獲取陽性圖像89眼(86.4%)，未見明顯異常14眼(13.6%)。但是當屈光介質嚴重混濁或者小瞳孔時則無法觀察不到清晰的視神經圖像[14]，更無法對出現異常情況的視神經進行客觀而有效的分析。張紅霞等[15]研究顯示，當小瞳孔(直徑<4mm)時免散瞳眼底照相檢查將獲取有限的眼底圖像的采集。

視野通過精確地測量各個部位的視網膜光敏度可準確地反映視神經受損情況，對視功能進行評估(圖3)。據相關文獻報道，視野檢查的陽性率可達87%左右[16]。本研究中，獲取陽性圖像85眼(82.5%)，未見明顯異常18眼(17.5%)。在視神經炎中，視野檢查可為中度光敏度降低或者中心暗點等出現異常表現。然而，其存在操作時間較長，配合難度大等缺點，對檢查可產生出現假陽性率或者假陰性率的結果[17-18]。同樣，只有典型的視野檢查出的缺損才具有定性和定位作用, 不典型者則較難進行定性和定位。

圖1P-VEP檢查左側正常，右側異常。

圖2眼底照相檢查。

圖3視野檢查A:左側視神經炎;B:右側正常。

圖4OCT檢查左側視神經炎,右側正常。

在視神經炎的診治過程中，光學相干斷層掃描(OCT)不僅可對黃斑區進行形態觀察(圖4,5)，還可對視盤的功能進行檢測。OCT檢查存在較多優點，包括：(1)非有創性檢查；(2)操作簡單；(3)具有可重復性[19]；(4)對視盤功能可進行相關分析。因此，臨床醫生常將其作為首選檢查項目。本研究中，獲取陽性圖像97眼(94.2%)，未見明顯異常6眼(5.8%)。據相關文獻報道，OCT不僅對黃斑、視網膜情況進行觀察測量，還可對視盤的結構及前房角進行測量分析[20-21]。

對于視神經炎的診斷，OCT不僅可采集清晰的視神經圖像，還可對RNFL的厚度進行分析，而其他檢查方法則不能提供。但其受屈光間質及瞳孔大小的影響較為明顯，當屈光間質混濁程度嚴重或者瞳孔較小時，則OCT采集的視盤圖像清晰度則將會降低。如存在散瞳禁忌癥時(青光眼)，則無法通過散瞳來提高清晰度。然而，其存在操作時間較長，配合難度較大等缺點，則對檢查結果可產生影響。

本研究是從患者的檢出率角度方面進行研究的，雖然國內外對視神經炎的研究較多，但其采取兩種或者三種方法進行比較，而本研究則采取P-VEP、眼底照相、視野以及OCT進行比較研究。PVEP和視野是屬于功能性的檢查方法，而OCT和眼底照相則是屬于形態學方面的檢查方法，這些檢查方法對于視神經炎的診斷均不是特異性檢查方法，而且目前均無特異性檢查方法，但這些檢查方法對視神經炎的診斷均不可或缺的。通過本研究發現各種檢查方法各有優缺點，可為臨床眼科醫生提供對視神經炎患者的檢出率以及客觀地評估視神經功能的方法。

圖5OCT中的HRT檢查左側視神經炎,右側正常。

綜上所述，本研究證實，P-VEP的檢出率為75.7%，眼底照相為86.4%，視野為82.5%，而OCT得檢出率則為94.2%，則高于前三者。與傳統的檢查項目相比，OCT不僅可以對視網膜及視盤進行直接的觀察，還可以對相關區域的RNFL厚度進行進行測量，并作出綜合的分析和評估。根據目前研究顯示，對視神經炎患者相關檢查中尚無一項可以完整而準確的檢查方法。隨著OCT功能的逐步擴展，其在眼科檢查項目中的作用將是不可替代的，與P-VEP、視野、眼底照相等眼科檢查相互結合，可進一步提高對視神經炎患者的檢出率以及客觀地評估視神經功能。

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Investigation of optic neuritis related examination for evaluating visual function and efficacy detection

Wei Chen1， Chuan-Kai Fang2

1Department of Ophthalmology, the First Hospital of Jiaxing City, Jiaxing 314000, Zhejiang Province，China;2Department of Ophthalmology, the First People’s Hospital of Tongxiang, Tongxiang 314500, Zhejiang Province, China

Correspondence to:Wei Chen. Department of Ophthalmology, the First Hospital of Jiaxing City, Jiaxing 314000, Zhejiang Province，China. cwlyc@126.com

Received：2015-08-17Accepted：2015-12-17

Abstract

?AIM: To study the reliability of visual electrophysiological examination(pattern visual evoked potentials, P-VEP),visual field，fundus photography and optical coherence tomography (OCT) to patients with optic neuritis.

?METHODS: Visualelectrophysiological examination, visual field， fundus photography and OCT were used in 75 cases (103 eyes). The results of the positive rate of P-VEP, visual field examination，fundus photography and OCT were used to analyze the correlation.

?RESULTS: In 75 cases(103 eyes), the P-VEP successfully acquired positive case images in 78 eyes(75.7%), no obvious abnormal in 25 eyes (24.3%). Fundus photography successfully acquired positive case images in 89 eyes (86.4%), no obvious abnormal in 14 eyes (13.6%). Visual field examination successfully acquired positive case images in 85 eyes(82.5%), no obvious abnormal in 18 eyes (17.5%). OCT successfully acquired positive case images in 97 eyes(94.2%), no obvious abnormal in 6 eyes (5.8%).

?CONCLUSION: Visual electrophysiological detection, visual field examination， fundus photography and OCT can predict the visual acuity in patients with optic neuritis.

KEYWORDS:?optic neuritis; visual evoked potentials; visual field; fundus photography; optical coherence tomography

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.1.44

收稿日期：2015-08-17 修回日期： 2015-12-17

通訊作者：陳煒.cwlyc@126.com

作者簡介：陳煒，副主任醫師，研究方向：白內障、青光眼、屈光不正。