腹腔鏡膽囊切除術壺腹入路法在急性膽囊炎中的應用

董海泉 吳金榮

腹腔鏡膽囊切除術壺腹入路法在急性膽囊炎中的應用

董海泉 吳金榮

目的 探討急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術（LC）中行膽囊壺腹入路法預防膽管損傷的臨床意義。方法 回顧性分析1997年8月至2013年7月急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術壺腹入路法732例患者的臨床資料。結果 急性膽囊炎患者通過腹腔鏡膽囊切除術壺腹入路法均順利完成，術中膽囊壺腹、膽囊管、膽總管及膽囊動脈多能順利顯露，無一例膽管損傷，中轉開腹及并發癥發生率低。結論 在急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術中，采用壺腹入路法，膽囊壺腹部與膽囊管移行區是關鍵的解剖學標志，該移行區的后三角區完全分離是重點，操作精準、完整顯露是成功進行膽囊切除的保證，可有效避免術中膽管損傷。

急性膽囊炎 腹腔鏡膽囊切除術 移行區 膽管損傷

急性膽囊炎曾被列為腹腔鏡膽囊切除術（LC）的禁忌證，隨著腹腔鏡手術技術的進步，大多數急性膽囊炎能在LC下順利完成，但目前仍列為困難型LC術，中轉開腹率、膽管損傷率等并發癥［1］較其他類型的LC術顯著增高。本文探討急性膽囊炎LC術中行膽囊壺腹入路法預防膽管損傷的臨床意義。報道如下。

1　 臨床資料

1.1 一般資料 1997年8月至2013年7月本院腹腔鏡膽囊切除術2445例，其中急性膽囊炎732例（29.9%），男327例，女405例；年齡22～82歲。其中伴膽囊結石593例（81.01%）；全部病例均有腹痛，＞72h220例（30.05%）；有發熱450例（61.47%）；白細胞增高560例（76.50%）。術前均行B超檢查，提示膽囊壁增厚、水腫，部分病例行CT檢查。有腹部手術史110例，包括30例有上腹部手術史者。

1.2 手術方法 采用三孔法或四孔法：（1）推開大網膜、分離粘連組織、推拉膽囊底、胃體及十二指腸，了解膽囊、三角結構，初步明確膽總管位置，部分患者作膽囊解壓。（2）牽引膽囊體中下1/3處，顯露膽囊壺腹部，在急性膽囊炎，特別是膽囊頸部結石嵌頓時顯露常較困難。此時距離膽囊三角區域約1cm壺腹處用電鉤鉤開其前后方及下方表面漿膜層，應用剝、推、刮、吸等方法逐漸顯露膽囊管、膽囊動脈。（3）適度牽拉膽囊壺腹部，通過改變牽拉方向從前、后、下方確認壺腹部與膽囊管的移行區。（4）向外側、足側適度牽拉壺腹部，循膽囊管走向在其表面的膽總管方向適度分離，剝離膽囊三角內疏松組織，多可顯露膽囊動脈，此時調整腹腔鏡角度可在前、后、上、下多個角度顯露壺腹部與膽囊管移行區，再次確認移行區無誤。（5）在膽囊三角區明確膽囊動脈延伸進入膽囊、可將膽囊動脈先離斷。在急性膽囊炎患者中較多情況膽囊三角結構不清，此時可通過完全分離膽囊后三角顯露壺腹部及膽囊管，再提取膽囊體下1/3處多可見壺腹部與膽囊管呈“象鼻”樣，分清“象鼻”周圍組織，該處即為壺腹部與膽囊管移行區，在此離斷膽囊頸管。（6）整個過程用力適中、切忌粗暴、靠近膽總管側盡量避免使用電刀。（7）所有病例均留置腹腔引流管。

2　 結果

因膽囊十二指腸內漏、合并Mirriz癥、術中出血等4例行中轉開腹，占0.55%。728例順利完成LC術，無一例膽管損傷。

3　 討論

膽管損傷是腹腔鏡膽囊切除術的嚴重并發癥，LC中膽管損傷原因復雜［2］，修復困難［3］，隨著LC的普遍開展，膽管損傷的發生率也隨之升高。David R等［4］報道膽管損傷發生率0.5%～0.72%，其中“膽道錯認損傷”是導致嚴重膽管損傷的重要原因。Christos P等［5］認為炎癥是LC術中發生膽管損傷的獨立風險因素。急性膽囊炎為LC術膽管損傷的主要原因（1）解剖結構上辨認錯誤，急性膽囊炎時膽囊三角局部改變嚴重，如水腫、粘連、瘢痕甚至冰凍樣改變。（2）手術者經驗不足，缺乏對膽囊三角的正確認識，手術者操作不當。因急性膽囊炎組織松脆易出血，如用力牽拉不當，對使用電鉤、電凝不當，分離操作鉗用力不當，角度不準確等。

LC中預防膽總管損傷與手術者經驗［6～8］密切相關，劉培運［9］提出的改良方法能有效避免膽管損傷，但是存在膽總管和肝總管血供不足的風險。膽囊壺腹入路法操作的要領在于剝、推、刮、吸等方法，顯露膽囊壺腹部與膽囊管移行區，以此移行區為解剖學標志，逐漸順膽囊管向膽總管方向解剖膽囊三角，不強調完全解剖膽囊管、肝總管、膽總管及匯合部，應視情況而定。急性膽囊炎患者，特別是發病＞72h者膽囊壺腹與膽囊管移行區組織充血水腫嚴重、化膿壞疽易被吸引器吸除，將膽囊管右后方洗凈掏空，此時提取膽囊體下1/3處可見壺腹部與膽囊管移行區的“象鼻”樣標志性結構。在處理膽囊動脈減少膽囊切除時出血，若無法看清膽囊動脈時也可靠近膽囊盲置鈦夾，相對遠離右肝管，以“寧傷膽，勿傷肝”的理念切除膽囊。

1 肖竣，金肖丹，賀亞東，等.腹腔鏡膽囊切除術常見并發癥的分析.浙江臨床醫學，2007，9（2）：171～172.

2 黃志強.經驗值得注意-再論膽管損傷與損傷性膽管狹窄.中國實用外科雜志，2011，31（7）：551～553.

3 李建軍，盧榜裕，蔡小勇，等. 腹腔鏡膽道修復重建術治療腹腔鏡膽囊切除術中的膽管損傷. 中華腔鏡外科雜志，2013，6（2）：91～98.

4 David R. Flum， MD， MPH， E. Patchen Dellinger， MD， Allen Cheadle，PhD， Thomas Koepsell， MD， MPH Intraoperative Cholangiography and Risk of Common Bile Duct Injury During Cholecystectomy. JAMA，2003，289（13）：1639～1644.

5 Christos P. Georgiades，Theodoros N. Mavromatis，Georgia C. Kourlaba，et al. Is inflammation a significant predictor of bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy.Surg Endosc， 2008， 22（9）： 1959～1964.

6 白朝鋒.腹腔膽囊切除術膽管損傷臨床治療分析.中國醫學工程，2015，23（2）：50.

7 王西山.腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷臨床治療分析.中國實用醫藥，2015，10（7）：51～52.

8 王敏華，龍厚東，李文放. 腹腔鏡膽囊切除術肝外膽管損傷 24 例分析. 肝膽外科雜志，2015，23（2）：138～141.

9 劉培運. 改良法腹腔鏡膽囊切除術預防術中肝外膽管損傷. 河南大學學報（醫學版），2015，34（1）：58～59.

10 洪德飛，彭淑牖.腹腔鏡肝膽胰脾外科手術操作與技巧.北京：人民出版社，2008.58～59.

313009 浙江省湖州市南潯區人民醫院 普外科

急性膽囊炎作LC術屬于困難型腹腔鏡膽囊切除術，作者在應用膽囊壺腹入路法時，結合困難型腹腔鏡膽囊切除術的幾個基本原則，即直視原則，就高原則，少用電凝原則，掏空原則，不盲目結扎和離斷管道樣結構原則和及時中轉開腹或會診原則［10］。732例無一例膽管損傷，中轉開腹率低，占0.55%，并發癥發生率較低。對急性膽囊炎發病＞72h，局部粘連嚴重，漿膜充血水腫重，甚至壞死多能順利完成手術。作者認為，膽囊壺腹入路法在急性膽囊炎LC術中，能良好顯露壺腹部與膽囊管的移行區，方法可靠、簡單、手術成功率高，值得推廣。