膽總管結石患者不同手術方式選擇的療效分析

周正輝 王征

膽總管結石患者不同手術方式選擇的療效分析

周正輝 王征

目的 探討微創外科時代各種手術方式治療不同類型膽總管結石的效果。方法 膽總管結石患者139例，觀察內鏡下乳頭括約肌切開術（EST）、EST+ 腹腔鏡膽囊切除（LC）、腹腔鏡下膽總管探查術（LCBDE）+LC及開腹手術的適應證及優缺點。結果 139例膽總管結石患者中128例成功采用腹腔鏡、膽道鏡和十二指腸鏡技術行個體化微創治療。2例內鏡下逆行胰膽管造影術（ERCP）取石選擇性插管不成功轉LCBDE治療，ERCP治療者術后并發輕度急性胰腺炎7例、高淀粉酶血癥12例、膽道感染3例、膽道出血1例。LCBDE治療者并發膽漏3例、腹腔感染1例，1例腹腔鏡下膽總管取石失敗中轉開腹手術治療。所有患者均取凈結石，術后并發癥均對癥治療后痊愈，本組無死亡病例。結論 膽總管結石的微創化治療是趨勢，針對不同病例的實際情況結合術者自身的技術水平，合理選擇腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡，為患者制定個性化的治療方案。

膽總管結石 膽囊結石 內鏡下乳頭括約肌切開術 腹腔鏡下膽總管探查

傳統開腹膽總管探查術創傷較大、恢復慢、住院時間長，已不能滿足外科快速康復理念的要求，微創治療成為21世紀外科的發展方向。2014年1月至12月本院收治膽總管結石患者139例，其中128例成功采用腹腔鏡、膽道鏡和十二指腸鏡技術行個體化微創治療，療效良好，報道如下。

1　 臨床資料

1.1 一般資料 139例患者中男61例，女78例；年齡17～86歲，平均（49.2±5.3）歲。術前常規行肝膽B超、磁共振胰膽管成像（MRCP）、CT及肝功能等相關檢查。其中單純膽總管結石13例，合并膽囊結石119例，同時合并膽囊結石、左肝內膽管結石7例。伴發急性重癥膽管炎11例、急性膽源性胰腺炎23例。有腹部手術史21例，其中上腹部手術8例。單純膽總管結石患者中經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）取石治療12例，1例膽總管結石行膽總管切開探查術（LCBDE）；膽總管結石合并膽囊結石行ERCP+腹腔鏡膽囊切除術（LC）79例（2例ERCP選擇性插管不成功轉LCBDE治療），行LC+LCBDE37例（1例腹腔鏡中轉開腹手術），有上腹部手術史選擇開腹手術3例，合并左肝內膽管結石開腹手術治療7例。

1.2 方法 對于伴發急性膽源性胰腺炎或急性重癥膽管炎患者及早行選擇性ERCP，常規予以內鏡下鼻膽管引流術（ENBD）治療胰腺炎或膽道感染，術中根據患者生命體征、結石大小及多少情況決定是否當即行膽總管取石術或二次ERCP取石。同時合并膽囊結石的患者，根據病情選擇LC+LCBDE，或采用ERCP+LC兩鏡聯合技術。合并肝內膽管結石的患者或微創治療有困難者，予以開腹手術。

2　 結果

所有患者均取凈結石，ERCP治療術后并發輕度急性胰腺炎7例、高淀粉酶血癥12例、膽道感染3例、膽道出血1例。LCBDE治療并發膽漏3例、腹腔感染1例。1例腹腔鏡下膽總管取石失敗中轉開腹手術治療，2例ERCP取石選擇性插管不成功轉LCBDE治療。術后并發癥均在保守治療后痊愈，本組無死亡病例。

3　 討論

膽總管結石（CBDS）是膽道外科的常見病，約占我國膽結石患者的10%～20%［1］。按照結石的產生原因不同，可分為原發性和繼發性兩種類型，主要與膽道感染、膽汁瘀積、膽道蛔蟲及膽囊小結石排入等因素有關，進而引起膽總管梗阻、急性膽管炎、肝功能損害、膽源性胰腺炎等嚴重并發癥，危及患者生命安全。既往開腹手術是治療膽總管結石的唯一方法，隨著十二指腸鏡及腹腔鏡等技術的發展，膽總管結石的治療進入微創時代。在治療過程中如何根據患者的實際情況，結合術者自身的技術水平，合理選擇個性化的治療方案至關重要。

內鏡下乳頭括約肌切開聯合球囊擴張術（ESLBD）目前被更多地應用于臨床，其通過對十二指腸乳頭進行小切開，再進行球囊的擴張，可避免完全破壞Oddi's括約肌，盡量保留其功能，同時能夠擴張膽總管下端，使結石更加容易取出。由于乳頭括約肌切開較小，與單純十二指腸乳頭切開術（EST）比較，ESLBD并發癥發生率較低，出血、穿孔等并發癥相對較少。對于膽總管巨大結石，即使行ESLBD也無法完成取石，為完成巨大結石的內鏡治療，需要配合內鏡下機械碎石術（EML）。但對于結石直徑＞20mm、質地堅硬，EML技術很難將其粉碎，且易并發網籃斷裂或網籃嵌頓等情況。這種情況應避免勉強行ERCP取石，可以選擇LCBDE或手術治療。

1 馬振，宿華威.微創時代膽囊結石合并膽總管的外科治療.中國誤診學雜志，2011，11（36）：8838～8840.

2 中華醫學會消化內鏡分會ERCP學組.ERCP診療指南（2010版）.中華消化內鏡雜志，2010，27（3）：113～118.

3 中華醫學會外科學分會膽道外科學組.急性膽道系統感染的診斷和治療指南（2011版）.中華消化外科雜志，2011，10（1）：9～13.

4 王蒙，王廣義，張平，等.急性膽胰疾病的急診內鏡治療.中華普通外科雜志，2011，26（8）：671～673.

5 王鈺儒，曲林林，張炳遠，等. 腹腔鏡聯合十二指腸鏡治療膽囊結石合并膽總管結石.腹腔鏡外科雜志，2012，17（1）：59～61.

6 祖衛兵，施立紅，朱峰，等.腹腔鏡膽總管探查一期縫合與T管引流臨床對比研究.中國內鏡雜志，2014，20（2）：212～214.

7 鄭光威，張寰，馮秋實.腹腔鏡膽總管探查術后膽總管一期縫合的臨床應用分析.中國內鏡雜志，2011，17（8）：798～801.

8 彭沙沙，黃漢飛，段鍵，等.膽囊結石繼發膽總管結石行膽道探查一期縫合125例.中國普通外科雜志，2014，23（8）：1126～1128.

9 田青山，王皓，吳新民，等.膽總管探查膽管一期縫合與T管引流術治療膽總管結石的對比分析：附80例報告.中國普通外科雜志，2012，21（8）：1016～1018.

10 丁振，李啟信，湯朝.兩種微創術式治療膽囊結石合并膽總管結石的應用體會.肝膽外科雜志， 2014，22（3）：203～205.

321100 浙江省蘭溪市人民醫院 普外科

單純膽總管結石或既往有膽道外科手術史，術后膽總管結石殘留或復發的患者，ERCP取石可避免再次開腹手術，被公認為是首選的方法［2］。伴發急性重癥膽管炎或急性膽源性胰腺炎的患者，病情較危急，急診手術風險大，宜先行ENBD［3，4］，控制膽道感染或胰腺炎，待病情穩定后再擇期行確定性手術方案。

內鏡取石具有創傷小，痛苦少，恢復快等優點，但仍不可避免出現出血、穿孔、胰腺炎、膽道感染等并發癥。為防止膽總管取石后導致乳頭水腫，引起膽道引流不暢，從而誘發急性胰腺炎及膽道感染，作者常規在ERCP取石術后放置ENBD。ERCP術后可能發生膽道梗阻情況或結石未能一次取完的情況下，放置ENBD是一個值得推薦的措施。為減少EST術后的遠期并發癥，盡可能在EPBD或ESLBD下完成膽總管取石，該方法對結石直徑＜1.0 cm，年齡較小的膽總管結石患者尤為適用。大多數學者認為在行ERCP+LC方案時，ERCP和LC在一次麻醉下同期完成是最合理的，可減少患者的痛苦及醫療費用。如需分期完成，間隔時間應＜2～3d［1，5］，時間過長可能出現膽囊炎癥水腫明顯，增加LC的難度，或出現膽囊內結石再次擠入膽總管內。在膽總管結石合并膽囊結石行ERCP+LC的順序問題上，絕大多數的觀點贊同先行ERCP，后行LC［5］。因ERCP取石成功率不可能達100%，如果先行LC，當ERCP取石不成功導致患者再次手術，增加患者的痛苦。而ERCP不成功可退而選擇LC+LCBDE或者手術治療，減少對患者的創傷。大多數膽總管結石伴膽囊結石患者，均可經ERCP+LC完成微創治療。特別是膽總管泥沙樣結石伴黃疸或病程較短膽總管繼發性小結石患者，膽總管直徑較細，管壁薄，行膽總管切開較困難，術后容易出現膽總管狹窄，ERCP+LC是首選的治療方案。

LC因其創傷小、恢復快的特點，成為治療膽囊結石的“金標準”。隨著外科醫生腹腔鏡技術的進步及手術器械的不斷開發，腹腔鏡在膽道外科的應用范圍逐步擴大，目前作者已常規開展腹腔鏡下膽總管探查術（LCBDE）。LCBDE分為膽總管切開取石和經膽囊管膽總管探查取石兩種方法。臨床上多采用經膽總管切開取石方法，手術過程同開腹膽總管探查術。經膽囊管膽總管探查取石術不對膽總管進行切開，故無需留置膽道T型引流管，恢復過程與單純LC相同，具有明顯的微創技術優勢，但是適應證相對較少，適用于膽囊管較粗、匯入膽總管右側且無明顯扭曲、結石直徑＜6 mm且結石數目＜5枚者。可先用球囊對膽囊管進行適當擴張，然后再使用膽道鏡進行取石。

LCBDE是否放置T管引流目前爭議較多。腹腔鏡手術對腹腔臟器干擾少，T管形成瘺管的時間較長，增加患者的住院時間和費用，同時T管引流可造成膽汁丟失、水電解質失衡、T管壓迫周圍器官形成醫源性內瘺等并發癥。不放置T管引流行Ⅰ期縫合可明顯縮短住院時間，減輕患者的痛苦，提高患者術后的生活質量，更好體現微創手術的優勢［6，7］。一般認為LCBDE膽總管Ⅰ期縫合的適應證有以下幾點：（1）確定膽總管內結石無殘留。（2）膽總管直徑≥1.0cm，膽總管下端無狹窄及水腫。（3）膽總管壁無明顯的急性炎性改變。（4）膽道鏡觀察到十二指腸乳頭開閉良好、遠端通暢。盡管較多研究證實LCBDE后膽總管Ⅰ期縫合是安全的［7～9］，但是目前臨床上使用仍不普遍，原因與膽總管取石有一定的殘石率有關。膽總管直徑≥1.0cm的年輕患者，作者認為LC+ LCBDE是首選方案，不僅一次性處理疾病，而且避免對Oddi's括約肌功能的破壞，減少膽道感染及結石復發等遠期并發癥［10］。

雖然膽總管結石的治療趨勢是微創化，但是傳統的開腹手術仍然有其存在的價值，一些特殊膽總管結石的患者仍然需要開腹處理，如CBDS嵌頓或膽總管鑄型結石難以通過內鏡取石者，或合并肝內膽管結石者，或腹腔內粘連腹腔鏡無法分離者。

總之，對于膽總管結石的治療，微創化是必然趨勢，在追求微創治療的過程中，應該針對不同病例的實際情況，根據術者自身的技術水平，合理選擇腹腔鏡、膽道鏡和十二指腸鏡，為患者制定個性化的治療方案。