新型TVT吊帶治療女性壓力性尿失禁患者臨床療效分析

黃邦高　諸靖宇　潘慧仙　宋　晨

新型TVT吊帶治療女性壓力性尿失禁患者臨床療效分析

黃邦高諸靖宇潘慧仙宋晨

目的 評估新型TVT吊帶（TVT-Exact）治療女性壓力性尿失禁（SUI）療效與安全性。方法 對52例SUI女性患者應用新型TVTExact行經陰道尿道中段無張力懸吊術，并對術后療效進行隨訪及評估。結果 52例患者均成功接受手術，手術均在腰麻下完成，術中均行膀胱鏡檢，手術時間25～30min，術中出血量約5～20ml，術中均無膀胱穿孔及尿道損傷。術后常規留置導尿3d，拔除導尿管后所有患者均自主排尿，拔管后行單純尿流率測定及膀胱殘余尿測定。最大尿流率為12～18ml/s，殘余尿5～25ml；平均住院5.6d，隨訪6個月45例患者主觀感覺治愈，5例明顯改善，2例效果不佳。無患者出現吊帶侵蝕等不適。結論 TVT-Exact能有效治療SUI，術中損傷小，術后效果肯定，為臨床提供了一種安全有效的吊帶選擇。

尿失禁 壓力性 TVT吊帶

壓力性尿失禁（SUI）是中老年女性常見多發病，嚴重影響患者社會活動。基于“吊床”學說［1］，國內外廣泛應用經陰道尿道中段無張力懸吊術治療SUI。，作者自2012年5月至2013年11月對本院女性SUI患者使用TVT吊帶（TVT-Exact）治療女性SUI 52例，現就其臨床應用情況報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 SUI女性患者52例，年齡38～68歲，平均年齡（48±11）歲。所有患者均行泌尿系B超、尿常規、潔尿培養、棉簽實驗和尿流動力學檢查、尿道排尿造影等檢查。排除神經系統病變及泌尿系腫瘤。尿流動力學檢查提示患者均為I型SUI，5例伴有不同程度逼尿肌不穩定收縮。采用生命質量（QOL）評分評估患者尿失禁程度，其中中度38例、重度5例、輕度9例。病史2～10年，平均（6±1.6）年。有15例曾接受盆底生物反饋治療，其中包括9例輕度尿失禁患者，效果不佳，患者對生活質量要求高，均要求手術治療。合并陰道前壁脫垂情況：所有患者均有不同程度陰道前壁膨出，其中輕度陰道前壁膨出35例，中度陰道前壁膨出15例，重度陰道前壁膨出2例。

1.2方法 （1）麻醉方法：所有患者均在腰麻下進行手術。（2）手術方式：麻醉成功后患者取截石位，常規消毒鋪巾，在恥骨聯合上方距離中線左右2cm處各做2個標記。置入F18氣囊導尿管，排空膀胱，量取尿道長度，在陰道前壁尿道中段（距離尿道外口約1.5cm）處作縱行切口，長約2cm，向兩旁分離陰道前壁與尿道之間組織間隙。TVT-Exact吊帶（美國強生公司）為有倒鉤編織的聚丙烯網帶，激光切割，不易變形，因其有倒鉤編織，網帶可直接貼附和固定在組織上排空膀胱，導引桿將膀胱推向左側，吊帶穿刺針置入專用穿刺內芯。經陰道前壁切口進入，推針器助力，將穿刺針從腹壁右側標記點推出（先不拔出穿刺針，退出穿刺內芯），部分患者皮膚堅韌無法推出穿刺針，在穿刺針接近表皮時用刀片作3mm切口，同法穿刺左側吊帶。拔除導尿管，利用70°膀胱鏡觀察有無膀胱穿孔及尿道損傷。將兩側穿刺針勻速拔出，膀胱內充盈300ml生理鹽水，囑患者咳嗽或按壓下腹部配合調整懸吊帶的松緊度。剪去穿刺針，用血管鉗鉗住懸吊帶外的塑料保護套，并剪去腹壁外多余吊帶，再次置入F18氣囊導尿管，使用3-0可吸收縫線間斷縫合陰道前壁。皮內縫合恥骨上2個切口。為了防止過早自主排尿影響吊帶位置，故作者選擇術后48h后即第3天拔除導尿管，并測定殘余尿。對于中重度陰道前壁膨出患者由婦科醫生同時行盆底修復手術治療。1.3 隨訪 出院1個月來院復診，隨訪1次/月，連續3個月。以患者主觀感覺為主要評判標準。無主觀漏尿為治愈，漏尿較前明顯減少為改善，癥狀同前為無效。

2　結果

2.1手術情況 52例手術均獲得成功，手術時間25～30min，平均（28.3±3.2）min；術中出血量5～20ml，平均（10.5±4.6）ml。術中無一例發生膀胱穿孔及尿道破裂。

2.2術后恢復 3例患者訴大腿根部疼痛不適，部分有局部牽拉感，無需藥物治療，下床活動后疼痛緩解。術后3d均成功拔管，拔管后患者恢復自主排尿。復查殘余尿＜50ml 48例，＞50ml 4例，其中1例＞200ml，予以留置導尿并行尿道擴張后于術后第7天拔除導尿管，排尿通暢，復查殘余尿＜30ml；其余3例給予尿道擴張后殘余尿＜50ml。總留置導尿時間3d，住院時間5～9d。

2.3術后隨訪 術后隨訪3～6個月，平均4.5個月，45例患者主觀感覺無明顯漏尿，提示治愈。5例患者主觀感覺漏尿較前減少，跑步后仍有尿液不自主流出，提示改善，2例效果不明顯，較前無明顯改善為無效。2.4 相關并發癥 所有病例穿刺均較順利，膀胱鏡檢查均未見膀胱及尿道損傷，未見恥骨后血腫和切口部位感染；未見吊帶侵蝕及暴露。術后3d拔出尿管，所有患者拔出尿管后首次排尿均成功，4例患者訴排尿不暢，復查殘余尿＞50ml，與癥狀相符。

3　討論

SUI是中老年女性常見疾病，病程長，患者常因難以啟齒未就醫，故發病率較目前報道為高。SUI診斷尿失禁程度不同，可選擇生物反饋治療、藥物治療及手術治療。對于重度尿失禁患者手術仍是解決患者尿失禁的最佳方案之一。SUI手術治療目前仍基于“吊床”假說，其解釋是盆底支持結構薄弱不能使尿道中段在腹壓增加時向前形成良好的“吊床”，尿道不能及時關閉而致尿失禁。目前國際尿控協會將Burch手術和經陰道的尿道中段吊帶術作為SUI的金標準手術，但經陰道的尿道中段吊帶術方便、微創更具有優勢。TVT是首個利用網帶治療SUI的手術方式。該術式開展已逾15年，文獻報道術后治愈率為85%～90%，另有6%～8%為明顯改善［2～4］。TVT取得了較好的臨床效果，在近10年來不斷推出各種其他術式，如TVT-O、TOT、SPARC、TVT-S、MONARC等術式［5］，但對于重度尿失禁治療仍以TVT為首選。TVT經恥骨上通路穿出有效的對尿道中段形成壓力，符合“吊床”假說。TVT-Exact是強生公司基于TVT生產的新型吊帶，仍是聚丙烯網帶，該網帶無組織排異反應，有倒鉤編織，網帶可以直接貼附和固定在組織上，較TVT不同的是穿刺針采用塑料穿刺針，而非TVT使用的鋼制穿刺針，自帶穿刺內芯，無需使用穿刺手柄，直徑較TVT縮小；吊帶采用激光切割，邊緣整齊，牽拉過程中不易變形，有效的加強后尿道支撐。

TVT術中最常見的并發癥為術中膀胱損傷和血管損傷。文獻報道發生率為3.5%［4］，膀胱損傷多發生于手術醫生操作初期或患者既往有盆腔手術病史的患者。在本組病例中未出現膀胱穿孔及血管損傷，出血量也較少，手術時間短。可能的原因是TVT-Exact穿刺針較前改進，穿刺針更細，尾端無方形擴大，為全程圓形結構，表面光滑，質地柔軟，穿刺過程中不易損傷膀胱及血管。作者認為在穿刺前于恥骨聯合上緣定位穿刺點，可引導穿刺針穿刺方向。穿刺過程中盡可能緊貼恥骨后，減少和避免損傷。

1 Ulmsten U，Henriksson， Johnson P，et al.An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct，1996，7（2）：81～86.

2 Ulmsten U，Johnson P，Rezapour M，et al.A three-year follow up of tension free vaginal tape for surgical treatment of female stress urinary incontinence.Br J Obstet Gynecol，1999，106（4）：345～350.

3 Olsson I，Kroon U.A three-year postoperative evaluation of tension free vaginal tape. Gynecol Obstet Invest，1999，48（4）：267～269.

4 Rackley RR，Abdelmalak JB，Tehetgen MB，et al.Tension-free vaginal tape and percutaneous vaginal tape sling procedures.Tech Urol，2001，7（2）：90～100.

5 朱蘭，郎景和，劉珠鳳，等.壓力性尿失禁不同術式的比較.中華醫學雜志，1998，78（8）：601～603.

310009 杭州市第三人民醫院