經皮冠脈介入治療的并發癥及處理研究進展

馬弋力，李 屏*，廖付軍

（1.貴州醫科大學，貴州 貴陽 550001；2.貴州醫科大學附屬醫院心血管內科，貴州 貴陽 550001）

經皮冠脈介入治療的并發癥及處理研究進展

馬弋力1，李 屏2*，廖付軍1

（1.貴州醫科大學，貴州 貴陽 550001；2.貴州醫科大學附屬醫院心血管內科，貴州 貴陽 550001）

經皮冠脈介入治療，并發癥，進展

經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）因其可有效改善冠狀動脈血流狀況，緩解心肌缺血癥狀，已逐漸成為治療冠心病的主要手段之一。隨著術者操作熟練度的提高，心導管材料的不斷革新，經過20多年發展，PCI技術已取得長足的進步。但PCI本質上是一種有創性治療手段，術者操作的同時不可避免的會發生各種并發癥，若發現不及時或處理不當，都將對患者造成巨大傷害甚至導致患者死亡。現就冠心病介入治療主要并發癥及其處理做一簡要綜述。

1 冠狀動脈痙攣（coronary artery spasm，CAS）

冠狀動脈痙攣指冠脈因各種原因引起持續性收縮而導致的管腔狹窄甚至閉塞。在介入治療的過程中，冠狀動脈痙攣會產生明顯缺血癥狀，如胸痛和心肌缺血等的重要術后并發癥。嚴重的冠脈痙攣可能發生心律失常，甚至導致患者猝死［1］。雖然CAS發生的原因至今并未完全明確，但國內外大量研究發現，其主要與血管狹窄、異物（球囊支架、指引導管等）刺激等有關。常見臨床癥狀包括心絞痛、低血壓、心電圖ST段抬高等。

有研究指出，治療冠狀動脈痙攣的重點在于對抗血管痙攣以及引發痙攣的基礎病變，而不是針對痙攣所引起的臨床癥狀，如心絞痛、心律失常等［2］。無論冠狀動脈是否正常，對于發生冠狀動脈痙攣的患者，可以首先在冠脈內注射硝酸甘油0.2～0.4 mg或靜脈滴注硝酸甘油5～10 mg或者舌下含服硝酸甘油、消心痛等，在硝酸甘油無效或者耐藥的情況下，可考慮使用非二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB），特別頑固的患者可以持續靜脈輸注或冠脈內注射地爾硫卓，導管刺激引起或藥物治療無效者，應撤除心導管。因為β受體阻斷劑誘導α受體興奮、誘發CAS的可能，故對于冠狀動脈無顯著狹窄的CAS病人嚴禁單獨使用β受體拮抗藥［3］。有時在藥效不明顯的情況下，需要撤出冠狀動脈內球囊或指引導絲才能解除痙攣。當內科介入治療無效時應緊急安置主動脈內球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP），血壓平穩后立即送外科手術室行急診CABG。切忌反復嘗試介入治療，從而貽誤救治時機。

2 急性心包填塞（acute cardiac tamponade，ACT）

作為PCI治療過程中的嚴重并發癥，急性心包填塞的發生常常由于冠狀動脈或心臟穿孔，血液積聚在心包腔所致。并發慢性閉塞病變的患者更易發生心包填塞［4］。此外，冠脈病變，包括血管壁鈣化、分支血管迂曲或閉塞等的患者，也易發生冠脈穿孔。發生心臟壓塞的患者可出現頸靜脈怒張、心率增快、血壓下降等體征。

對于出現心包填塞的患者，必須迅速發現及時處理。而當ACT并發冠脈血管穿孔時，一般搶救措施包括：立即行心包穿刺引流術，以緩解或消除心包腔高壓，恢復血流動力學，若患者血壓回升、心率減慢，提示處理有效［5］。而對于大血管穿孔或破裂，可以考慮依靠心臟外科手術干預或者植入帶膜支架覆蓋破口［6］。但有文獻報道帶膜支架的使用可能增加支架內再狹窄的發生率［7］。部分進行抗凝、抗血小板治療，且需要安裝心臟臨時起搏器患者，在拔除電極時可能引發局部心肌穿孔，從而導致ACT的發生。故對于需要安裝心臟臨時起搏器的患者，應注意患者是否存在局部心肌壞死、室壁變薄的情況，同時縮短臨時起搏時間，避免起搏電極張力過大，盡量選用輕柔電極，若有條件可放置漂浮起搏電極［8］。

3 無復流或慢復流

無/慢復流指PCI時冠脈血管狹窄已經解除的情況下，遠端前向血流減慢或喪失，其支配節段心肌發生灌注不足的現象。是經皮冠狀動脈介入術后常見的并發癥，在選擇性PCI時其發生率為0.6%～3.1%，而在心肌梗死急診PCI時發生率高達11%～30%。無/慢復流可導致微循環障礙，且有報告稱其已成為PCI遠期心源性猝死及各類心臟事件的獨立危險因素［9］。無/慢復流發生的具體機制還不完全清楚，可能由血栓栓塞遠端微血管，微循環功能障礙引發。除此之外，內皮細胞損害、白細胞趨化、血管功能異常也是導致無/慢復流發生的危險因素［10］。由于無復流可導致高度致死性并發癥，并且預后不良，因此如何有效預防和治療無復流，實現心肌水平再灌注，對提高PCI療效以及改善患者預后有重要意義。

治療無/慢復流主要有藥物、器械及外科手術等方法。而目前臨床上仍是以藥物治療是最主要且最有效的治療措施。當無/慢復流發生時，治療關鍵在于抑制微血栓形成、解除微血管堵塞以及恢復前向血流。傳統處理方法包括冠脈內注射腺苷和維拉帕米等。其他臨床常用藥物包括：硝酸甘油、硝普鈉以及GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，而GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑作為一類新穎的抗血小板聚集藥物，可以抑制血小板激活、減少血小板活性物質釋放，從而減少遠端微血栓形成、改善微循環血流，從而降低無/慢復流發生率。其中，鹽酸替羅非班作為一種高效、高選擇性非肽類GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，能阻斷引起血小板聚集的最后通路，防止血小板血栓形成，與肝素、阿司匹林和氯吡格雷合用，在飽和的抗凝血和抗缺血治療的基礎上，還能使急性心梗患者的終點事件發生率顯著下降，明顯減少心血管并發癥。

4 支架內血栓形成（stent thrombosis，ST）

目前，支架作為PCI術中所植入的異物，因其引發的支架內血栓成為PCI術后的嚴重并發癥［11］。有研究發現，臨床上確定的、極可能的、可能的急性支架內血栓的發生率分別為0.4%、0.2%、0.6%。支架內血栓形成的機制較復雜，包括操作相關因素、抗血小板治療情況、支架本身致栓和血管內皮化延遲等。而急性支架內血栓形成危險因素較多，中斷/停止抗凝治療或者抗凝藥物抵抗較易導致支架內血栓形成。研究指出，多達23%的長期服用ASA患者會發生ASA抵抗，而使用氯吡格雷24 h后無反應的患者達到4%～30%。

對于支架內血栓形成，盡早急診介入治療任然是其首選治療方案。而考慮到支架內血栓形成的高度危險性，術前積極監管危險因素和原發病，術中預擴張血管、應用血管內超聲等輔助手段以及高壓球囊等使支架貼壁良好，這些措施可以有效減少支架內血栓的發生［12］。旋磨技術可以有效降低斑塊負荷并擴大冠脈管腔，對于存在嚴重血管鈣化以及斑塊負荷較重的患者有較好的效果，注意不能一味增加球囊擴張壓力來使管腔擴張；并盡量避免多枚支架的重疊［13］。同時，再次急診介入治療為支架內血栓形成的首選方案。

5 冠狀動脈急性閉塞

急性冠狀動脈閉塞是指原來通暢血管的發生狹窄、或狹窄程度加劇，是PCI術后最嚴重的并發癥之一。冠狀動脈急性閉塞發生原因很多，其中包括冠脈痙攣、內膜撕裂、斑塊移位等。研究發現，直徑＜2 mm的分支血管閉塞較少發生比較嚴重的后果。但直徑＞2 mm的血管發生閉塞時，常常造成心肌缺血等嚴重的后果，臨床上表現為胸痛、房室傳導阻滯、室性心律失常等，嚴重者甚至出現血壓降低、心室停搏、死亡，且這些癥狀常常迅速發生，給臨床診療及搶救帶來一定難度，若這類患者不能在短時間內恢復冠脈血供，如緊急冠脈搭橋術等搶救措施，很快會發展為急性心梗直至死亡。

對于發生冠脈急性閉塞的患者，搶救措施常常包括緊急送入導絲，同時行球囊擴張，必要時置入支架等。而急診介入治療，盡量開通所有急性閉塞的冠狀動脈血管是PCI術后并發冠脈急性閉塞的首選的再灌注策略［14］，而IABP循環支持能部分或全部替代患者心臟功能并維持人體的循環灌注，或可以幫助患者渡過危險期［15］。置入臨時起搏器主要是針對存在嚴重心動過緩、房室傳導阻滯、心臟驟停等癥狀患者的急救措施。對于那些心率下降且存在血壓下降的患者，起搏器的植入，可以有效維持正常心率、延緩血壓進行性下降，從而避免了心臟停搏以及更大范圍的梗死。

6 對比劑腎病（CIN）

對比劑腎病，是指在只使用血管內造影劑，而其他條件正常的情況下，患者3天內血肌酐水平升高＞25%或增加超過0.5 mg/dl，是經皮冠狀動脈介入術后嚴重并發癥。CIN的臨床癥狀多見于術后2～3天內，且有研究指出，發生CIN的患者住院時間更長、并且有不低的死亡率。而且因為造影劑作為機體的異物，部分CIN患者在PCI術后會發生腎功能損傷，其中包括非少尿性急性腎功能不全，嚴重者甚至可以出現不可逆性的腎損傷。CIN的發生及發展是一個復雜的過程，其確定致病因素和發病機制暫未完全明確［16］。大量臨床研究表明CIN的發病率會隨著患者原有肌酐水平的上升而增加，而高血壓、糖尿病、高脂血癥等也被指出是發生CIN的高危因素。

由于造影劑的使用量過大、其本身的滲透性及高黏度都會直接損傷腎上皮細胞，收縮腎血管，從而造成腎髓質缺血缺氧性損傷、血肌酐水平上升［17］。目前，尚缺乏有效措施逆轉對比劑腎病病程發展，所以預防CIN的發生發展顯得更為重要。然后一旦CIN確診成立，緩慢喝水在治療CIN的同時，既可以避免急性胃擴張，又起到補液的作用。而在改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）指南中，CIN的防治措施被界定為：選擇等滲對比劑和低滲對比劑預防CIN。其次，在造影前進行水化可以適當糾正亞臨床脫水，而造影后水化可以通過抑制腎素-血管緊張素系統（RAS）、改善腎臟的缺血缺氧微環境。因此水化療法是目前被廣泛接受的有效減少CIN發生率的方法。大量臨床工作者也認為，持續性靜脈擴容比靜脈沖擊滴注更能減少對比劑腎病的發病率。

綜上所述，要使PCI技術真正有益于冠心病患者，為術者本身素質提出兩點基本要求：其一，在熟悉及精確使用各種心導管材料的前提下，不斷提高操作熟練度是關鍵，以降低PCI并發癥的發生率；其二，術者需不斷積累臨床經驗，掌握各種PCI術中及術后并發癥，練就一雙慧眼，一旦手術并發癥發生，能準確識別、及時處理且處理得當。只有這樣，PCI技術才能真正受益于患者，造福于社會。

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本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2095-6681.2016.19.029.02

李 屏，碩士研究生導師，主任醫師，科室副主任