從氣虛血瘀論治冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

張世亮，陳 蕾，劉妹芹

（1．山東省中醫院心內科，山東 濟南 250012；2．山東中醫藥大學中西醫結合心血管內科，山東 濟南 250014）

從氣虛血瘀論治冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

張世亮1，陳 蕾2，劉妹芹2

（1．山東省中醫院心內科，山東 濟南 250012；2．山東中醫藥大學中西醫結合心血管內科，山東 濟南 250014）

通過對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（以下簡稱冠心病）的病因病機的研究，總結出其發病的病因病機為寒邪內侵、飲食失調、情志失節、勞倦內傷及年老體虛等因素，病機主分虛實，并進一步分析指出其主要的病因病機為氣虛血瘀。在此基礎上進一步從中醫基礎理論、現代臨床實驗以及藥理實驗等方面的分析中報導了益氣活血法治療冠心病在臨床上的廣泛應用及其明確的療效，為益氣活血法作為冠心病的基本治法提供了依據。

氣虛血瘀；益氣活血法；冠心病

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（以下簡稱冠心病）是以發作性的胸悶、胸痛等為表現的疾病，根據其臨床癥狀當屬中醫學“胸痹”、“心痛”等范疇，多發生于中老年人。本病的發生多與寒邪內侵、飲食失調、情志失節、勞倦內傷及年老體虛等因素相關，病機有虛實之分。臨床以氣虛血瘀證者較為多見，所謂氣虛為本，血瘀為標，用益氣活血之法治療冠心病能取得較好療效。

1 胸痹心痛病因病機早期認識

胸痹的癥狀描述最早見于《內經》，其中有“卒心痛”、“厥心痛”之稱，并把心痛嚴重，能迅速致死者稱為“真心痛”，謂：“真心痛，手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死。”漢代張仲景《金貴要略》正式提出“胸痹”之名，并將病機概括為“陽微陰弦”，言：“脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛。所以然者，責其極虛故也，今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”。認為其乃上焦陽氣不足，下焦陰寒氣盛的本虛標實之證，在治療上根據不同證候創立了瓜蔞薤白白酒湯等名方。宋·嚴用和《濟生方》曰：“夫心痛之病，皆因外感六淫，內沮七情，或食生冷果食之類”，概括說明外感邪氣、情志失調、飲食不節等為胸痹發生主要因素。《素問·舉痛論》曰："經脈流行不止，環周不休，寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。闡明寒邪侵襲機體，凝滯血脈，以致胸痹心痛的重要機理。《太平圣惠方》有云：“夫思慮煩多則損心，心虛故邪乘之。”解釋了七情與心臟發病的直接關系。金·張從正在《儒門事親》中強調"夫膏粱之人，起居閑逸，奉養過度，酒食所傷，以致中脘留飲，脹滿，痞膈，酢心。"指出過食肥甘厚味之品，容易損傷脾胃，助濕生痰，導致氣機壅滯，血脈不同，而致胸痹心痛。基于對前人經驗、理論的總結，后世醫家逐漸發現氣虛血瘀在胸痹發生發展中的作用。在《證治準繩·心痛胃脘痛》中明王肯堂說：“有病久氣血虛損，及素作贏之人患心痛者，皆虛痛也。”為辨證治療胸痹心痛分清虛實奠定了基礎。《醫林改錯》中王清任亦云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。”明確提出氣虛導致血瘀而相兼為病的學術思想。以上諸家從不同方面論述了胸痹心痛的病因病機，并逐漸發現了氣虛血瘀在胸痹心痛致病中的作用。

2 氣虛血瘀是冠心病主要病機

中醫理論認為：心主血脈，全身血脈的正常運行均有賴于心氣的推動和調控。心氣充沛，則脈道通利，血液流暢，心臟能有規律的搏動，脈管規律的收縮，人體正常的生命活動得以維持。若心氣虛乏，無力推動血液運行，血行遲緩，血液不能濡養于心，不榮則痛，進而血運不暢，脈道不利，以致血停成瘀，瘀血阻滯，不通則痛，臨床出現胸痛、胸悶、心悸、自汗、氣短乏力等癥，可見舌黯淡、苔白或有齒痕，脈細弱或澀或結代等，均為冠心病的表現。現代研究中，盧紅蓉等[1]通過文獻分析指出：在核心病機為血瘀的21項成果中，論述冠心病氣虛血瘀以及治療的就有15項。而過往較為系統的實驗研究也明確提出冠心病的基本病機是氣虛血瘀。葛永彬等[2]通過檢索符合納入標準的冠心病患者7512例，將冠心病中醫證型歸為本虛標實、本虛和標實三大類。并分析指出三大類中屬本虛標實的氣虛血瘀比例最高，占32.65%；畢穎斐等[3]通過基于文獻的冠心病中醫證型地域性分布特征研究指出：近10年國內冠心病中醫證型分布虛實夾雜以氣虛血瘀多見。現代醫學對氣虛血瘀亦有新的認識。已有研究表明，冠心病心絞痛患者心氣虛的實質為左心功能低下，血瘀則與血液流變學的改變有關。有研究[4]通過對紅細胞膜成分與血液黏度相關性研究顯示：氣虛血瘀型冠心病心絞痛患者的全血粘度、血漿粘度均高于健康人，血漿和紅細胞膜上膽固醇含量明顯升高，紅細胞變形能力明顯降低。通過對血流儲備分數的相關性研究[5]明確指出冠心病氣虛血瘀型與FFR值呈負相關，即氣虛血瘀程度越重，BNP越大，血沉越大，FFR越小，反之亦然。證實了冠心病氣虛血瘀型與FFR值的密切相關性。心悸、乏力、氣短等癥狀是心臟儲備能力降低、心輸出量減少的表現，而脈搏的細弱則說明動脈血流量及心輸出量的減低，因此心氣的盛衰與現代醫學所指的心臟泵血功能等血流動力學改變有一定的內在聯系。

3 益氣活血是冠心病基本治法

郭維琴教授[6]結合中醫基礎理論以及多年臨床經驗，明確在冠心病多種發病機理中，“氣虛血瘀”是最根本的病理改變，由此認為益氣活血法是治療冠心病的基本法則。何群芳[7]用補陽還五湯加減治療冠心病心絞痛60例，治療4周，總有效率為88.3%，張治波等[8]采用益氣活血湯治療冠心病心絞痛50例，總有效率為96.00%，并指出益氣活血湯的應用可明顯改善患者心肌缺氧、增加冠脈血流。張莎[9]從益氣活血方藥加減治療冠心病的Meta分析指出：冠心病的治療中，在西醫常規治療基礎上加用益氣活血方藥，其臨床癥狀、心絞痛發作以及心電圖改善方面均優于單純西醫治療，療效顯著。高晟[10]等通過對芪參益氣滴丸聯合西藥對冠心病心絞痛氣虛血瘀證患者療效的影響指出：通過藥物組成中黃芪、丹參、三七和降香四藥合用以達到益氣活血的作用，臨床應用療效顯著。原藝[11]通過對冠心病穩定型心絞痛（氣虛血瘀證）的臨床研究得出：應用益氣活血中藥可有效改善冠心病穩定型心絞痛（氣虛血瘀證）患者的臨床癥狀。王培利[12]等通過對急性冠脈綜合征患者595例介入術后氣虛血瘀證應用益氣活血中藥治療的影響，明確益氣活血中藥通過改善患者癥狀的嚴重程度，實現氣虛血瘀證候的低危狀態，從而降低終點事件的發生率。益氣活血法治療冠心病的臨床報道頗多，療效確切，所用補氣之藥多為人參、黃芪之類，活血化瘀之類則皆喜川芎、丹參、赤芍、紅花、水蛭等，而現代藥理學也提供了進一步的證據。

4 結 語

冠心病是我國臨床常見病、多發病，西醫多從硝酸酯類藥物擴張冠狀動脈、抑制血小板聚集、抗凝、調脂等方面治療，嚴重者冠脈介入放入支架、或者行血管搭橋等手術治療，從長期的治療來看均有所限制。而通過大量動物實驗和臨床觀察證明中醫藥在治療冠心病、改善其臨床癥狀等方面有不可代替的位置。而當下的研究多偏重理論性的研究，尚缺乏大樣本多中心的調查，故運用循證醫學的手段，進一步探索中醫藥在抗凝、溶栓、保護血管內皮細胞等方面的治療特色，深入地研究冠心病的作用機制，從而使中醫藥在冠心病的治療中有更深入的發展。

[1] 盧紅蓉.冠心病中醫病因病機學說分析[J].世界中醫藥,2014,9(11)∶1423-1428.

[2] 葛永彬,毛靜遠.7512例冠心病中醫證型分布規律分析[J].山東中醫雜志,2011,30(4)∶227-229.

[3] 畢穎斐,毛靜遠,張伯禮.基于文獻的冠心病中醫證型地域性分布特征研究[J].中醫雜志,2012,53(3)∶228-230.

[4] 牛雯穎,肖洪彬.氣虛血瘀型冠心病心絞痛患者紅細胞膜成分與血液粘度相關性研究[D].黑龍江中醫藥大學,2011.

[5] 張美玲.冠心病氣虛血瘀型與冠脈臨界病變血流儲備分數的相關性研究[D].南京中醫藥大學.2014.

[6] 梁晉普,王亞紅,秦建國.郭維琴教授益氣活血法治療冠心病臨證經驗[J].北京中醫藥大學學報,2013,20(5)∶44-46.

[7] 何群芳.補陽還五湯治療冠心病心絞痛60例臨床觀察[J].中醫藥導報.2011,17(1)∶51.

[8] 張治波,李俊華.益氣活血湯治療冠心病心絞痛的臨床分析[J].內蒙古中醫藥,2014,8(12)∶20-21.

[9] 張 莎,李 哲,曹 亮.益氣活血方藥配伍治療冠心病的Meta分析[J].心臟雜志.2016.29(3)∶307-312.

[10] 高 晟,周 靜.芪參益氣滴丸聯合西藥對冠心病心絞痛氣虛血瘀證患者療效的影響[J].現代藥物與臨床.2012,27(4)∶389-392.

[11] 原 藝.冠心病穩定型心絞痛(氣虛血瘀證)的臨床研究[D].遼寧中醫藥大學.2012.

[12] 王培利,王少麗,張大武,等.益氣活血中藥對急性冠脈綜合征患者會介入術后氣虛血瘀證候的影響.[J].中醫雜志.2015,56(24)∶2104-2107.

本文編輯：劉帥帥

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ISSN.2095-6681.2016.24.014.02