早期治療對角膜穿通傷患者療效的影響

早期治療對角膜穿通傷患者療效的影響

鄒美波 肖壽華

目的 探討角膜穿通傷急診顯微手術修復的早期療效。方法 回顧46例角膜穿通傷急診顯微手術修復的效果，分析術中角膜修復技巧、回納眼內脫出組織及膨脹晶體的處置對術后早期傷口愈合及術后早期視力的影響。結果 1例患者術后＜24h自動離院，1例眼內異物患者發生眼內感染致眼球摘除，其余患者2～15d出院時眼部情況均比較穩定。結論 對角膜穿通傷及早有效的處理，可及早恢復眼球結構完整性、防止相關并發癥，并為Ⅱ期手術奠定良好基礎。

角膜穿通傷 顯微手術 早期療效

角膜穿通傷是臨床常見的眼外傷，也是年輕患者重要的致盲眼病之一。其預后不僅與損傷程度相關，也與傷后早期處理密切相關。本文回顧性分析2010年10月至2015年7月46例（46眼）角膜穿通傷患者的臨床資料。報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本院角膜穿通傷患者46例，其中男39例，女7例；年齡3～71歲。3～6歲兒童3例，＞70歲3例，其余年齡分布18～58歲。傷后就診時間30min～1周。入院時患者視力≥0.3 9例﹑0.1～0.3 7例﹑＜0.1 30例。眼內異物11例，其中磁性異物10例，非磁性異物1例。合并晶狀體損傷35例。

作者單位：212000 江蘇大學附屬醫院 眼科

1.2方法 （1）術前準備：術前所有患者均行眼眶CT檢查是否存在眼內異物，若有異物，同時定位異物性質﹑數量﹑位置及大小。術前30min～2h開始靜脈滴注頭孢尼西或頭孢呋辛預防感染。所有患者入院后＜24h肌肉注射破傷風抗毒素預防破傷風。（2）手術：患者平臥位，以鹽酸奧布卡因滴眼液滴眼3次行表面麻醉，常規消毒鋪無菌洞巾；兒童患者選用全麻，其余患者視患眼裂傷情況用2%利多卡因及0.75%布比卡因等量混勻后行球周或球后注射麻醉；開瞼器或縫線開瞼，硫酸阿米卡星稀釋液及平衡鹽溶液沖洗結膜囊，清除創面滲出物，恢復虹膜組織；長的角膜傷口先用10-0尼龍線于傷口中間縫合一針減小張力，盡量避開瞳孔區，縫合時縫線盡量與傷口垂直，距創緣0.5～1mm進針﹑出針，縫合深度達2/3～3/4的角膜厚度，間斷縫合，針距1.0～1.5mm，將線結埋藏于線道內。術中若脫出的眼內組織時間長﹑污染重則予以剪除。若眼內組織脫出難以回納，則于與傷口平行方向做透明角膜緣輔助切口注入粘彈劑協助回納脫出的眼內組織。術畢自輔助切口置換出粘彈劑，前房成形，若傷口滲漏則追加縫線，球結膜下注射散瞳合劑0.3ml﹑地塞米松2.5mg及硫酸阿米卡星稀釋液0.3ml，紅霉素眼膏涂眼，包封術眼。眼內異物患者在取出眼內異物后取房水或玻璃體送細菌及真菌培養并行藥敏試驗檢查。（3）術后處理及檢查：為預防眼內感染及減輕術后眼內反應，術后連續3d球結膜下注射硫酸阿米卡星稀釋液，局部給予妥布霉素地塞米松滴眼液﹑左氧氟沙星滴眼液﹑重組牛堿性成纖維細胞因子滴眼液及復方托比卡胺滴眼液滴眼抗炎﹑抗感染﹑促進傷口愈合及散瞳治療。全身靜脈滴注地塞米松及口服非甾體類藥物3～5d。術后每日觀察患眼視力﹑傷口愈合情況及眼部反應情況。

2　結果

本組46例患者，其中1例患者術后＜24h自動離院至上級醫院就診，其余患者術后住院2～15d。1例眼內異物患者術后炎癥反應重，但術中所取房水檢查未查到致病菌，疑為眼內感染，至上級醫院確診，炎癥難以控制最終行眼球摘除。1例患者角膜修補術同時因晶狀體皮質大量溢出接受晶狀體摘除。4例患者住院期間晶狀體皮質膨脹明顯眼壓升高接受Ⅱ期晶狀體摘除，術中視晶狀體囊膜損傷情況植入或不植入人工晶體。出院時9例患者視力≥0.3，5例患者視力0.1～0.3，32例患者視力介于光感～0.1，其中1例患者光定位差出院后至上級醫院行玻璃體切割手術。出院時所有患者角膜傷口無滲漏，前房無滲出，傷口無虹膜組織嵌頓，眼壓正常。

3　討論

角膜位于眼球的最前部，直接與外界環境相接觸，因而是最易遭受外力損傷的眼部組織，也是眼科重要的致盲疾患［1］。角膜裂傷多為全層不規則裂傷，常合并多種眼部結構的損害，穿通傷后正確的急診救治及對并發癥的處理尤為重要［2］，顯微手術Ⅰ期縫合是最有效的治療方法。因此，Ⅰ期角膜縫合術的質量對患者術后視力恢復十分重要［3］。手術關鍵是縫合傷口，其中縫線的深度對角膜愈合至關重要。有研究顯示，無論全層縫合還是深板層縫合或不縫合，損傷區角膜內皮均消失，因此手術過程中應盡量避免二次損傷［4］。縫合時縫線應與傷口垂直，距創緣0.5～1mm進針﹑出針，但應盡量避開瞳孔區，深度達2/3～3/4角膜厚度。縫合過深加重對角膜內皮損傷。縫合過淺不利于角膜全層對合，影響術后傷口愈合。由于角膜中央無血管，角膜傷口愈合緩慢，早期快速而準確的治療可以使損傷及時得到控制，同時減少并發癥。

對角膜穿通傷尤其是合并眼內異物患者從接診開始即要考慮到眼內感染可能，術前﹑術中及術后的預防治療及相關處置也非常重要。本組46例患者中1例眼內異物患者于術后13d時發現前房滲出并逐漸加重，懷疑眼內感染，但術中取房水行細菌及真菌培養檢查未發現致病菌，分析原因：（1）取材部位欠佳：異物位于玻璃體內，取材時應盡量取靠近異物部位的玻璃體送檢。（2）致病菌毒性弱﹑生長緩慢，在短期內培養不易發現。

角膜穿通傷后影響視力的原因主要有：（1）角膜瘢痕：瘢痕遮擋角膜視區或瘢痕收縮致角膜散光影響視力。對于瘢痕影響視力嚴重者可通過角膜移植提高視力；散光者可通過佩戴框架眼鏡或角膜接觸鏡提高視力［5］。（2）外傷性白內障：如晶狀體囊膜破裂，皮質溢出明顯，對眼部刺激較大，則早期行白內障手術；如晶狀體囊膜未破裂或破裂口較小，皮質溢出不明顯，對眼部的刺激較小，則手術時間適當延長［6］。（3）玻璃體混濁：玻璃體混濁主要是外傷致視網膜﹑葡萄膜血管破裂，血液流入玻璃體積血所致，少量積血可自行吸收，大量積血需行Ⅱ期玻璃體切割手術治療。

總之，角膜穿通傷對視功能危害嚴重，傷后及早有效的處理對恢復眼球完整性及防止并發癥意義重大。部分患者一次手術就恢復良好，部分患者需二次手術治療，Ⅰ期手術處理得當角膜修復良好可為Ⅱ期手術奠定良好基礎。

1趙堪興，楊培增.眼科學.第7版.北京：人民衛生出版社，2008：286.

2葉劍，鄭政.眼球穿通傷的診斷和救治.創傷外科雜志，2010，12（3）：284～286.

3Agrawal R， Rao G， Naigaonkar R， et al. Prognostic factors for vision outcome after surgical repair of open globe injuries. Indian J Ophthalmol，2011，59（6）：465～470.

4鄧博，張林，鄧謹，等.不同縫合方式對大鼠角膜內皮穿通傷后內皮細胞影響的研究.現代生物醫學進展，2012，12（21）：4027～4030.

5周敏.角鞏膜穿通傷合并外傷性白內障早期手術的療效觀察.臨床眼科雜志，2006，14（4）：345～347.

6余曉銳，王學珍.角膜穿通傷合并外傷性白內障手術時機及手術方式的探討.中國中醫眼科雜志，2011，21（2）：117～119.