輸尿管鏡處理婦科因素致輸尿管中下段梗阻療效分析

章偉 王華 王宗平 李方印 朱紹興*

輸尿管鏡處理婦科因素致輸尿管中下段梗阻療效分析

章偉 王華 王宗平 李方印 朱紹興*

目的 觀察輸尿管鏡處理因婦科手術及腫瘤壓迫導致的輸尿管中下段梗阻的療效。方法 因婦科因素所致輸尿管中下段梗阻患者58例，平均年齡54.3歲。其中單側梗阻52例，雙側梗阻6例。婦科手術醫源性損傷19例，婦科腫瘤壓迫梗阻39例。根據輸尿管管腔狹窄、管腔閉塞、縫線貫穿、橫斷、輸尿管口無法辨認等不同的梗阻情況，在鈥激光和等離子電切設備的輔助下通過輸尿管鏡逆行置入雙J管。結果 51例一次置管成功，平均手術時間33.5min，無嚴重手術并發癥發生。術后2周血肌酐較術前顯著下降（P＜0.05）。平均隨訪時間5.3個月，置管成功患者術后復查B超，44例積水改善。置管失敗7例，通過腎穿刺造瘺置管或腹腔鏡下輸尿管膀胱再植術解除梗阻。結論 在鈥激光和電切設備的輔助下行輸尿管鏡雙J管置入術以簡單、微創的方法處理復雜的婦科因素所致的輸尿管中下段梗阻，具有良好的安全性和有效性。

輸尿管鏡 婦科腫瘤 醫源性損傷 輸尿管中下段梗阻

輸尿管醫源性損傷是婦科腫瘤術后較為常見的并發癥。在過去的20年中輸尿管醫源性損傷呈明顯上升趨勢，其中＞50%為婦科腹腔鏡手術所致，發生部位多位于輸尿管下段［1］。同時婦科腫瘤盆腔浸潤性生長侵犯壓迫輸尿管，且后續放療和化療，使輸尿管梗阻側腎功能受損。晚期腫瘤患者常身體基礎情況較差，多次手術及后續的盆腔放療，部分患者合并有尿瘺尿外滲，盆腔組織瘢痕纖維化，粘連較重［2］，作者根據輸尿管梗阻的病因，在鈥激光和電切設備的輔助下行輸尿管鏡逆行置管，療效滿意，報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2011年1月到2015年12月本院收治因婦科因素致輸尿管中下段梗阻患者55例（58條輸尿管梗阻）。年齡37～78歲，平均年齡54.3歲。均為初次置管病例，不包括定期更換雙J管。婦科手術醫源性損傷致19條輸尿管梗阻，婦科腫瘤壓迫39條輸尿管。本組患者中2例合并重復輸尿管畸形，1例先天性UPJ狹窄，1例馬蹄腎伴輸尿管高位附著。患者經B超﹑靜脈腎盂造影﹑逆行造影﹑CTU或MRU等檢查提示為輸尿管中下段梗阻，腎集合系統和輸尿管上段擴張積水；核素腎顯像檢查明確分腎功能。實驗室檢查：術前血肌酐（Cr）：78.3～862.6μmol/L，尿素氮（BUN）：4.7～42.5mmol/L。

1.2手術方法 取膀胱截石位，使用內徑F6或F8的硬性輸尿管鏡（德國KARL STORZ公司）探查梗阻側輸尿管。置入超滑導絲（美國COOK公司HiWire鎳鈦合金芯導絲），在導絲引導下根據管腔狹窄程度選擇不同直徑的輸尿管鏡探查，并置入F6/7雙J管（美國COOK公司Universa? Soft Ureteral Stent Set）。對于輸尿管口不易辨認的患者，術中使用F25等離子電切鏡（日本Olympus公司）先對膀胱三角區結構和健側輸尿管口的仔細辨認，然后沿著輸尿管間嵴對稱尋找，預估患側輸尿管口的可能位置，對該處組織進行電切。過程中尋找深部輸尿管口或輸尿管膀胱壁內段，找到后切換成輸尿管鏡下置管。對于輸尿管梗阻段較長甚至管腔閉塞致導絲無法通過的患者，在輸尿管鏡直視下使用鈥激光（美國科醫人醫療激光公司Power Suite 100w，550μm激光光纖）沿著輸尿管可能的走形方向，平行管壁進行管腔內切開，操作功率20～30w，過程中注意辨認正常的腔內黏膜和其延續性；同時增加水壓至20～25cmH2O，保證導絲通過后，緩慢旋轉進鏡擴張輸尿管狹窄段。對于縫線貫穿或縫線牽拉導致輸尿管扭曲梗阻的患者，使用鈥激光對腔內暴露的縫線進行切割，注意保持光纖端和正常管壁間的距離和激發的節奏，避免穿孔。對于梗阻段較長﹑嚴重受壓的輸尿管選擇使用腫瘤專用支架管（美國BARD公司）。術后給予短期的抗炎﹑止血治療。

作者單位：310022 浙江省腫瘤醫院

2　結果

51例患者經輸尿管鏡一次置管成功，置管成功率87.9%。手術時間10～90min，平均33.5min。手術出血量5～50ml。術后留置導尿管2～4d。其中有4例手術過程中發生不同程度的輸尿管穿孔，均成功留置雙J管。無其余嚴重并發癥發生。術后KUB顯示雙J管位置良好。雙J管置入術后患者24h尿量800～6500ml（平均2582ml），術后2周左右門診復查血肌酐值64.2～652.6 μmol/L（均值118.3μmol/L），較術前有顯著下降（P＜0.05）?；颊咝g后出現一過性血尿，通過膀胱沖洗﹑應用止血藥物后好轉；對置管后尿路刺激癥狀較明顯的患者，給予口服M受體阻滯劑緩解癥狀。7例輸尿管鏡置管失敗患者，通過腎穿刺造瘺置管或腹腔鏡下輸尿管膀胱再植術恢復尿液的通暢引流。

術后隨訪3～12個月，平均時間5.3個月，5例晚期腫瘤病例因死亡而終止隨訪。術后2個月復查B超。51例置管成功患者中，44例B超檢查提示置管側積水減少；提示腎積水加重3例，考慮為輸尿管支架管堵塞﹑腫瘤進一步壓迫等因素所致，予更換雙J管或替換成輸尿管腫瘤支架管后積水改善；4例積水無明顯變化，但患者的腎功能均無異常。

3　討論

婦科因素所致的輸尿管梗阻的治療通常首選內鏡下逆行置管。Danilovic報道在輸尿管外壓性梗阻的情況下單純經膀胱鏡下逆行置管的失敗率達53%［3］。Chitale SV報道對于盆腔惡性腫瘤所致的輸尿管梗阻，內鏡下逆行置管僅21%的成功率［4］。除逆行置管外，還可通過積水腎穿刺建立微通道順行置管（MPCN）﹑腎穿刺造瘺等方式來引流。MPCN存在大出血﹑嚴重感染﹑腸穿孔等并發癥［5］。文獻統計并發癥發生率約10%［6］；技術難度較大，尤其對于孤立腎和輕度積水腎；常適用于輸尿管口腫瘤侵犯無法辨認﹑輸尿管上段接近UPJ的梗阻或作為逆行置管失敗后的選擇［7］。腎穿刺造瘺為外引流，除MPCN的相關并發癥外，還可能出現造瘺管自行滑脫及外源性感染［8］。

通過實踐作者認為：（1）對輸尿管狹窄患者，管腔不完全梗阻，局部黏膜具有延續性，此類型的梗阻置管的成功率較高。其操作關鍵在于找到受擠壓的正常腔道，避免假道形成甚至穿孔。導絲在輸尿管鏡直視下沿局部延續的黏膜通過腔內縫隙，引導輸尿管鏡上行，盡量探查至腎盂，通過漸粗的鏡身擴張狹窄段輸尿管，以利于雙J管置入。部分腔內組織引起的梗阻可使用鈥激光燒灼此處組織拓寬腔道，減少術后再狹窄的發生。（2）對于管腔完全閉塞的輸尿管，由于輸尿管的正常腔道已消失，置管難度較大。作者采用輸尿管鏡配合鈥激光內切開建立通道，達到置管目的。腔內切開以保證導絲通過梗阻段為目的：在完全梗阻情況下即使增加水壓引起腔內壓升高，但流速緩慢仍不能保持視野清晰，盲目燒灼腫瘤組織易導致輸尿管穿孔；可待導絲引導下鏡身擴張管腔后，此時管腔的延續性和走向也已明確，沖洗水流通暢，再退鏡至狹窄段輸尿管，鈥激光燒灼以進一步拓寬。若不慎發生穿孔，應退鏡至梗阻遠端正常管腔處嘗試新的通路，以導絲反復探插為主，盡量尋找管壁與腫瘤之間的界面和層次。留置雙J管可保持輸尿管的連續性，以利于穿孔瘺口的修復。此類型的梗阻置管術后受腫瘤生長擠壓再狹窄的可能性較大，需要選用腫瘤專用支架管。（3）對于縫線貫穿的輸尿管損傷，可以使用鈥激光將縫線切斷以松解縫線牽拉所致的輸尿管扭曲梗阻，同時將暴露于管腔內切斷的縫線用異物鉗取出，避免縫線周圍結石形成。（4）對于橫斷的輸尿管，是否能在輸尿管鏡下找到橫斷近端的管腔是置管成功與否的關鍵，如近端輸尿管管腔閉鎖也直接導致置管失敗。本組1例宮頸癌根治術后出現輸尿管陰道瘺，術后2周行輸尿管鏡探查發現距離輸尿管口約3cm處已經橫斷，沿著輸尿管走形向上探查在距離遠端約1cm處發現近端輸尿管殘端，在導絲引導下成功留置雙J管，術后尿瘺消失。1例置管失敗患者，造影提示瘺口位置較高，橫斷兩端距離約3cm；嘗試逆行置管未找到近端的輸尿管殘端，置管未成功。（5）腫瘤侵犯膀胱三角區﹑輸尿管被縫扎﹑放射性膀胱炎或輸尿管口廢用性萎縮等因素致輸尿管口難以辨認的情況下，可以嘗試經尿道對該處組織進行電切。電切鏡或膀胱鏡的視野較輸尿管鏡大，且30°鏡較5°鏡更容易發現因腫瘤壓迫導致膀胱三角區抬高的輸尿管口。輸尿管口攣縮狹窄是電切后常見的遠期并發癥，由于腫瘤晚期患者生存期偏短，且需要長期留置支架管，故考慮使用電切輔助下置管。電切過程中需注意：①電切后止血應充分徹底。電切鏡具有水循環，容易保持視野清晰；輸尿管鏡下即使細微滲血或黏膜上血塊的沉積，也會導致視野模糊無法操作。有時電切鏡下已探及的輸尿管口切換成輸尿管鏡后卻無法辨認，可用電切鏡在探及的輸尿管口附近制造電凝瘢痕作為輸尿管鏡下的辨認標記。②把握電切深度，切勿導致全層穿孔甚至輸尿管膀胱分離，操作時宜由淺及深，辨認為主。

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