顱腦外傷合并腹部閉合傷的臨床分析

陸皓 徐寅凱* 馬笑宇

顱腦外傷合并腹部閉合傷的臨床分析

陸皓 徐寅凱* 馬笑宇

目的 分析顱腦外傷合并腹部閉合性損傷的診斷與治療方法。方法 回顧性分析2008年1月至2014年1月52例顱腦損傷合并腹部閉合性損傷患者的臨床資料。結果 單純行顱腦手術患者3例，單純行腹部手術患者10例，腹部手術后行顱腦手術患者33例，腦-腹同時手術6例。本組患者死亡8例，死亡率15.4%。結論 重視在急診搶救室的早期診斷和治療。有低血壓的腹部閉合性損傷患者意識喪失時，迅速治療其腹腔內出血具有重要意義。術后治療既要關注到全身狀況，又要對顱腦損傷的處理引起重視，必要時還要給予適當營養支持治療。

腹部閉合性損傷 顱腦損傷 診斷 治療

伴隨著當前社會工業和交通運輸事業的不斷發展，人們生活空間也隨之擴大，生活節奏加快，交通運輸的高速化，多樣化，現代化等，使各種意外事故的發生率明顯增高，復合傷及多發傷日益增多，由于其傷情復雜，病情危急，如得不到及時救治，患者預后較差，甚至導致死亡。因此，在急診條件下如何對此類傷患予以及時﹑有效的救治已是當務之急。本文回顧性分析2008年1月至2014年1月52例顱腦外傷合并腹部閉合性損傷患者的臨床資料。報道如下。

1　臨床資料

52例患者中男37例，女15例；年齡15～62歲，中位年齡40歲。其中交通事故28例，墜落傷15例，擠壓傷4例，擊打傷5例。傷后就診時間30min～8h，就診時均有不同程度的休克﹑煩躁﹑意識不清等癥狀。經手術證實開放性腦損傷7例，腦挫裂傷36例，腦挫裂傷合并硬膜下血腫22例﹑硬腦膜外血腫18例﹑腦干損傷3例﹑肝破裂16例﹑脾破裂22例﹑胰腺裂傷3例﹑腸破裂6例﹑腹膜后血腫5例。

作者單位：215151 江蘇省蘇州市第七人民醫院（陸皓 馬笑宇）215000 蘇州大學附屬第一醫院（徐寅凱）

2　結果

所有患者中單純行顱腦手術患者3例，單純行腹部手術患者10例，腹部手術后行顱腦手術患者33例，腹﹑腦同時手術患者6例。患者死亡8例，病死率15.4%。死亡原因：多臟器功能衰竭2例，腦疝2例，失血性休克4例。

3　討論

顱腦外傷合并腹部閉合傷屬多發性創傷范疇，通常病情復雜而嚴重，診治較為困難，病死率高。致傷原因以車禍為主，其次是墜落傷和擠壓傷。為此，臨床上遇到上述因素導致的損傷，均應高度警惕多發性創傷的可能。

顱腦外傷合并閉合性腹部外傷就診時，常有不同程度的意識障礙，因此對病史的采集，腹部陽性體征的檢測，存在一定的困難，尤其是嚴重顱腦損傷伴昏迷，甚或瞳孔改變等情況時，更容易因重視顱腦損傷的診斷，而忽視腹部閉合傷的檢查，因此進行全面細致的體格檢查十分重要。當存在腹部閉合性損傷時，腸鳴音減弱或消失和腹膜刺激征常是最早出現的體征。在意識障礙時，由實質臟器破裂出血引發的血性腹膜炎常不明顯，腹肌緊張可減弱甚至消失，臨床醫師容易忽視。

腹部閉合性損傷出現明顯的低血壓性休克診斷較為容易，合并顱腦損傷后導致腦組織水腫，顱內壓增高，存在不同程度的血壓增高，脈率減慢，即Cushing反應，從而抵消低血壓休克的部分臨床表現，使機體處于休克代償期，加上早期腹腔穿刺可能為陰性，容易造成漏診。診斷性腹腔穿刺方法簡便易行，適用于顱腦外傷合并腹部閉合性損傷患者。若腹腔穿刺陽性，則具有診斷價值，但腹腔穿刺陰性也不能完全排除內臟損傷的可能性，可嘗試多次不同部位穿刺以明確診斷［1］。B超檢查對腹腔實質性臟器破裂及腹腔積液有診斷意義，且操作簡便，費用較低，具無創﹑可連續檢查的優點［2］。CT對顱腦外傷，尤其對于顱內血腫術前定位，有明確的診斷價值，且對腹腔實質性臟器損傷的診斷陽性率亦較高。因此，在顱腦外傷合并閉合性腹部損傷患者行頭腹聯合CT掃描，可提高診斷準確性。

對于伴有低血壓的顱腦外傷合并腹部閉合性損傷，如患者有意識障礙時，積極迅速治療腹腔內出血為首要任務［3，4］。腹外傷因血容量降低出現休克時應早期擴容，迅速恢復有效循環血量，謹慎脫水，而顱腦損傷患者卻要求脫水及限制補液量。如何處理這兩者治療間的矛盾，作者認為：失血性休克時，由于腦組織處于低灌注狀態，更易發生腦水腫和顱內壓增高。顱腦損傷引起腦組織水腫，出現顱內高壓，補液可以改善循環衰竭并有利于打斷腦組織缺氧-水腫-缺氧的惡性循環，改善腦水腫。故此時不必因顧慮腦水腫而過分限制補液量，而應利用一切時機抗休克［5］。建立多條靜脈通路，穩定循環功能，改善組織灌注。同時，對顱腦損傷伴失血性休克的患者，還應強調以補充膠體溶液為主，既可以達到擴容的目的，又可避免進一步加重腦水腫。

對于伴昏迷的顱腦損傷患者，由于其昏迷時常伴舌后墜，且吞咽和咳嗽等反射亦可引起呼吸道阻塞及一系列肺部損傷，因此，對重型顱腦損傷患者早期行氣管插管可明顯減少由誤吸導致的呼吸功能不全，而對輕型顱腦損傷﹑意識清醒患者，只需保持呼吸道通暢即可。

顱腦外傷合并腹腔大出血患者于術后仍需繼續擴容，但應避免補液過量所致顱內壓增高，腦水腫。因此，補液的同時應注意監測中心靜脈壓及末梢循環變化，可適當應用脫水劑，降低顱內壓，預防腦水腫。術后全身處于高應激狀態，應適當給予抑酸藥，預防應激性潰瘍的發生。本文52例患者中2例發生應激性潰瘍，由胃鏡證實，經治療后痊愈。作為術后重要治療措施的全胃腸外營養（TPN），起著營養支持﹑糾正負氮平衡的重要作用，應用1～2周后，逐漸過渡為腸內營養治療。

由此可見，及時正確的診斷，全面﹑積極﹑得當的治療以及各外科科室的密切協作，對于頭顱外傷合并腹部閉合傷患者的治療具有重要意義。

1劉志民，郭允希.嚴重多發傷中腹部損傷66例診斷治療.實用外科雜志，1990，10：36～37.

2薛建設，王敦德，林國昌，等.急診超聲檢查在閉合性腹部損傷中的應用.中華創傷雜志，1999，15：439～440.

3Thomason M， Messick J， Rutledge R. Head CT scanning versus urgent exploration in the hypotensive blunt trauma patient. Trauma， 1993，34：40～45.

4Gutman MB，Moulton RJ，Sullivan I，et al. Relative incidence of intracranial mass lesions and severe torso injury after accidental injury：Implications for triage and management. Trauma，1991，31：974～977.

5陳堅.顱腦損傷合并腹部外傷的急救與護理.中國中醫急癥，2004，13：407.