矽肺患者33例肺移植術后護理

王麗霞 潘紅 陳靜瑜 王大鵬 黃琴紅

·論著·

矽肺患者33例肺移植術后護理

王麗霞1潘紅1陳靜瑜2王大鵬1黃琴紅1

目的 總結矽肺患者行肺移植術后的護理要點及相關經驗。方法 回顧性分析2007年7月至2016年4月南京醫科大學附屬無錫人民醫院33例行肺移植術的矽肺患者臨床護理資料。從移植肺維護(包括氣道管理和胸部物理治療)、液體管理、體外膜肺氧合(ECMO)護理、原發性移植物失功(PGD)觀察與護理、早期肺康復和心理護理等方面總結經驗。結果 33例受者平均ICU住院時間(9±3) d (3～32 d)；平均機械通氣時間為(3.8±1.2) d (2～24 d)。21例受者術后第2天拔管脫機，10例術后第3～5天拔管脫機，2例受者分別在術后第3 、5天出現肺部感染、呼吸衰竭，暫未拔除氣管插管，術后第7 、8天行氣管切開術。33例受者中2例死亡，其中1例術后發生PGD、急性心力衰竭、重度肺水腫；另1例術中出血4 500 mL，術后發生PGD，術后第7天發生多器官功能衰竭。其余31例均康復出院，術后1個月生存比例為93.8%(31/33)。結論 矽肺患者肺移植術后并發癥的預防和觀察是護理的重點與難點，術后合理有效地護理是其術后順利康復出院的重要保障。

矽肺； 肺移植； 護理

矽肺是一種由游離二氧化硅含量較高的粉塵所引起的以肺組織彌漫性纖維化病變為主的疾病[1]。終末期矽肺患者勞動力喪失、生活質量差，目前臨床上缺乏有效的治療手段[2]。重癥矽肺患者內科治療效果差，患者最終會因肺功能急劇惡化而死亡。肺移植是目前臨床上治療終末期肺病唯一有效的手段，給矽肺患者的治療帶來了希望[3]。圍術期ICU治療期間的監測與治療是影響肺移植受者長期生存的關鍵[4]。本文回顧性分析了南京醫科大學附屬無錫人民醫院行肺移植手術的矽肺患者術后護理體會，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年7月至2016年4月期間，我院對33例矽肺患者進行了肺移植術，其中男性29例，女性4例，平均年齡(45±13)歲(24～60歲)。5例受者行左肺移植，7例行右肺移植，9例行序貫式雙肺移植，6例經右側股動、靜脈插管建立體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)轉流支持下行右肺移植，6例在經右側股動、靜脈插管建立ECMO轉流支持下經雙側前胸切口不橫斷胸骨依次完成雙側單肺移植；上述各手術方式具體與參考文獻[5]相同。

33例受者術前反復咳嗽、咳痰、氣喘2至21年不等，入院前經當地職業病防治中心均診斷為矽肺Ⅲ期。肺移植前評估均預計生存期不足半年。結合術前評估結果以及醫院倫理委員會討論，受者或受者家屬簽署知情同意書后，決定行肺移植術。

33例供者均為腦死亡供者，其中男性20例，女性13例，平均年齡(23±9)歲(10～45歲)。供者術前胸部X線或CT檢查結果均示兩肺野清晰，無明顯肺不張或肺部炎癥征象；纖維支氣管鏡檢查均未見膿性分泌物；血氣分析結果顯示氧合指數均>300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa，下同)，判斷供肺可用于肺移植術。供、受者ABO血型均相符，供、受者胸腔大小匹配。供肺的獲取、灌注、保存方法見參考文獻[6-7]。

1.2 治療方法

矽肺患者肺移植術后進入ICU治療后繼續應用呼吸機通氣支持，采用壓力控制通氣限制氣道峰壓和預防支氣管吻合口的氣壓傷。根據生命體征及血氣分析結果調整呼吸機模式及參數。受者術后應用環孢素+嗎替麥考酚酯+糖皮質激素三聯免疫抑制方案。給予常規預防細菌、真菌、病毒感染治療，血管活性藥物(多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素)調整循環狀態，肺血管擴張劑(前列腺素E1、硝酸甘油)調控肺循環阻力，同時加強營養治療。連續監測有創動脈壓、肺動脈壓和中心靜脈壓。定時監測血氣分析、血常規、活化凝血時間(activated clotting time of whole blood，ACT)等指標，定期行胸部X線檢查。

1.3 轉 歸

6例受者在ECMO轉流支持下行右肺移植，6例在ECMO轉流支持下行雙肺移植，上述12例受者術后肺動脈壓均控制良好，血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)均維持在95%以上，未出現右心衰竭癥狀，撤除ECMO后轉入ICU治療。1例受者因術中出血4 500 mL，術后血流動力學不穩定、氧合差，術后繼續行ECMO輔助治療。1例受者術后第2天因原發性移植物失功(primary graft dysfunction，PGD)、急性心力衰竭，床邊緊急行ECMO治療。1例受者在使用Fish & Paykel RT329(新西蘭Fish & Paykel公司)專用呼吸回路及鼻導管48 h后，SpO2維持在95%～100%，氧分壓>80 mmHg，順利轉出ICU。33例受者平均ICU住院時間(9±3) d (3～32 d)，平均機械通氣時間(3.8±1.2) d (2～24 d)。

1例受者應用ECMO前，應用大劑量血管活性藥物維持血壓后，導致腎臟低灌注，并發急性腎功能損傷；1例受者術前腎功能不良，術后腎功能損傷加重，持續每小時尿量<1 mL/kg。上述2例受者藥物治療效果不佳即行連續腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)，均采用連續性靜脈-靜脈血液過濾模式，血流速度200 mL/min，前稀釋2 000 mL/h，后稀釋2 000 mL/h，其中1例受者行CRRT 8 h后尿量恢復，每小時尿量>1 mL/kg。21例受者術后第2天拔管脫機，10例術后第3～5天拔管脫機。2例受者分別在術后第3 、5天出現肺部感染、呼吸衰竭，暫未拔除氣管插管，術后第7、8天行氣管切開術；通過各種輔助方法如霧化、翻身、叩背、吸痰等，深部小氣道痰液仍不能及時排出，進而對這2例受者行肺復張和采用G5振動排痰儀(美國通用醫學物理治療設備公司)振動排痰。

本研究中31例受者均保證了呼吸道的通暢，潮氣量從入院時的200～400 mL增加到轉出ICU時的800～1 000 mL。16例受者在神志清楚、心率<100 次/min、多巴胺<5 μg·kg-1·min-1或去甲腎上腺素<5 μg/min、無活動性出血的情況下，拔除人工氣道2 h后，醫護人員協助其床上坐起、床邊站立，24 h后應用助力器行走。術后死亡2例，其中1例受者術前伴呼吸衰竭、心力衰竭、重度肺動脈高壓，術后第2天出現PGD、急性心力衰竭，重度肺水腫，應用ECMO、主動脈球囊反搏、CRRT等消除肺水腫及改善循環的措施后，無效死亡；另1例受者術中出血4 500 mL，術后發生PGD，ECMO輔助2 d后發生腎功能衰竭，經ECMO串聯CRRT治療無效，最終于術后第7天因多器官功能衰竭死亡。其余31例受者均康復出院，術后1個月生存比例為93.8%(31/33)。

2 術后護理

2.1 移植肺維護

2.1.1 氣道管理

移植肺及受者氣管的纖毛結構在手術過程中被破壞，導致纖毛的清除能力大大降低，最終導致受者呼吸道分泌物清除受到障礙；術后膈肌活動幅度、肺順應性明顯降低，同時免疫抑制劑的應用極易導致受者肺不張和肺炎等呼吸道并發癥的產生。因此，氣道管理是矽肺患者肺移植術后護理的重點。矽肺患者肺移植術后采用序貫式呼吸訓練策略。術后進入ICU繼續借助呼吸機輔助通氣，用壓力控制通氣來限制氣道峰壓和預防支氣管吻合口的氣壓傷，平臺壓一般限制在35 mmHg以下。在病情明顯改善的情況下，采用無創呼吸機輔助通氣進行過渡治療，使供肺肺泡得以舒張，保證移植肺組織能夠進行充分的氣體交換。

有效的無創輔助呼吸支持是術后早期成功撤離機械通氣的重要保障。本研究中受者采用持續氣道正壓通氣，根據受者呼吸情況調節吸氣壓力水平(0.588～1.765 kPa)和吸入氧濃度(fraction of inspiration O2，FiO2)(30%～40%)，呼吸頻率維持在16～28 次/min，吸氣潮氣量維持在8 mL/kg左右，SpO2維持在90%～100%，每次通氣時間為2～4 h。依據病情緩解程度逐漸縮短通氣時間、吸入氧濃度、壓力支持水平，直至完全撤除呼吸機。無創通氣時間為5～26 h，吸氣壓維持在1.47～1.96 kPa，FiO2維持在40%～60%，呼吸頻率維持在15～20次/min，潮氣量維持在350～450 mL。如拔管脫機后不耐受無創通氣，則采用經鼻高流量氧療為受者提供穩定的吸入氧濃度。經鼻高流量氧療作為一種新型的無創輔助通氣模式，產生的高流量濕化、溫化氣體通過細短的雙腔鼻導管輸送到氣道內，不需要密閉回路，不會對受者鼻中隔造成明顯的壓迫，更加簡便、舒適、易護理[8]。通過Fish & Paykel RT329專用呼吸回路及鼻導管，根據受者呼吸功能調節參數，FiO2維持在30%～50%，氧流量維持在5～30 L/min，空氣流量維持在20～60 L/min。

2.1.2 胸部物理治療

胸部物理治療是矽肺患者肺移植術后護理的關鍵。纖維支氣管鏡檢查和治療是處理肺移植術后并發癥的重要手段。受者術后常規于脫離呼吸機前行纖維支氣管鏡檢查，以清除氣道內分泌物，確定氣管插管與吻合口的位置關系。拔除人工氣道前，責任護士每小時聽診肺部，了解受者呼吸音及痰液的部位和量。吸痰前協助受者進行體位引流和叩背，促進痰液充分排到大氣道，提高吸痰效率，減少吸痰對吻合口的損傷。G5振動排痰儀具有穿透力強、易操作、力度均勻、頻率穩定等優點[9]。振動排痰儀使用方法為2 次/d，10 min/次，每次治療頻率20～25 轉/min，順序為由外向內、自下而上，覆蓋整個肺野。受者拔除人工氣道后，鼓勵其咳嗽、咳痰，了解其咳痰力度、配合程度、痰液性狀；指導受者在吸氣末用自己的食指在環狀軟骨與胸骨柄交界處稍用力向內按壓，至痰咳出。同時，鼓勵受者使用呼吸功能訓練器。

2.2 液體管理

限制液體輸注、防止移植肺水腫是液體管理的關鍵。在保證循環功能穩定的基礎上，以量入為出、略欠的原則進行液體平衡。通常在術后48 h之內盡量保持負平衡。移植術后受者均使用輸液泵、微量泵和腸內營養泵持續、準確地進行液體控制及藥物治療。在保證肝、腎、腦等重要臟器基本灌注的前提下，通過微量輸液泵以0.5～1.0 mL·h-1·kg-1的輸液速度控制入量，責任護士每隔1小時記錄靜脈輸液量、血管活性藥物量、腸內營養量、尿量、胸腔引流量等，對液體平衡和有效循環容量狀態進行仔細評估和管理，以維持循環穩定，防止電解質紊亂。

如果受者自身不能糾正液體失衡，則應用CRRT。均采用ECMO串聯CRRT方式：在管路預沖前將氧合器與離心泵之間管路接2個“單向大三通”。氧合器與離心泵之間連接CRRT導管動脈端及靜脈端，動脈端靠近ECMO離心泵，靜脈端靠近氧合器。利用ECMO管路進行CRRT操作簡便、安全，非常適用于肺移植圍手術期ECMO輔助轉流的受者。此外，CRRT能有效清除過度釋放的炎癥細胞因子，阻抑細胞因子的連鎖反應，恢復機體促炎癥和抗炎癥的動態平衡；迅速清除體循環內瀑布樣連鎖放大效應產生的炎癥介質，減輕對心臟、腦、肺、肝臟和腎臟的損傷程度，提高治愈率。超濾量根據每小時的液體平衡和受者的容量狀態進行調整。在應用CRRT治療過程中保證液體出入量平衡至關重要。責任護士需連續不斷地評估受者對透析的耐受程度以及容量狀態的改變，及時將監測到的生命體征、出入量等情況反饋給主管醫師，以便其及時更改治療方案。

2.3 ECMO護理

ECMO可用于受者術前等待供器官的過渡、術中改善氧合、預防缺血再灌注損傷和PGD發生以及術后支持治療。ECMO護理主要包括鎮靜鎮痛護理、血管通路維護、抗凝管理及體溫監護。

(1) 鎮靜鎮痛護理：為減少疼痛，降低呼吸機氧耗、避免ECMO導管脫出，常規給予受者適度鎮痛鎮靜藥物處理。根據應用效果選擇瑞芬太尼(0.05～0.07 μg·kg-1·min-1)鎮痛，咪唑安定(5～10 μg/min)、右美托咪啶(0.2～0.7 μg·kg-1·h-1)鎮靜。每隔1小時評估鎮靜水平，每隔4 小時評估鎮痛水平。Richmond躁動-鎮靜量表評分維持在-3～0分。重癥監護疼痛觀察工具評分≤3分。

(2)血管通路維護：維持血管通路的通暢是保證ECMO有效運轉的最基本要求。轉流過程中在床旁準備2把以上管道鉗備用，以保持血泵水平位；交接班時均測量導管的外露長度，檢查每個接口是否牢固，避免氧合器管道脫出及管道離斷；受者更換體位前先檢查導管固定情況，再由3～5名護士協助進行軸線翻身，并注意保護管路，防止脫出。

(3)抗凝管理：ECMO治療中由于血液在體外與大量非生理性異物表面接觸，因此需要進行全身肝素化以避免血液凝固。但全身肝素化的同時又易導致出血傾向，因此凝血功能監測尤為重要。通過微量注射泵應用普通肝素進行抗凝，每2～4 小時監測ACT，使ACT維持在160～180 s。

(4)體溫監護：ECMO水箱溫度設置在36.5～37.0 ℃，定時檢查水箱波輪是否運轉良好。

2.4 PGD的觀察和護理

圍術期進行有效預防和處理對減少PGD發生及提高受者生存率非常重要。PGD是導致肺移植受者術后早期死亡的主要原因[10]。PGD常于肺移植術后72 h內發生，術后第3天可達到高峰，主要表現為急性肺水腫[11]。因此，術后72 h內的嚴密監測至關重要。受者術后早期一旦出現氧合指數急劇下降(<200 mmHg)，且胸部X線示移植肺中心肺野密度增高，在排除超急性排斥反應、靜脈吻合口梗阻、心源性肺水腫及肺部感染后可診斷為PGD[12]。患者轉入ICU后采取保護性呼吸機支持策略，即小潮氣量通氣結合呼氣末正壓以保證小氣道的開放、較低的平臺壓、較高的呼吸頻率。根據血氣分析結果及生命體征調節通氣參數，肺泡氧分壓>70 mmHg和(或)SpO2>90%，則逐步降低FiO2。在保證重要器官和支氣管吻合口灌注良好的前提下，限制液體的過量輸入，維持血流動力學穩定，使用肺血管擴張藥如前列腺素E1等。

2.5 早期肺康復

2007年，美國胸科學會和歐洲呼吸學會聯合發布的肺康復指南中指出：運動鍛煉是肺康復的基礎[13]。肢體功能鍛煉在肺移植受者中具有重要價值。肺移植術后受者由于肺功能降低、臥床、鎮靜劑使用等原因，易導致肌肉功能障礙、肌肉萎縮、呼吸機使用時間延長[14-15]。歐洲重癥監護醫學協會建議危重癥患者及早開始功能鍛煉[16]。在神志清楚、血流動力學相對穩定的情況下，康復醫師、主管醫師、責任護士對肺移植受者應進行詳細的檢查和評估，根據受者肌力和主觀能動性，制定肺康復計劃，以防出現呼吸肌疲勞或癥狀加重等不良反應。肢體鍛煉遵循循序漸進的方式，按照被動、輔助、主動的順序，逐漸由床上被動運動過渡到應用握力器主動鍛煉，從躺到坐，從坐到床邊站立，直至下床借助助行器行走。

早期肺康復主要包括上、下肢功能鍛煉。(1)上肢肌力Ⅰ～Ⅱ級時，康復醫師首先對患者進行床上被動運動。遵循從簡單到復雜、從肢體近端坐到遠端的原則，逐級訓練。(2)上肢肌力Ⅱ～Ⅲ級時，康復醫師指導受者行床上主動鍛煉。保持肌力的最簡單方法是用力握拳鍛煉等長收縮，受者易接受，握拳能使整個上肢肌肉同時收縮，也可以使廢用性萎縮的速度下降至每周6%[17]。(3)上肢肌力Ⅳ級時，協助和鼓勵受者做上肢外展和擴胸運動各30次，2 次/d。(4)下肢肌力Ⅰ～Ⅱ級時，康復醫師協助受者進行髖關節屈曲運動(踝關節背曲并下肢抬高30°角)。(5)下肢肌力Ⅱ～Ⅲ級時，康復醫師指導受者進行下肢主動鍛煉。(6)下肢肌力Ⅲ～Ⅳ級時，先進行下肢蹬腿運動，逐漸過渡到床上踏車，可增強股四頭肌的力量，以阻止下肢肌肉萎縮的發生。受者到達肌力Ⅳ級時，協助其床邊站立。(7)當受者能獨立站立時，應用助行器協助其下床行走。

2.6 心理護理及其他

矽肺是一種漸進性不可逆轉的致殘性職業病。矽肺患者肺移植術后因為角色轉變不良，疾病認識程度低、家庭支持系統失去作用，往往產生極為復雜的心理活動。如何調動其主觀能動性，滿足其合理需求至關重要。有研究顯示，35%入住ICU的肺移植受者存在焦慮，且20%為重度焦慮[19]。大多數矽肺患者文化程度較低，因此需要用通俗易懂的語言詳細介紹肺移植的相關知識，達到消除患者的恐懼情緒以及思想顧慮，使其以積極的心態配合治療和護理。同時，矽肺患者由于長期受疾病折磨，營養支持能夠改善其移植肺功能，增強抵抗力。營養不良使呼吸肌蛋白分解和肌纖維結構改變，影響機體免疫防御機制及抗氧化防御系統，因此需要重視改善肺移植受者術后營養狀況。

3 小 結

矽肺患者基礎情況差，病情復雜，肺移植術后并發癥多。完善的醫護配合和規范的護理方案為提高其術后存活率提供了保障。肺移植術后并發癥的預防和觀察是護理的重點與難點，尤其是預防和治療PGD。肺移植護理團隊應在循證醫學的基礎上，結合矽肺患者的特點及個體差異性，針對PGD難點問題展開討論，集思廣益，達成共識。另外，矽肺患者肺移植術后的預判和評估是醫護協作下肺移植術后管理的關鍵流程，細化ECMO治療與護理管理，特別是并發癥的預防及護理，可為提高矽肺患者肺移植術后存活率提供保障。

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(本文編輯：徐小明)

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Postoperative nursing of thirty-three cases of silicosis patients after lung transplantationWangLixia1,PanHong1,ChenJingyu2,WangDapeng1,HuangQinhong1.

1DepartmentofCardiopulmonaryICU,2LungTransplantationCenter,WuxiPeople′sHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Wuxi214023,China

HuangQinhong,Email:jcyts@126.com

Objective To summary the nursing essentials of silicosis patients after lung transplantation for providing relevant experience and theoretical basis. Methods The clinical nursing data of 33 silicosis patients after lung transplantation in Lung Transplantation Center, Wuxi People′s Hospital Affiliated to Nanjing Medical University between July 2007 and April 2016 was retrospectively analyzed. Mainly focusing on transplanted lung maintenance which including airway management and chest physical treatment, fluid management, extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) nursing, primary graft dysfunction (PGD), early pulmonary rehabilitation and mental nursing. Results One case died of early postoperative loss of function, acute heart failure and severe pulmonary edema. One case died of multiple organ failure. The remaining thirty-one patients were discharged from hospital. Conclusions The prevention and observation of complications after lung transplantation were key and difficult points for postoperative nursing, rational and effective postoperative care could provide important guarantee for the successful rehabilitation of patients with silicosis.

Silicosis; Lung transplantation; Nursing

10.3877/cma.j.issn.1674-3903.2016.03.008

無錫市醫管中心發展基金面上項目(YGZXH1527)

214023 無錫，南京醫科大學附屬無錫人民醫院心肺ICU1；肺移植科2

黃琴紅，Email: jcyts@126.com

2016-03-08)