梗死部位與進展性腦卒中發生的關系

王雅薇　張擁波

100050　北京市首都醫科大學附屬友誼醫院神經內科[王雅薇　張擁波(通信作者)]

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梗死部位與進展性腦卒中發生的關系

王雅薇張擁波

100050北京市首都醫科大學附屬友誼醫院神經內科[王雅薇張擁波(通信作者)]

【DOI】10.3969/j.issn.1007-0478.2016.02.023

進展性缺血性腦卒中(簡稱進展性腦卒中，Stroke in progression，SIP)一般是指缺血性腦卒中發生后神經功能缺損程度進行性加重或雖經治療病情仍惡化，臨床上發病率占缺血性腦卒中的 26% ～ 43%[1-2]，致殘率及病死率均高于一般卒中。本研究旨在通過對近年來研究進行歸納總結，分析SIP常見的梗死部位，并通過梗死部位對SIP的發生進行預測，指導臨床診治，降低患者致殘率和病死率。

1進展性缺血性卒中

1.1定義

目前國內外對SIP的定義尚不統一。國內大多數采用Gautie[3]對SIP的定義：即發生在發病6 h ～1周內的神經功能損害進行性加重。有一些不同的意見，有人將SIP定義為局限性腦缺血癥狀逐漸進展，呈階梯式加重，可持續6 h～2周，或將時間窗限定為發病后48 h內，有些則認為缺血發生后進展的病理變化及進展持續過程報道較少有些則認為缺血發生后進展的病理變化及進展持續過程報道較少，很難在進展的時間上作一個科學的界定，不建議對其設定時間概念。國外對SIP的定義更是眾說紛紜。通常認為在發病48或72h內仍不斷進展，直至出現較嚴重的神經功能缺損[4]。2003年歐洲進展性腦卒中研究組利用斯堪的那維亞(Scandinavian Stroke Scale, SSS)評分將SIP分為早期進展性腦卒中(early progressive stroke, EPS)和晚期進展性腦卒中(late progressive stroke, LPS)[5]。EPS定義為在發病前3d內出現病情進展，包括 (1)早期惡化:在發病前3 d內任何2次連續SSS評分中的意識水平、肢體或眼球運動評分下降>2分和/或語言功能評分下降>3分；(2)腦卒中進展：發病第3 d與初始評分相比，SSS評分中的意識水平、肢體或眼球運動下降>2分和/或語言功能下降>3分；或在發病72 h內死亡。LPS指發病第4 d～7 d有上述神經系統損害進行性加重。Kwan等[6]提出入院后第5 d的NIHSS評分較首日增長>2分(或發生卒中相關性死亡)即可定義為SIP。Philipps等[7]則將起病6 h以上1周內神經功能缺損癥狀持續加重，NIHSS評分增加2分或以上者納入SIP。

1.2相似概念

除SIP這一概念外，近年來也有一些相似的概念被相繼提出。本研究重點介紹早期神經功能惡化(early neurological deterioration, END)及進展性運動功能缺損(progressive motor deficits, PMD)。

1.2.1END

多數指腦卒中發病后48 或72 h內病情進展且NIHSS評分增加≥4分的缺血性腦卒中[8],是影響患者預后的重要原因之一。Tsivgoulis等[9]認為END主要原因可分為兩大類:血流動力學因素和非血流動力學因素。最常見的導致END的血流動力學原因有心臟綜合癥(多與高血壓病有關)、動脈閉塞、顱內動脈盜血現象及腦微栓塞。導致神經功能惡化的非血流動力學機制包括感染、腦水腫、出血性轉換和代謝失調(缺氧、高血糖、發熱)。

1.2.2PMD

這是一類以運動功能缺損為主的SIP。Kim等[10]認為發病后5 d內NIHSS評分運動項目增加≥2分且持續≥24 h可診斷為PMD。部分研究擴大了納入標準，將時間窗延長至7 d，且NIHSS評分運動項目增加≥1分,持續≥24 h即可考慮為PMD[11,12]。

2梗死部位

2.1牛津社區腦卒中項目分型

牛津社區卒中項目(Oxfordshire Community Stroke Project, OCSP)分型中缺血性腦卒中分為4個臨床亞型：完全前循環型腦梗死(Total Anterior Circulation Infarcts, TACI)、部分前循環腦梗死(Partial Anterior Circulation Infarcts, PACI)、腔隙性腦梗死(Lacunar Infarcts, LACI)和后循環腦梗死(Posterior Circulation Infarcts, POCI)[13]。國外研究認為SIP的主要類型是TACI，其次是LACI及POCI，PACI中SIP發生率最低[6]。我國相關研究結果[14]也與之相符，這可能與TACI梗死面積大，神經纖維受累多，神經功能缺損嚴重，易發生腦水腫等有關。除了運動功能惡化，TACI患者的神經功能惡化還包含意識狀態及言語功能等的惡化。LACI是由于腦動脈深穿支病變引起腦組織小面積的梗死，由于深穿支動脈終末供血區側支循環差，梗死后出現腦組織軟化，形成腔隙灶。梗死部位多位于基底節，此處富含運動、感覺神經纖維束。相關研究表明LACI是發生PMD的主要原因[10]。伴有糖尿病的基底節LACI患者發生SIP多由小血管閉塞引起。伴有高血壓病、糖尿病的急性LACI患者，若血壓或血糖控制不佳，LDL-C高，應警惕PMD的發生[15]。POCI發生SIP與后循環解剖學特點相關。后循環血管的走行及分支變異性較大，供應腦干的深穿支多為終末動脈，極易受血液動力學和血管狹窄等的影響[16]，從而發生SIP。

2.2梗死部位

與以往研究顯示皮質梗死較皮質下梗死更易出現神經功能惡化不同，有研究表明皮質下梗死更容易發生SIP。綜合國內外大部分對腦梗死部位的研究，將其分為側腦室旁梗死、基底節梗死、單個腦葉梗死/大面積腦梗死、小腦/腦干梗死。

2.2.1側腦室旁梗死

側腦室旁梗死是臨床常見的腦梗死。Nagakane等[17]發現側腦室旁放射冠受累的腦梗死更易發生SIP，我國多項研究[18]也證實了這一結論。側腦室旁面積較大的梗死(病灶最大徑 ≥ 30 mm)約有70.91%發生SIP[23]。另有研究顯示紋狀體內囊梗死易發生SIP[10]。后外側紋狀體梗死是SIP的重要預測指標，病灶累及側腦室旁放射冠后部是PMD的獨立危險因素[11,24]。其可能的原因有側腦室旁的放射冠由錐體束纖維即皮質腦干束、皮質脊髓束組成，走行較為集中，梗死灶的擴大或腦水腫的出現均易致病情進展，且主要表現為PMD。此外，側腦室旁放射冠屬于內分水嶺區，主要由穿支動脈供血，缺乏側支循環，栓子脫落、局部血栓形成和異常的血流動力學相互作用導致PMD的發生[11,24-27]。

2.2.2單個腦葉梗死/大面積腦梗死

大面積腦梗死更容易出現END[14]。其通常是大動脈主干或皮層支引起的腦梗死，多為腦葉或跨腦葉分布，腦組織損害嚴重，早期細胞毒性作用強，較快出現明顯的腦水腫，且腦水腫引起的缺血、缺氧、氧自由基、興奮性氨基酸等作用可加重梗死灶周圍水腫，引起周圍組織相對供血不足，使梗死面積增大，從而發生END[16,22]。

2.2.3腦橋梗死

孤立性腦橋梗死發生于腦橋基底部旁正中區域，常累及腦橋基底表面，更易發生PMD[28]。研究證實累及腦橋表面的梗死灶是孤立性腦橋梗死后發生PMD的獨立預測因素。Oh等[12]的研究表明腦橋下部梗死是孤立性腦橋梗死發生PMD的獨立危險因素。我國研究[29,30]均證實這一結論。其發生機制并不明確，有研究表明腦橋梗死最常見的病因為基底動脈分支病變( basilar artery branch disease, BBD)[31-33]。在負責腦橋供血的3組動脈中基底動脈直接發出旁正中動脈和短旋動脈，缺乏側支循環，且開口毗鄰(有時可能共干)，累及腦橋表面的腦橋梗死由于基底動脈分支入口處斑塊延伸可造成2條血管開口同時閉塞，導致兩者供血區域同時梗死，可能是發生PMD的主要原因之一。國內外研究提出的腦橋下部梗死更易出現PMD，考慮原因為：腦橋上部皮質脊髓束與皮質腦橋束走行較為疏松分散，還有大量非錐體束穿行，而下部皮質脊髓束相對集中，易受進行性缺血改變影響，從而出現惡化[12,29]。早期DWI可為預測孤立性腦橋梗死后PMD的發生和及時采取強化治療提供客觀依據。

2.3分水嶺梗死(cerebral watershed infarction, CWI)

國內外大部分研究表明SIP以CWI最多見。CWI可發生在大腦皮層動脈間、皮層支和深穿支間以及深穿支間的邊緣帶，按Bogousslavsky分型可分為(1)前分水嶺梗死(anterior watershed infarction, AM)：梗死位于大腦前動脈(anterior cerebral artery, ACA)與大腦中動脈(middle cerebral artery, MCA)皮質支的邊緣帶，在額中回，呈尖端朝向側腦室底的楔形，或呈窄帶樣在側腦室上方平行大腦縱裂；(2)后分水嶺梗死(posterior watershed infarction, PWI)：梗死位于MCA與大腦后動脈(posterior cerebral artery, PCA)皮質支的邊緣帶，常于額頂枕交界處，呈尖端朝向側腦室底的楔形；(3)內分水嶺梗死(internal watershed infarction, IWI)：梗死發生于MCA皮質支與深穿支的邊緣帶，主要位于基底節區和側腦室旁；(4)混合型[34]。相關研究表明CWI的SIP發生率明顯高于非SIP，以IWI和混合型分水嶺梗死為著[35]。CWI可作為END的發生預測因素，END發生率最高的是IWI[25,36]。此外，前文已提到梗死部位累及內分水嶺(側腦室旁梗死)患者較易發生PND，此處不再贅述。雖然CWI的病理生理學機制存在爭議，但一般認為與低灌注和微栓子相關。Moustafa等[37]應用經顱多普勒超聲(TCD) 發現約50%的CWI患者可以在分水嶺區域探測到微栓子信號，提示了栓子栓塞在CWI發病中所起的作用。分水嶺區血管由深穿支動脈供血，其吻合支小，多為終末血管，離心臟遠，側支循環差，腦血流的自我調節能力差，相應血管供應區域腦組織容易出現低灌注狀態，從而引起微栓子清除障礙[25]。IWI容易發生SIP也證實了上述機制：內分水嶺區域位于MCA和ACA的髓質穿支動脈及豆紋動脈深穿支的邊緣帶。MCA和ACA髓質穿支是頸內動脈最遠處的分支，腦灌注壓最低，豆紋動脈深穿支側支循環差，與之相比外分水嶺為穿支動脈起源，有軟、硬腦膜吻合支提供良好的側支循環代償。因此，當發生血流動力學障礙或腦灌注不足時，內分水嶺區域較容易發生梗死。

2.4MCA供血區梗死

MCA供血區梗死在臨床中較為多見，具有重要功能，此處單獨討論。國內將MCA供血區梗死分為4種：區域梗死、皮質下梗死、彌散小梗死及邊緣帶梗死[38,39]。邊緣帶梗死最易發生SIP，皮質下腦梗死發生率高于區域性腦梗死占第2位，病情進展后部分邊緣帶梗死轉化成區域梗死。有研究將MCA深穿支動脈閉塞模式分為：IWI和穿支動脈閉塞，再根據梗死灶大小分為大穿支動脈閉塞(≥20 mm)和小穿支動脈閉塞(<20 mm)。結果顯示IWI及大穿支動脈閉塞均是MCA深穿支動脈閉塞后PMD的獨立預測因素[40]。

梗死部位可以預測SIP的發生，CWI是SIP的獨立預測因素，側腦室旁梗死更容易發展為SIP，應對其進行積極干預，降低患者致殘率和病死率。

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(2015-11-06收稿)

【中圖分類號】R445 R743

【文獻標識碼】A

【文章編號】1007-0478(2016)02-0142-03