CPAP治療對腦梗死恢復(fù)期合并OSAHS患者血漿同型半胱氨酸水平的影響

曾文雙　鄧遠飛　喬珊　孫艷蓀

518000　廣東省深圳市 香港大學(xué)深圳醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(曾文雙)；北京大學(xué)深圳醫(yī)院特診病房(鄧遠飛　喬珊　孫艷蓀)

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CPAP治療對腦梗死恢復(fù)期合并OSAHS患者血漿同型半胱氨酸水平的影響

曾文雙鄧遠飛喬珊孫艷蓀

518000廣東省深圳市 香港大學(xué)深圳醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(曾文雙)；北京大學(xué)深圳醫(yī)院特診病房(鄧遠飛喬珊孫艷蓀)

【摘要】目的探討持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)治療在腦梗死恢復(fù)期合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)患者腦梗死二級預(yù)防中的作用及臨床意義。方法選取94例腦梗死恢復(fù)期合并OSAHS患者，根據(jù)其是否接受CPAP治療分為治療組和對照組，分別測定治療組CPAP治療前后及對照組相應(yīng)時間的空腹血糖、空腹胰島素及血漿同型半胱氨酸(Hcy)水平，計算出胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)，比較治療前后兩組血漿Hcy水平、HOMA-IR的差異，分析CPAP治療對腦梗死恢復(fù)期合并OSAHS患者HOMA-IR、血漿Hcy水平的影響。結(jié)果CPAP治療前治療組的HOMA-IR、血漿Hcy水平與對照組比較,差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義[(5.47±2.43 umol/L)vs(5.68±2.53 umol/L),P>0.05;(19.25±10.03 umol/L)vs(19.52±9.86 umol/L),P>0.05]，CPAP治療后治療組的HOMA-IR、血漿Hcy水平較對照組顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[(1.94±1.23 umol/L)vs(5.59±2.51 umol/L),P<0.05;(13.35±6.52 umol/L)vs(19.57±9.29 umol/L),P<0.05]。結(jié)論CPAP治療可以降低腦梗死恢復(fù)期合并OSAHS患者胰島素抵抗、血漿Hcy水平，在預(yù)防腦梗死恢復(fù)期合并OSAHS患者的梗死復(fù)發(fā)方面有特殊的作用。

【關(guān)鍵詞】腦梗塞阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征胰島素抵抗同型半胱氨酸持續(xù)氣道正壓通氣

【DOI】10.3969/j.issn.1007-0478.2016.02.015

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Obsturctivesleepapnea-hypopnea syndrome，OSAHS)是睡眠狀態(tài)中反復(fù)發(fā)生的上氣道完全和(或)不完全阻塞，睡眠時打鼾并伴有呼吸暫停和呼吸表淺，夜間反復(fù)發(fā)生低氧血癥和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂。可以通過多種機制引起胰島素抵抗，導(dǎo)致高同型半胱氨酸血癥(Hyperhomocysteinemia，HHcy)，促使腦梗死的發(fā)生。而持續(xù)性氣道正壓通氣(Continuous positive airway pressure，CPAP)則可以通過多種機制有效地降低腦梗死恢復(fù)期合并OSAS患者卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險。本文通過比較腦梗死恢復(fù)期合并OSAHS患者接受CPAP治療的治療組與不接受治療的對照組之間血漿Hcy水平及胰島素抵抗的差異，探討CPAP治療降低腦梗死恢復(fù)期合并OSAHS患者卒中復(fù)發(fā)的內(nèi)在機制及作用。

1資料與方法

1.1研究對象與分組

選擇2009年10月～2014年10月北京大學(xué)深圳醫(yī)院特診病房收治的94例經(jīng)呼吸睡眠監(jiān)測確診的腦梗死恢復(fù)期合并OSAHS患者，根據(jù)其是否接受CPAP治療分為治療組和對照組。治療組42例，其中男34例，女8例，平均年齡(53.4±10.6)歲，對照組52例，其中男41例，女11例，平均年齡(51.1±11.3)歲，要求兩組患者在平均年齡、性別構(gòu)成比、體重指數(shù)、血脂情況、高血壓及糖尿病的患病率方面相互匹配。

病例排除標(biāo)準：存在扁桃體肥大、腺樣體肥大、小下頜畸形、鼻竇炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲、舌體肥大、舌根部淋巴組織增生等呼吸道解剖性狹窄者；存在甲狀腺功能減低癥、肢端肥大癥、腎上腺皮質(zhì)增生癥等內(nèi)分泌疾病者；服用影響Hcy代謝及胰島素敏感性的藥物如葉酸、B族維生素、類固醇激素者。

1.2生化指標(biāo)的測定患者入院后第2 d清晨采集空腹血液標(biāo)本，Hcy水平采用用化學(xué)發(fā)光法測定，空腹胰島素水平采用放射免疫法測定。為了更好預(yù)測和評估胰島素抵抗，采用胰島素抵抗的體內(nèi)穩(wěn)態(tài)模式評估方法，HOMA(IR)指數(shù)=空腹胰島素(μIU/ml)×空腹血糖(mmol/L)/22.5。治療組在接受CPAP治療6個月后再次進行上述標(biāo)本采集及測定，對照組也在相應(yīng)的時間再次進行上述標(biāo)本采集及測定。

1.3睡眠呼吸監(jiān)測所有受檢者當(dāng)日禁用鎮(zhèn)靜劑、煙酒和咖啡，晚21：00進入本科睡眠呼吸實驗室，采用冰島MEDCARE公司生產(chǎn)的EMEBLA40型多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀，行整夜多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測 (包括腦電圖、心電圖、眼動圖、下頜及雙側(cè)脛前肌動圖、口鼻氣流、胸腹式呼吸、脈氧飽和度)；所有記錄通道均根據(jù)標(biāo)準行人工評估；口鼻氣流中止超過10 s以上定為呼吸暫停，氣流降低超過正常氣流強度的50%以上伴血氧飽和度( SPO2)下降4%以上記為低通氣；呼吸暫停或低通氣事件發(fā)生時伴矛盾胸腹呼吸運動定為阻塞性；參照國際標(biāo)準，將睡眠周期平均每小時呼吸暫停及低通氣的次數(shù)之和定為呼吸暫停/低通氣指數(shù)(AHI)，凡AHI≥5者且呼吸暫停事件以阻塞性為主者診斷為OSAHS。治療組在接受CPAP治療6個月后再次進行睡眠呼吸監(jiān)測，對照組也在相應(yīng)的時間再次進行睡眠呼吸監(jiān)測。1.4CPAP治療壓力滴定：采用Auto—CPAP呼吸機進行夜間連續(xù)7 h壓力滴定，以呼吸暫停和低通氣90.00%消失的壓力作為nCPAP的治療壓力。家庭CPAP治療：所有入選患者按治療壓力設(shè)定進行CPAP治療，堅持每天至少治療4 h，療程6個月。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理

2結(jié)果

治療組和對照組在平均年齡、性別構(gòu)成比、體重指數(shù)、血脂情況、高血壓及糖尿病的患病率方面的差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1　治療組和對照組的一般情況比較

在接受CPAP治療前，治療組與對照組的血漿Hcy水平、HOMA指數(shù)、FBG及AHI之間的差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2　CPAP治療前治療組與對照組AHI、FBG、

在接受CPAP治療后，治療組的血漿Hcy水平、HOMA指數(shù)、FBG及AHI較對照組顯著降低，之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3　CPAP治療后治療組與對照組AHI、FBG、

3討論

近年來的研究表明，腦卒中患者OSAHS的發(fā)病率顯著高于正常人群[1]。腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作的患者出現(xiàn)OSAHS的風(fēng)險為正常人群的3～4倍[2]。而OSAHS不僅是腦梗死的獨立危險因素，而且還可以加重原有腦梗死所帶來的腦組織損傷，誘發(fā)新的腦梗死發(fā)生[3]。OSAHS可增加腦卒中患者的住院時間和腦卒中后6個月內(nèi)的病亡率[4]。Sahlin等通過對132例腦梗死患者為期10年的跟蹤研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS是腦梗死后患者死亡的獨立危險因素，獨立于年齡、性別、體重指數(shù)、吸煙狀況、高血壓病、糖尿病、房顫、認知功能障礙等其它因素[5]。故而腦梗死合并OSAHS患者較普通腦梗死患者有更高的梗死復(fù)發(fā)風(fēng)險和更差的預(yù)后轉(zhuǎn)歸。

目前尚未完全明確OSAHS是通過怎樣的機制引起腦梗死的發(fā)生、發(fā)展，加重梗死后腦組織的損傷。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，OSAHS與胰島素抵抗獨立相關(guān)[2]，而另一些研究表明OSAHS患者血漿Hcy水平明顯升高，后者是心腦血管疾病的獨立危險因素[6]。所以O(shè)SAHS可能通過多種機制影響糖代謝過程，引起胰島素抵抗[7]，而胰島素抵抗可影響Hcy的代謝，導(dǎo)致HHcy[8]，進而促使腦梗死的發(fā)生、發(fā)展，加重梗死后腦組織的損傷，惡化梗死后的預(yù)后轉(zhuǎn)歸。

CPAP治療是目前治療OSAHS最安全、有效的方法，可有效減輕腦梗死合并OSAHS患者的睡眠低氧血癥。而Martinez-Garcia等通過臨床對照試驗發(fā)現(xiàn)，CPAP可有效減少缺血性腦卒中合并OSAHS患者新的血管事件的發(fā)生[9]。Ryan等通過隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，腦卒中后CPAP治療可明顯改善腦卒中合并OSAHS患者的預(yù)后及運動功能康復(fù)[10]。本研究結(jié)果顯示，腦梗死恢復(fù)期合并OSAHS患者經(jīng)CPAP治療6個月后，不僅睡眠低氧血癥較對照組明顯改善，其血漿Hcy水平及胰島素抵抗程度亦明顯降低，說明CPAP治療可以有效降低腦梗死恢復(fù)期合并OSAHS患者的血漿Hcy水平及胰島素抵抗情況，不僅可以治療OSAHS引起的睡眠低氧血癥，同時還可以減少HHcy帶來的梗死后腦組織損傷，有效改善相關(guān)患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸，在腦梗死合并OSAHS患者的卒中二級預(yù)防上具有重要的作用。

參考文獻

[1]LYONS O D, RYAN C M. Obstructive sleep apnea and stroke[J]. The Canadian Journal of Cardiology, 2015, 31(7): 918-927.

[2]DEMPSEY J A, VEASEY S C, MORGAN B J. Pathophysiology of sleep apnea[J]. Physiological Reviews, 2010, 90(1): 47-112.

[3]PORTELA P C, FUMADO J C, GARCIA H Q, et al. Sleep-disordered breathing and acutestroke[Z], 2009: 27.

[4]TURKINGTON P M, ALLGAR V, BAMFORD J, et al. Effect of upper airway obstruction in acute stroke on functional outcome at 6 months[J]. Thorax, 2004, 59(5): 367-371.

[5]SAHLIN C, SANDBERG O, GUSTAFSON Y, et al. Obstructive sleep apnea is a risk factor for death in patients with stroke: a 10-year follow-up[J]. Archives of Internal Medicine, 2008, 168(3): 297-301.

[6]BASOGLU O K, SARAC F, SARAC S, et al. Metabolic syndrome, insulin resistance, fibrinogen, homocysteine, leptin, and C-reactive protein in obese patients with obstructive sleep apnea syndrome[J]. Annals of Thoracic Medicine, 2011, 6(3): 120-125.

[7]KANO M, TATSUMI K, SAIBARA T, et al. Obstructive sleep apnea syndrome is associated with some components of metabolic syndrome[J]. CHEST, 2007, 131(5): 1387-1392.

[8]賴敏超，鄧遠飛，曾文雙．阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征與血Hcy和腦梗死的關(guān)系[J]．卒中與神經(jīng)疾病，2010，17(1)：58-60．

[9]MART NEZ-GARC A M A, GALIANO-BLANCART R, ROM N-S NCHEZ P, et al. Continuous positive airway pressure treatment in sleep apnea prevents new vascular events after ischemic stroke[J]. CHEST, 2005, 128(4): 2123-2129.

[10]Yan CM, Bayley M, Green R,et a1. Influence of continuouspositive airway pressure on outcomes of rehabilitation in stroke patientswith obstructive sleep apnea. Stroke[J], 2011.42:1062-1067.

(2015-11-19收稿2016-03-03修回)

【中圖分類號】R743

【文獻標(biāo)識碼】A

【文章編號】1007-0478(2016)02-0126-03

基金項目：深圳市科技計劃項目(項目編號為200802023)