依達拉奉聯合rt-PA超時間窗治療腦梗死的研究進展

楊雪　王麗華

150081　哈爾濱醫科大學附屬第二醫院神經內科四病房[楊雪　王麗華(通信作者)]

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依達拉奉聯合rt-PA超時間窗治療腦梗死的研究進展

楊雪王麗華

150081哈爾濱醫科大學附屬第二醫院神經內科四病房[楊雪王麗華(通信作者)]

【DOI】10.3969/j.issn.1007-0478.2016.02.024

腦梗死是當今世界威脅中老年人生命與健康的常見病、多發病，已有確切的證據表明，急性腦梗死患者應用重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)溶栓治療，不僅可以顯著減少患者嚴重殘疾的危險性，而且還能夠改善生存者的生活質量[1-2]。但在實際臨床工作中，只有極少數急性腦梗死患者能夠在溶栓時間窗內到達醫院，并接受溶栓治療。目前多模式磁共振技術的研究進展推動了rt-PA的應用，降低了出血性轉化的風險，能夠更好地指導溶栓治療，而不是完全局限于溶栓時間窗[3]。依達拉奉作為一種腦神經保護劑，已廣泛應用于臨床，其對于急性腦梗死的療效肯定[4]。本研究現就依達拉奉聯合rt-PA超時間窗靜脈溶栓治療急性腦梗死的療效的研究進展綜述如下。

1依達拉奉的成分及作用

依達拉奉的化學名為3-甲基-1-苯基-2-吡唑啉-5-酮，具有消除自由基，抑制脂質過氧化作用，可抑制腦細胞(血管內皮細胞、神經細胞)的過氧化作用[5]。自由基和氧化應激在腦缺血的發病機制上起重要作用，經過系統觀察氧化應激能夠改變細胞代謝途徑及細胞骨架完整性，而依達拉奉能夠通過酶的誘導在細胞和蛋白的水平上減輕H2O2介導的不良反應[6]。依達拉奉作為抗氧化代表藥物之一，已應用于急性缺血性腦卒中，包括臨床治療及動物實驗，在缺血性腦損傷中發揮神經保護作用[7-8]。應用依達拉奉可以減少腦梗死面積，改善亞急性期神經功能缺損癥狀[9]。Satoshi Ikeda[10]等學者經研究證實依達拉奉能夠減少大鼠模型的梗死面積，并且有助于大鼠模型因腦梗死導致的偏癱的恢復。有臨床研究表明靜脈溶栓、依達拉奉有助于急性腦部大血管堵塞患者的預后，并且靜脈溶栓聯合依達拉奉有更好的療效[11]。

2多模式磁共振成像指導溶栓治療

磁共振成像利用人體組織中某種原子核的核磁共振現象，將所得射頻信號經過電子計算機處理，重建出人體某一層面的圖像的診斷技術，又稱核磁共振成像術，英文簡稱MRI。多模式磁共振成像技術的發展給臨床治療提供了更多有力依據，其中灌注加權像(PWI)與彌散加權像(DWI)在急性腦梗死溶栓治療中起了至關重要的作用。

缺血半暗帶(IP)是圍繞在不可逆性損傷區域之外的電生理活動消失、但尚能維持自身離子平衡的腦組織，該區域的神經元電活動中止、功能失活，但結構保持完整，能存活一段時間，這種功能性靜止的組織介于存活與死亡之間，一旦血管再通，其功能可重新恢復[12]。

目前評定缺血半暗帶主要依賴于多模式磁共振成像技術，通過磁共振灌注加權像(PWI)/彌散加權像(DWI)不匹配區來確定缺血半暗帶[13-16]。陳翠榮等[17]收集了發病12 h內的輕中度腦梗死(NIHSS評分≤15分)患者，且行頭顱MRI檢查符合溶栓標準131例，其中≤4.5 h組84例，4.5～12 h組MRI評價后存在缺血半暗帶47例，觀察2組患者治療后出血情況及pod的療效，結果顯示≤4.5 h組發生8例腦出血，發生率為9.52%，死亡0例，4.5～12 h組發生6例腦出血，發生率為12.76%，死亡0例，2組患者基線情況、繼發腦出血的發生率、90 d NIHSS評分、mRS評分、BI評分均無顯著差異(P均>0.05)，2組治療前NIHSS評分與治療后7 d、3月時的評分比較差異均明顯(P均>0.05)，該研究表明，經MRI評價后存在缺血半暗帶的急性腦梗死，即使發病時間>4.5 h，給予rt-PA靜脈溶栓治療安全有效，并且可以改善預后。此外，已有許多臨床研究證明上述結果[18-19]。

所以溶栓不應局限于時間窗的限制，應結合影像學表現綜合判斷溶栓治療的利與弊，真正做到個體化治療，使患者獲得最大的利益[20]。

3依達拉奉聯合rt-PA超時間窗靜脈溶栓治療急性腦梗死

有研究顯示，周皮細胞在炎癥反應、大腦血流調節等方面起關鍵作用，然而rt-PA溶栓治療時對周皮細胞有很嚴重的損傷，但依達拉奉可以大大地減少這種損傷[21]，并且依達拉奉具有低分子量、親脂性、水溶性，能夠通過血-腦屏障，這點優于其他自由基清除劑，其聯合rt-PA治療急性腦梗死有協同和加強的作用，可以促進血管早期再通、降低出血的風險、減少梗死的面積，同時Kano等動物實驗發現依達拉奉可以減少rt-PA從大腦血管中外滲，并因此預測其聯合rt-PA治療急性腦梗死能夠擴展溶栓時間窗[22-23]。隨著磁共振成像技術的發展，在多模式磁共振成像技術指導下進行超時間窗靜脈溶栓治療成為研究熱點，它將使更多的缺血性腦卒中患者受益。李欣等[24]收集了發病在4.5～9 h有明確神經系統受累體征(NIHSS評分7～22分)的急性腦梗死患者24例，且在多模式磁共振成像PWI/DWI不匹配指導下分為依達拉奉+溶栓組13例、單純溶栓組11例，分別觀察2組在溶栓前與溶栓后1、7、14、90 d NIHSS評分，溶栓前與溶栓后14、90 d Barthel指數(BI)，結果顯示依達拉奉+溶栓組患者14 d、90 d NIHSS評分較單純溶栓組顯著降低，依達拉奉+溶栓組患者90dBI較單純溶栓組顯著升高。該研究結果提示依達拉奉+溶栓組腦梗死患者神經功能缺損及日常生活能力較單純溶栓組明顯改善。依達拉奉聯合rt-PA治療急性腦梗死不但可以適當延長溶栓治療時間窗，而且能夠提高溶栓療效。

4展望

目前應用重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)溶栓治療是治療急性腦梗死及改善預后的最有效方法[25]。隨著多模式磁共振成像技術的產生及發展，在多模式磁共振成像指導下超時間窗靜脈溶栓已成為發展趨勢。依達拉奉為一種神經保護劑，雖已有一些學者研究其聯合rt-PA超時間窗靜脈溶栓治療急性腦梗死的療效，但臨床研究仍不完善，臨床應用經驗仍不充足，還需要進一步深入研究，從而使更多的急性缺血性腦卒中患者從中受益。

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(2016-01-08收稿)

【中圖分類號】R743

【文獻標識碼】A

【文章編號】1007-0478(2016)02-0145-02