內鏡下鈦夾聯合腎上腺素注射治療上消化道Dieulafoy病活動性出血的臨床療效研究

孟凡軍　劉曉波　孫　勇　王太斌　張宇飛　劉震雄

內鏡下鈦夾聯合腎上腺素注射治療上消化道Dieulafoy病活動性出血的臨床療效研究

孟凡軍劉曉波孫勇王太斌張宇飛劉震雄★

目的 探討內鏡下金屬鈦夾聯合注射腎上腺素治療上消化道Dieulafoy病活動性出血的臨床療效并評價其安全性。方法 選擇2010年1月至2015年1月有活動性上消化道出血的Dieulafoy病患者，采用內鏡下金屬鈦夾鉗夾聯合黏膜下注射1：10 000腎上腺素進行止血治療，評估其止血的臨床效果及相關并發癥情況。結果 本組48例Dieulafoy病患者經過內鏡下治療后，全部出血立即停止，即時止血率為100%。2例再次出血行二次治療，其中1例轉外科手術。所有患者術后均未出現消化道穿孔、感染、發熱以及栓塞等并發癥，術后隨訪3個月，未見再出血病例。結論 內鏡下鈦夾鉗夾聯合腎上腺素注射是治療Dieulafoy病出血的一種有效措施，其操作簡易、止血效果確切，術后恢復良好，并發癥少，值得臨床推廣與運用。

Dieulafoy病 內鏡 上消化道出血 鈦夾 腎上腺素

Dieulafoy病又稱恒徑動脈綜合征，是引起上消化道大出血的少見原因之一，但其出血量大，病情兇險，嚴重威脅患者的生命［1-2］。雖然隨著藥物的更新換代，內科保守治療也有一定的止血效果，但對于總體治療效果仍不理想。隨著內鏡技術及設備的不斷發展，內鏡下治療已成為Dieulafoy病的常規治療手段，然而各種內鏡下治療均有其優缺點，因此，如何快速、有效而又安全的止血成為治療的關鍵。近年來，內鏡下多種方法聯合治療逐漸受到重視［3-4］，但聯合止血在國內應用并不廣泛。作者近年來采用內鏡下金屬鈦夾聯合腎上腺素注射治療Dieulafoy病，取得了良好的臨床療效，現將相關結果報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選取自2010年1月至2015年1月收治內鏡確診為Dieulafoy病的活動性上消化道出血患者48例，其中男36例，女12例；年齡21～77歲，平均年齡（46.3±8.2）歲。所有病例均以嘔血、黑便、頭暈、心悸等臨床表現收住，伴出血性休克33例。所有病例均有內鏡下可見的活動性出血，內鏡下表現：（1）小的孤立性黏膜缺損（＜3mm），周邊黏膜正常，缺損中央可見有動脈搏動性出血或者噴射樣出血。（2）正常黏膜中可見孤立的血管動脈搏動性出血或者噴射樣出血。

1.2治療方法 （1）器械：使用Olympus GIF-H260型電子胃鏡和Olympus HX-110UR鈦夾置放操作器和Olympus HX-610-135L型金屬鈦夾。（2）術前準備：所有患者住院后均給予禁食、止血、抑酸藥等綜合治療，出現周圍循環障礙的患者進行積極輸血、補液糾正低血容量等抗休克治療，簽署包括置入性醫療器械同意書在內的知情同意書，按內鏡檢查常規做好術前準備后在24h內行急診內鏡檢查及治療。（3）操作方法：行常規內鏡檢查，抽吸胃內積血，用冰生理鹽水充分沖洗，盡量除去胃內血凝塊及分泌物，尋找出血部位，充分暴露出血病灶。在病灶基底部周邊用內鏡注射針多點注射1：10 000腎上腺素注射液，注射0.5～2 ml/點，當出血速度減慢或出血停止時，出血血管即可顯示清楚。然后通過胃鏡的活檢孔道插入鈦夾置放器至內鏡前端，助手在術前在鈦夾置放器上預裝好金屬鈦夾，插入置放器后在空腔內將鈦夾張開至最大，根據需要由助手調整鈦夾的角度，對準出血部位，靠近并對出血部位組織加壓，術者適當吸引后由助手釋放鈦夾，連同出血血管及附近組織一起箍緊以截斷血流。根據病灶性質、大小以及鏡下止血情況決定放置鈦夾數量。退出置放器后，用冰生理鹽水或去甲腎上腺素冰鹽水溶液局部噴灑沖洗，觀察止血效果，確認出血灶完全停止出血后退鏡。（4）術后處理：禁食、禁飲24h，密切觀察患者的生命體征，記錄患者的嘔血、便血及血常規變化情況。繼續應用質子泵抑制劑等治療，并給予輸液，必要時輸血。住院觀察3～7d左右無出血后出院。出院后隨訪3個月，根據需要復查胃鏡。

2　結果

48例患者經胃鏡下金屬鈦夾鉗夾聯合腎上腺素注射治療，每例患者使用金屬鈦夾2～6枚，平均3.63枚。治療后出血立刻停止46例，即時止血率達100%。2例患者（4.2%）72h內因再出血行第二次內鏡下鈦夾聯合腎上腺素注射治療，1例患者出血停止，未再發生出血，1例仍有滲血，經保守治療出血量仍較大轉外科手術治療。所有患者均未出現消化道穿孔、感染、發熱以及栓塞等并發癥，術后隨訪3個月，未發現再出血病例。

3　討論

正常情況下，胃供血動脈進入胃壁后分支逐漸變細，最終形成胃黏膜毛細血管網。Dieulafoy病是一種血管畸形，又稱“恒徑動脈綜合征”，其發病機制是胃供血動脈的分支在進入漿膜和肌層后未逐漸變細，而是直接垂直進入黏膜層，以異常粗大的血管到達黏膜下，其直徑可以達到正常血管的5～20倍［5］。在胃液侵蝕、黏膜萎縮等情況下可以導致胃黏膜糜爛，進而累及恒徑動脈破裂出血。由于Dieulafoy病是動脈性出血，其出血量大，出血速度快，常合并有出血性休克，嚴重威脅患者的生命，因此臨床搶救需要緊急進行恰當的治療。除了常規的內科輸血補液治療之外，目前，急診內鏡的檢查以及鏡下治療已成為治療Dieulafoy病的首選方法，可顯著減少輸血量、降低再出血率、手術率和病死率。

Dieulafoy病的內鏡治療方法較多，主要有藥物注射、高頻電凝術、微波治療、氬等離子凝固止血、鉗夾止血等［4，6-8］。內鏡下注射治療的止血機制包括局部填塞壓迫和促使血管收縮等，常用的是1：10000濃度稀釋的腎上腺素溶液進行注射，但由于腎上腺素半衰期短，作用時間有限，數小時后當腎上腺素作用消失后容易發生再出血。高頻電凝術是利用高頻電流的熱效應，使局部組織蛋白質凝固，血管栓塞達到止血目的。其電凝電流使用不當會造成穿孔，而且在活動性出血時導電激發困難，另外，電凝后電極與灼焦組織粘附，牽拉探頭易帶下焦痂組織，引起再出血。微波治療時是集中微波能量于局部區域，使組織蛋白凝固而達到止血目的。微波治療也容易在探頭上粘附組織以致造成更大的黏膜撕脫出血。氬等離子凝固術是一種非接觸性電凝固術，其原理是利用特殊裝置將氬氣離子化，將能量傳遞至組織起到凝固作用，其對一些較表淺和彌漫性出血療效更佳。金屬鈦夾是一種物理的止血方法，其止血原理與外科縫合或結扎血管類似，鈦夾閉合時將血管連同周圍的組織一起箍緊，從而閉合血管，達到阻斷血流的目的。但是，活動性出血由于出血量較大，常因鏡下視野不清造成觀察病灶困難，很難正確調整鈦夾角度進行止血，容易出現鈦夾放置角度不佳的情況，影響鈦夾止血的成功率，存在術后病灶滲血以及再出血的情況。以上治療方法，各有優缺點，因此，聯合治療在對Dieulafoy病的內鏡治療工作中越來越受到重視［3］。

目前，內鏡下金屬鈦夾鉗夾聯合腎上腺素注射是治療Dieulafoy病的快捷有效方法。鈦夾治療的缺點是活動性大出血時視野不清，鈦夾鉗夾的位置難以確定。而在血管周圍多點注射腎上腺素溶液可以使局部組織腫脹，達到壓迫血管和促使血管收縮的目的，進而控制噴射狀的活動出血，出血速度多可明顯減慢甚至停止。此時再用生理鹽水沖洗，能充分暴露出血位置，明顯提高鈦夾釋放的準確度，還可減少鈦夾的用量；同時，鈦夾的應用還可彌補單純注射腎上腺素藥物吸收后再出血的風險，達到即時止血以及預防再發的治療目的。

1Parikh K，Ali MA，Wong RC. Unusual Causes of Upper Gastrointestinal Bleeding. Gastrointest Endosc Clin N Am，2015，25（3）：583-605.

2Gambhire PA，Jain SS，Rathi PM，et al. Dieulafoy disease of stomach-an uncommon cause of gastrointestinal system bleeding. J Assoc Physicians India，2014，62（6）：526-528.

3Lee YT，Walmsley RS，Leong RW，et al.Dieulafoy's lesion.Gastrointest Endosc，2003，58（2）：236-243.

4Baxter M，Aly EH.Dieulafoy's lesion： current trends in diagnosis and management.Ann R Coll Surg Engl，2010，92（7）：548-554.

5Chaer RA，Helton WS.Dieulafoy's disease.J Am Coll Surg，2003，196（2）：290-296.

6曹春宇，湯武亨，單友娟，等.金屬鈦夾治療Dieulafoy潰瘍伴有活動性出血12例分析.浙江臨床醫學，2007，9（7）：950.

7Chung IK，Kim EJ，Lee MS，et al.Bleeding Dieulafoy's lesions and the choice of endoscopic method： comparing the hemostatic efficacy of mechanical and injection methods.Gastrointest Endosc，2000，52（6）：721-724.

8Avlan D，Nayci A，Altintas E，et al.An unusual cause for massive upper gastrointestinal bleeding in children： Dieulafoy's lesion.Pediatr Surg Int，2005，21（5）：417-418.

Objective To evaluate the clinical efficacy and safety of endoscopic titanium clip combined with local epinephrine injection to treat bleeding Dieulafoy disease on upper digestive tract. Methods 48 Dieulafoy disease on Upper Digestive Tract with acute bleeding were treated by endoscopic titanium clip combined with local epinephrine（1：10 000）injection. Then，evaluate the effect of hemostasis and the occurrence of complications related complications. Results After endoscopic treatment，all patients stopped bleeding immediately（100%）. Two cases（0.042%）were conducted second time. One case stopped bleeding，but another case were transformed to surgical department for surgical operation because of lacking effect. All patients have not any complications such as gastrointestinal perforation，infection，fever and embolism after treatment. Followed up of 3 months，no hemorrhage cases appeared. Conclusion Endoscopic titanium clip combined with local epinephrine injection is a kind of effective measure for treatment of Dieulafoy disease. Because it is easy to operate，fewer complications，hemostatic effect and postoperative recovery is excellent，it is worthy of clinical promotion and application.

Dieulafoy disease Endoscope Upper gastrointestinal hemorrhage Titanium Clip Epinephrine

110812 遼寧沈陽 中國人民解放軍第202醫院消化內科

（孟凡軍 劉曉波 孫勇 王太斌 張宇飛）

710038 陜西西安 中國人民解放軍第四軍醫大學唐都

醫院消化內科（劉震雄）