老年患者合并高鈉血癥的診療分析

鮑　芳　劉軍燕　王麗惠

老年患者合并高鈉血癥的診療分析

鮑芳劉軍燕王麗惠

目的 探討老年患者高鈉血癥的原因、治療、預后。方法 回顧性分析2013年7月至2015年5月15例高鈉血癥患者臨床資料，并用統計學方法對上述資料進行分析。結果 15例患者8例高鈉血癥糾正并存活，血清鈉均＜160mmol/L。2例呼吸衰竭，家屬放棄機械通氣死亡，1例消化道大出血死亡，死亡時高鈉血癥已糾正。其余4例均死亡，死亡時高鈉血癥未糾正。結論 老年患者高鈉血癥預后差，病死率高，因此要重視老年患者高鈉血癥的發生，應針對高鈉血癥的各種危險因素進行預防，及早發現，及早治療，對降低其病死率、改善預后具有重要意義。

老年 高鈉血癥 診療

隨著年齡的增長，機體可產生水代謝和鈉平衡的異常，從而導致血漿滲透壓和體液容量分布變化。其結果將使老年人發生低鈉或高鈉血癥。臨床上發生高鈉血癥的幾率遠比低鈉血癥少［1］，但高鈉血癥是危重癥患者常見的并發癥，據報道其在內科住院患者中的發生率為1.2%，在＞60歲的老年住院患者中，其發生率可為1.1%，而病死率可達40%［2］。因此，對于老年患者出現高鈉血癥的情況應及時進行診斷，明確病因，并針對患者的實際情況采取對癥治療措施，以確保患者的生命體征維持穩定。由于其預后差，如何有效治療高鈉血癥成為臨床工作者的一大難題［3］。現將本科2013年7月至2015年5月發生高鈉血癥患者的資料進行回顧分析，以提高對該病的認識和治療，降低病死率。報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 15例高鈉血癥患者中男10例，女5例；年齡77～95歲。基礎疾病：10例有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，其中8例有不穩定性心絞痛，2例有陳舊性心肌梗死，5例有心功能不全。7例有2型糖尿病，13例有缺血性腦血管病，5例慢性腎功能不全，其中1例規律血液透析，1例多發性骨髓瘤，1例食管癌，1例滑膜肉瘤，9例留置胃管，1例留置鼻空腸管。15例患者均有不同程度的肺部感染，8例呼吸衰竭，3例氣管插管，呼吸機輔助呼吸，3例氣管切開。10例患者血鈉145～160mmol/L，4例160～170mmol/L，1例＞170mmol/L。診斷標準：以1d內連續2次測得血清鈉濃度＞145mmol/L作為高鈉血癥診斷標準。

1.3治療 積極尋找高鈉血癥的原因，針對不同病因采取針對性的治療措施。在治療原發病的基礎上，限制鈉的攝入量，防止鈉輸入過多。早期補充足量的水分糾正高滲狀態，然后酌情補充電解質。針對濃縮性高鈉血癥，補水為主，經口、鼻飼者直接補充水分，經靜脈者可補充5%葡萄糖、5%葡萄糖氯化鈉液。針對潴鈉性高鈉血癥在限制鈉的攝入外，鼓勵多飲水，或5%葡萄糖稀釋療法，并同時使用排鈉利尿藥。

2　結果

15例患者中8例高鈉血癥糾正并存活，血清鈉均＜160mmol/L。2例呼吸衰竭，家屬放棄機械通氣死亡，1例消化道大出血死亡，死亡時高鈉血癥已糾正。其余4例均死亡，死亡時高鈉血癥未糾正。

3　討論

鈉離子是體內重要的陽離子之一，來源于飲食攝入和消化道分泌液，主要由腎臟排出，其生理功能在于維持細胞外液的晶體滲透壓。正常血清鈉濃度為135～145mmol/L。鈉離子的紊亂主要通過滲透壓的改變影響機體代謝和功能。臨床上高鈉血癥是指血清鈉濃度＞145mmol/L。丘腦下部的滲透壓感受器是調節血清鈉與血漿的重要器官，二者的平衡是通過腎、渴感中樞、抗利尿激素協同完成的。當血清鈉水平升高時，血漿滲透壓也隨之升高［4］，人體會通過一系列調節功能進行調節，丘腦下部的滲透壓感受器會感知。一方面通過垂體后葉素增加抗利尿激素（ADH）的釋放，減少排尿，增加水的重吸收；另一方面通過渴感中樞使人產生渴感，從而大量飲水，從而來達到二者的動態平衡。

由于老年人對渴感的敏感度及恰當的喝水反應隨年齡增加而減低，使其在體液丟失時補充丟失體液最關鍵的代償機制失效。此外，老年人腎臟對ADH的反應能力下降，使腎臟的儲水能力下降，更易出現不當的體液丟失，造成老年人發生高鈉血癥的頻率增加。當然，這些與年齡相關的反應能力下降在健康狀態下不會顯現，但當壓力、疾病、脫水情況下，這些生理功能的輕度損害即可引起明顯的水、電解質平衡紊亂。本組病例中，大部分患者基礎疾病多，多數合并有冠心病、糖尿病、腦血管疾病等慢性病史，且均伴有不同程度的肺部感染。發熱至隱性失水增多，呼吸加快引起肺內失水過多；高血糖可導致滲透性利尿，低鈉尿液排出使血鈉進一步增高；危重患者飲水過少、攝入量不足；鼻飼高蛋白高濃度等高滲飲食發生溶質性利尿及其腹瀉等致失水增多；偶爾，因為醫源性高鈉攝入致鈉攝入增加等。所以，在多種因素的共同作用下，導致患者高鈉血癥具有較高的發病率［5-6］。當老年患者出現衰弱、嗜睡或煩躁、抽搐、四肢肌張力增高，甚至木僵、驚厥、昏迷及其他中樞神經系統表現時，排除中樞系統疾病和其他急癥昏迷外，應考慮有無高鈉血癥的存在。

可見，老年人發生高鈉血癥危險因素比較復雜，從而增加了治療的難度，導致病死率升高。因此當老年患者出現上述危險因素時，注意監測電解質變化，及早診斷，及早治療，并避免醫源性高鈉血癥的發生。一旦出現高鈉血癥，治療的首要問題是處理原發病，積極控制感染，其次是控制水分的丟失，在可能的情況下對水分進行補充，如胃管注入溫開水，靜脈補充等滲或低滲液體等。清水鼻飼是糾正血鈉高的簡單、實用方法［7］。該方法通過胃腸道補水，從而達到擴容降低滲透壓的目的［8］，而且清水不含溶質，在腸鳴音弱的情況下仍可使用，還具有保護黏膜屏障，刺激胃腸蠕動的功能［9］。糾正高鈉血癥補液過速、降低高滲狀態過快可能引起腦水腫、驚厥、神經損害。當高鈉血癥的原因已明確時，應采取針對性的治療措施。總之，老年人“下丘腦-神經垂體-腎軸”的變化，使其對水鈉平衡的調節能力減退，發生水鈉平衡失調的危險性增加。在診治老年患者時應提高對高鈉血癥的重視，盡可能的避免高鈉血癥的發生。

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［5］林鑫，袁靜，何珊.連續性靜脈-靜脈血液濾過治療高齡ARDS伴高鈉血癥的療效觀察.重慶醫學，2013，42（28）：3355-3356.

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［9］施乾坤，章淬，牛永勝，等，急性重癥主動脈夾層患者的ICU監測與管理.山東醫藥，2012，52（20）：68-70.

Elderly Hypernatremia Diagnosis and treatment experience

1.2儀器 采用日立全自動生化分析儀檢測。

100101 北京 中國人民解放軍第306醫院干部病房

【Absract】 Objective To explore the reasons，treatment and prognosis of elderly patients with hypernatremia. Methods The clinical data from that elderly patients with hypernatremia in our hospital between July 2013 and May 2015 were reviewed. These data were analyzed with statistical method. Results In those 15 elderly patients with hypernatremia，8 case were alive with corrected hypernatremia that serum sodium was lower than 160mmol/L；2 case of respiratory failure whose relatives abandoned mechanical ventilation and 1 case of gastrointestinal hemorrhage were died with corrected hypernatremia；And 4 were died with uncorrected hypernatremia. Conclusions In cases of elderly patients with hypernatremia，there was poor prognosis and high mortality. Therefore，we should pay attention on the occurrence of the eldely patients with hypernatremia，and preventing risk factors，early detection and treatment may contribute more to reduce mortality and improve prognosis.