虛實證候肺結核患者外周血實驗室三種新技術檢測結果的分析

梁博文 陳希深 王雪芹 馬金華 初乃惠

?

·短篇論著·

虛實證候肺結核患者外周血實驗室三種新技術檢測結果的分析

梁博文 陳希深 王雪芹 馬金華 初乃惠

隨著耐藥肺結核疫情的發展，對肺結核的中醫治療逐漸得到重視。中醫治療重在辨證論治，針對不同證型進行對證治療。而現代醫學主要通過影像、病理、臨床癥狀及各種實驗室檢查數據進行診斷并指導治療，實驗室檢查中γ-干擾素釋放試驗[IGRA，本研究采用結核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)]、抗結核抗體(TB-Ab)、C反應蛋白(CRP)是重要的參考指標。筆者對152例肺結核患者進行中醫辨證分型，對上述實驗室數據進行分析，以期為肺結核的中西醫診治和研究提供參考。

對象和方法

一、入選患者來源及標準

入選患者來自本院2012年5月至2014年3月確診為肺結核的住院患者，剔除惡性腫瘤、自身免疫疾病及免疫抑制治療患者后共計152例。患者經病原學診斷105例，病理學診斷7例，臨床診斷40例；男101例，女51例；年齡16～86歲，平均(44.3±19.7)歲；病程 0.1至156個月，中位數2個月(Q2=1，Q3=6)；初治123例，復治29例。

中醫診斷、辨證分型參照中華人民共和國國家標準《中醫臨床診療術語——疾病部分》、《中醫臨床診療術語——癥候部分》，所有48例菌陰肺結核診斷符合2001年中華醫學會結核病學分會制訂的《肺結核診斷和治療指南》[1]。

二、檢測方法

1. T-SPOT.TB：采用上海復星長征醫學科學有限公司生產的結核感染T細胞檢測試劑盒，肝素抗凝靜脈采血5 ml，操作及結果判讀參見說明書。

2. TB-Ab：應用北京宜安泰醫療技術開發有限公司的結核分枝桿菌特異性抗體檢測試劑盒，按試劑盒說明書進行檢測判斷。

3. CRP：采用奧林巴斯AU 2700全自動生化分析儀檢測，操作及結果判讀參見說明書。

三、統計學分析

數據用SPSS 16.0軟件進行列聯表分析(crosstabs)，采用卡方檢驗，結果采用連續性校正(continuity correction)卡方值。對于非正態分布的兩組獨立數據，采用精確數據法Mann-WhitneyU秩和檢驗；對多組獨立數據采用Kruskal-WallisH秩和檢驗；對于非正態分布多組數據的組間比較采用《醫學統計學》[2]完全隨機設計多個獨立樣本的秩和檢驗多重比較法。檢驗標準α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1. 辨證結果：152例患者中辨證分型為虛證80例(虛證組)，其中符合肺陰虧虛22例，肺脾氣虛35例，氣陰兩虛23例；實證痰熱郁肺34例(實證組)；另有38例臨床無明顯癥狀，納入無證候組。

2. 133例不同證型肺結核患者T-SOPT.TB檢測結果及分析：152例樣本中133例獲取T-SOPT.TB檢測數據，其中檢測結果陽性122例，陰性11例，總體陽性率91.7%(122/133)。虛證組、實證組和無證候組患者陽性率分別為94.4%(68/72)、88.9%(24/27)、88.2%(30/34)，χ2=1.534，P=0.528。虛證組中肺陰虧虛、肺脾氣虛、氣陰兩虛T-SOPT.TB檢測陽性率分別為95.0%(19/20)、93.5%(29/31)、95.2%(20/21)，χ2=0.084，P=0.959。

3. 137例不同證型肺結核患者TB-Ab數據統計及分析：137例TB-Ab檢測數據中檢測陽性90例，陰性47例，總體陽性率65.7%(90/137)。虛證組、實證組和無證候組患者TB-Ab檢測陽性率分別為63.5%(47/74)、70.0%(21/30)、66.7%(22/33)，χ2=0.421，P=0.811。虛證組中肺陰虧虛、肺脾氣虛、氣陰兩虛患者TB-Ab檢測陽性率分別為58.3%(14/24)、67.7%(21/31)、65.0%(13/20)，χ2=0.532，P=0.767。

4. 不同證型肺結核患者CRP數據統計結果：149例CRP檢測數據中檢測陽性116例，陰性33例，總體陽性率77.9%(116/149)。虛證組、實證組和無證候組患者CRP檢測陽性率分別為80.0%(64/80)、87.9%(29/33)、63.9%(23/36)，χ2=6.041，P=0.049。虛證組中肺陰虧虛、肺脾氣虛、氣陰兩虛患者CRP檢測陽性率分別為77.3%(17/22)、80.0%(28/35)、82.6%(19/23)，χ2=0.200，P=0.905。

對虛、實、無證候三組患者CRP檢測值進行分析，發現其不符合正態分布，取對數無法校正。 CRP檢測值無證候組(中位數7.53 mg/L；四份位數3.50 mg/L、15.78 mg/L)、虛證組(中位數24.71 mg/L；四份位數8.77 mg/L、57.12 mg/L)、實證組(中位數37.40 mg/L；四份位數19.27 mg/L、56.73 mg/L)，采用多組計量資料Kruskal-WallisH秩和檢驗，H=16.8，P<0.05。組間多重比較顯示無證候組與實證、虛證組間差異均有統計學意義；而虛、實組間差異無統計學意義(U=-1.484，P=0.139)，無癥狀組和虛、實證組(中位數30.86 mg/L,四份位數8.88 mg/L；56.73 mg/L)采用精確數據法Mann-WhitneyU秩和檢驗U=-3.838，P<0.05。

討 論

IGRA是近年國內外推廣的一種輔助診斷Mtb感染的免疫學新方法[3]。它是應用Mtb特有的早期分泌靶向抗原(early secreting antigen target 6， ESAT6)和培養濾過蛋白(culture filtrate protein 10，CFP10)作為抗原，這些抗原的蛋白編碼來源于菌種特異性基因片段差異區域(region of differences 1，RD1)，這個基因片段不存在于大部分的非結核分枝桿菌(non-tubculosis mycobacteria，NTM)及所有牛分枝桿菌(含卡介苗)中，因此其特異度相對于結核菌素試驗要高得多[4]。T-SOPT.TB是IGRA檢測的重要方法之一，以檢測外周血分泌γ-干擾素的T淋巴細胞數量作為指標。T-SOPT.TB檢測具有較高的敏感度，在肺結核尤其是肺外結核的診斷中有重要意義[5]。本方法檢測結果顯示133例肺結核樣本的陽性率高達91.7%，各中醫證型間及虛實證候、無證候組間陽性率差異無統計學意義。說明該檢測方法的高敏感度不受患者中醫證候分型的影響，T-SOPT.TB檢測中的免疫反應和中醫辨證分型無相關性。

TB-Ab作為結核病患者體液免疫的一部分，用作結核病的診斷已應用多年，具有經濟、簡單的特點[6]。本研究結果顯示其總體陽性率不高(65.7%)，但和T-SOPT.TB一樣中醫虛實證型及不同證型間的表達差異無統計學意義。說明中醫體質強弱、正氣盛衰與體液免疫中的結核抗體表達間無明顯相關性。

CRP是指在機體受到感染或組織損傷時血漿中一些急劇上升的蛋白質，在結核病診斷過程中和其他指標聯合分析對診斷結核性胸膜炎、結核性腦膜炎等肺外結核有較高臨床參考價值[7-9]。本研究統計學結果顯示無證候組CRP平均水平和陽性率均與虛實證候組差異有統計學意義(P<0.05)，無證候組CRP檢測值中位數明顯低于證候組說明機體CRP水平與結核患者中醫辨證存在內在相關性。CRP是一種非特異性炎癥標志物，反應機體炎癥程度，機體炎癥反應是臨床癥狀和體征的物質基礎之一，而臨床癥狀和體征是中醫辨證主要依據，當患者病變較輕或者免疫功能低下時，機體炎癥反應輕微，可無明顯臨床癥狀和體征出現，從而出現無證可辨的情況；相反炎癥反應劇烈引起患者的各種不適便會歸納為各種中醫證型，這可能是證候組與無證候組CRP平均水平及陽性率差異有統計學意義的原因，或者說CRP的異常增高可能是結核病患者出現虛實證候的物質基礎之一，這一結果在原發性高血壓患者辯證研究中也有體現[10]。但是本研究中證候組與無證候組CRP陽性率統計顯示P值接近0.05，如改變樣本量、樣本入組條件的情況下，是否還有統計學意義有待進一步研究，結合無證候組高達63.9%的陽性率，說明CRP升高程度的臨床意義大于檢測結果是否陽性。

中醫對肺結核的治療核心是辯證施治，在中西醫結合診治結核病的臨床和科研中辯證是重要環節。本研究結果提示不同證型患者在利用CRP檢測時要適當考慮群體差異影響，而采用T-SOPT.TB和TB-Ab檢測時其敏感度不受中醫證型影響，不同證型患者間具有更好的一致性。

[1] 中華醫學會結核病學分會. 肺結核診斷和治療指南.中華結核和呼吸雜志,2001,24(2):70-74.

[2] 顏虹,徐勇勇,趙耐青.醫學統計學.北京:人民衛生出版社,2005.

[3] Mazurek GH，Jereb J，Lobue P，et al．Guidelines for using the QuantiFERON-TB Gold test for detectingMycobacteriumtuberculosisinfection．MMWR Recomm Rep，2005，54(RR-15):49-55．

[4] Khalil KF,Ambreen A,Butt T.Comparison of sensitivity of QuantiFERON-TB gold test and tuberculin skin test in active pulmonary tuberculosis. J Coll Physicians Surg Pak，2013，23(9):633-636.

[5] Kim SH,Choi SJ，Kim HB,et al．Diagnostic usefulness of a T-cell based assay for extrapulmonary tuberculosis．Arch Intern Med，2007，167(20)：2255-2259．

[6] 趙靜,蔣彩花,汪運山,等.抗結核抗體及結核感染T 細胞斑點試驗在結核病診斷中的應用.中國防癆雜志, 2009,31(1):19-21.

[7] 王元枝,李元清,高艷,等. C 反應蛋白和乳酸脫氫酶在結核性與惡性胸腔積液中的應用價值. 現代醫藥衛生,2011, 27(1):18-19.

[8] 張愛榮,周建松.胸水ADA及C-反應蛋白檢測在結核性和癌性胸水中的臨床價值探討. 中國醫藥指南,2012, 10(8):400-401.

[9] 朱麗娟,朱彩平,楊小駿. ADA CRP和CEA在胸腔積液診斷中的意義. 臨床肺科雜志,2009,14(3):313-314.

[10] 索紅亮,王碩仁,吳愛明,等. 原發性高血壓危險分層及其中醫證候與高敏C反應蛋白的臨床相關性分析.北京中醫藥大學學報,2009,32(4):265-269.

(本文編輯：孟莉 薛愛華)

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.01.015

抗結核藥物新藥臨床評價研究技術平臺建設(2012ZX09303002)

101149 首都醫科大學附屬北京胸科醫院門診部

初乃惠，Email：dongchu1994@sina.com

2015-07-09)