基于影像學技術的結核病診斷與展望

郭佑民

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基于影像學技術的結核病診斷與展望

郭佑民

目前，我國仍是全球22個結核病高負擔國家之一，結核病仍被列為我國的重大傳染病。我國城鄉居民生活具有流動性的特點，一方面結核病發病后往往難以接受規范的正確診斷與治療，治療不規范即導致耐藥結核病的播散；另一方面，耐藥結核病患者中的單耐藥、多耐藥，以及結核病并發HIV感染、結核病并發真菌感染、難治性結核病、結核病并發肺血管損害等，已成為結核病治療中的棘手問題。

近年來，分子生物學、基因組學、藥物基因組學的發展，使結核病的檢出率得到了很大的提高。但各種檢測手段都有其自身的特點和優勢，所以至今尚無任何一種檢測方法可以適用于所有類型結核病的檢測。此外，我國幅員遼闊，各地區間社會經濟發展水平不均衡，有些地區對結核病診斷具有先進的實驗室檢測技術，有些地區檢測技術一般，有些地區甚至還很缺乏檢測設備和技術。檢測設備的缺乏和技術的落后，也是結核病在相對落后地區發病率較高的原因之一。

現代影像學技術發展迅速。目前，影像學設備已經達到全數字化，并在部分地區實現了網絡化。這些新技術的出現為結核病的診斷提供了很好的幫助。盡管影像學不能從細菌學、免疫學、基因學層面診斷結核病，但是影像學檢查所發現的異常，可為結核病的診斷提供重要的依據。尤其近年來，治療不規范、濫用抗生素現象嚴重，使得肺結核的影像學特征表現越來越不明顯，診斷難度大大增加。因此，我們亟需對結核病影像學表現進行重新認識，更新知識結構，以提高診斷水平。

結核病的影像學檢查包括數字X線攝影(digital radiography，DR)、多層螺旋CT、MRI、正電子發射體層攝影(PET)-CT等。鑒于肺結核患者通常首診醫院為綜合性醫院，因此，普通胸部X線攝影檢查就成了首要的檢查項目之一。胸部X線攝影檢查對診斷肺結核有較高的輔助價值。對于首次發現肺內病變者，按照通常的經驗，應先考慮感染性病變；經抗炎治療無效，并結合臨床體征和實驗室檢查結果方可以考慮為肺結核。如果有實驗室診斷金標準加以證實，則可以確診；若無，可進行試驗性治療，根據胸部X線攝影檢查觀察病變的演變情況，調整治療方案。對于一些沒有實驗室檢測條件的邊遠地區或者單位，胸部X線攝影檢查是診斷肺結核的惟一方法。此時，應該慎重解釋所見征象，避免過診、誤診和漏診。

對于在胸片上難以確定的肺內隱蔽部位病變(如有無小的空洞、胸片不易顯示的播散灶、病變累及范圍和程度、縱隔淋巴結的大小、病變性質的判斷等)，可以進行高分辨率螺旋CT的容積掃描。對容積掃描所產生的數據，需要進行冠狀、矢狀和橫軸面1 mm層厚的重建，在肺窗下觀察，進一步了解病變的性質，根據病變性質判斷肺結核的演變和轉歸。客觀地說，通過高分辨率CT檢查，絕大多數患者可以明確診斷問題。對于其他部位的結核，高分辨率螺旋CT也具有很強的診斷能力，如頭顱、縱隔、肝臟、胰腺、脾臟、腎臟、前列腺、子宮等部位的結核，在進行CT平掃和增強檢查后多數患者可以獲得正確的診斷。脊柱結核、骨關節結核、結核性腹膜炎等的CT表現具有一定的特征性，對結核病的正確診斷有很大幫助。

對于實質性器官，如頭顱、縱隔、肝臟、胰腺、脾臟、腎臟、前列腺、子宮等部位的結核，脊柱和關節的結核，也可以采用MRI檢查來診斷。MRI具有多種檢查序列和增強掃描可供選擇。MRI以軟組織分辨率高為特點，在CT檢查不能明確診斷的情況下也可以選擇MRI檢查。對于兒童患者，為避免X線的輻射損傷，或者對于不能應用碘對比劑的患者也可以采用MRI檢查。

對于難以鑒別的結核病，也可以選擇PET-CT檢查。但PET-CT檢查結果常表現為高代謝，此時應注意結核病與腫瘤性病變的區別。在其他檢查可以明確診斷的前提下，不提倡進行PET-CT檢查。

結核病患者各系統的X線攝影、CT、MRI等影像學表現具有特征性。因此，在實驗室檢查陰性的情況下，影像學檢查就成了診斷結核病的重要手段；在實驗室檢查陽性時，影像學表現能夠為診斷和治療提供更為準確的病變信息。目前，全國各地、各級醫療單位結核病診斷能力和水平不能夠同質化的問題較為突出，對結核病診斷基本征象的識別、診斷與鑒別診斷等都存在差異。尤其在邊遠地區的二三級綜合醫院、鄉鎮衛生院、結核病防治院等單位，其對結核病的綜合診斷能力均較低。對此，還需通過加強繼續教育的力度，來避免對結核病的過診、漏診和誤診。

對于影像學研究而言，目前仍有很多問題存疑，并缺乏多中心的前瞻性研究，而這些問題又直接與治療效果相關。需要研究的問題包括：(1)在耐藥結核病相關實驗室檢測指標陰性的條件下，單耐藥、多耐藥結核病的影像學表現有什么特點？影像學是否可以作為重要的評價指標？(2)結核病是真菌感染的高危因素之一，在真菌和結核病實驗室檢測陰性的條件下，肺結核并發真菌感染如何識別與診斷？(3)嚴重的肺結核常有肺血管損害，在肺血管損害并發大咯血時，影像學檢查和診斷的價值是什么？(4)在結核分枝桿菌和非結核分枝桿菌檢查陰性條件下，影像學如何診斷與鑒別？(5)針對復雜結核病的各種影像學檢查效能與衛生經濟學評價。(6)結核病影像學診斷的同質化培訓。

總之，結核病的影像學檢查、診斷與鑒別，尤其在邊遠地區，是結核病防控的重要環節。如何充分利用影像學檢查技術為結核病防控做出更大的貢獻，仍然需要廣大放射學同仁和臨床專家的共同努力。

(本文編輯：李敬文)

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.05.001

710061 西安交通大學第一附屬醫院影像科

郭佑民，Email：cjr.guoyoumin@vip.163.com

2016-04-15)