菌陰肺結核影像診斷難點分析

趙澤鋼 周新華

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菌陰肺結核影像診斷難點分析

趙澤鋼 周新華

菌陰肺結核臨床特征較少，有時僅表現為肺部陰影。其中孤立的肉芽腫結節、不規則腫塊樣影、段性及大葉性實變、多發性結節、彌漫的雪花狀影，以及是否并發免疫功能低下等問題均是影像診斷的難點；此外，結節病Ⅲ期與粟粒性肺結核的鑒別、肺結核與肺癌等惡性病變并存等均為影像學鑒別診斷的棘手問題。分析與把握其基本影像學特征是確定肺結核診斷的前提，重視CT引導下經皮肺穿刺活檢并結合臨床癥狀與征象進行綜合分析仍然是確定診斷的重要方法。

結核, 肺； 菌陰； 診斷, 鑒別； 體層攝影術，X線計算機； 活組織檢查, 切割針

肺結核的診斷雖然是以痰結核分枝桿菌陽性為金標準，以臨床特點和實驗室檢查結果的綜合分析為依據，但約占50%及以上的肺結核患者痰菌陰性，缺少臨床特點，其他實驗室檢查多為陰性，僅表現為不同形態的肺部陰影，成為臨床診斷和鑒別的難點[1-3]。因此，影像學分析在菌陰肺結核的診斷上發揮著無可替代的重要作用。

肺結核屬于肺部的慢性炎癥，在病理上雖然包括滲出性炎癥、增生性炎癥和變質性炎癥等3種改變，但往往以增生性炎癥為主。從臨床角度分析，肺結核單純滲出性炎癥相對少見，變質性炎癥臨床癥狀和影像特點均較典型而容易診斷。增生性炎癥的病理特點為結核性肉芽腫形成，而這種肉芽腫可以表現為粟粒樣陰影、結節樣陰影，或形成大小不等的腫塊樣陰影。尤其是增生性炎癥表現為腫塊樣陰影時，在病理解剖上雖然是一種實變改變，但這種實變在影像上往往表現為密度較均勻、形態不規則、邊緣相對清楚的陰影，與腫瘤的團塊陰影非常相似，臨床癥狀往往也缺乏特點，顯然成為臨床和影像學鑒別診斷的重點[4-5]。

此外，由于多種因素使得結核病變在肺內進展方式或分布方式不同，在影像上往往構成多種不同的形態，諸如大葉性及段性實變、多葉多段性分布、多發結節狀及單發薄壁空洞等，與通常所見的肺結核病變形態明顯不同[6-8]，反而更符合肺部其他相關疾病的形態特點，即肺結核的影像學表現極不典型，自然也成為臨床和影像學診斷與鑒別診斷的重點與難點。

一、繼發性肺結核的急性炎癥與肺部非特異性炎癥的鑒別

部分繼發性肺結核急性炎癥階段以多發性肉芽腫形成為特點，其CT影像表現為密集狀粟粒結節影，局限或兩肺多葉、多段分布，部分也可表現為病灶周圍環狀或半環狀不規則實變圍繞中心磨玻璃狀密度影的“反暈征”等，其病理基礎主要為細支氣管黏膜下或肺間質結構內的結核性肉芽腫形成，在肺結核的診斷上具有重要意義[9]。

此外，部分繼發性肺結核的發現滯后，病程相對較長，往往在病理上滲出性實變、增生性結節或者合并病灶修復的纖維性改變等同時存在，故在影像上表現為斑片、小結節及索條狀影等征象共存的多樣性特點，從而不同于急性非特異性炎癥滲出性改變時的較均勻的片狀陰影，也不同于化膿性炎癥化膿前期時相對均勻的影像學表現，臨床特點及抗感染試驗性治療有助于兩者的鑒別。

二、以增生性結節或腫塊為主的繼發性肺結核的診斷

當肺結核增生性炎癥表現為結節或者腫塊樣影時，由于病灶內還沒有出現明確的壞死和液化改變，其影像密度相對均勻。CT增強掃描多呈較均勻強化或不均勻強化，正電子發射計算機體層攝影(PET)-CT顯示為高攝取，與肺癌影像表現極其相似。

據文獻報道[10-11]及臨床經驗，可以得出如下診斷要點：(1)形態特征分析具有重要價值。肺結核肉芽腫結節是一種實性結節，病灶周圍多有纖維包膜形成，故通常邊緣顯示較為清楚，很少出現分葉等征象；腫塊樣者形態多樣，邊緣不規則，但與肺癌的分葉征象明顯不同，不能混淆。(2)CT增強掃描顯示，部分結節病灶包膜強化，而中心呈不強化的略低密度；腫塊樣病灶呈不同程度的較均勻強化或不均勻強化，但最值得關注的是不均勻強化有時在CT增強延時掃描時才能得到充分顯示；病理與CT影像對照顯示，其病理基礎為增生性炎癥合并不同程度的變質性改變，雖然部分含有黏液的肺腺癌也可以出現類似的不均勻強化，結合形態分析，在肺結核的影像診斷中仍然具有重要意義。(3)CT引導下經皮肺穿刺活檢具有無可替代的重要價值[12]，尤其是對CT增強掃描表現為較均勻強化的不規則腫塊樣影時，應積極選擇穿刺活檢，以達到明確診斷的目的。

三、肺結核的不典型影像表現形式

當肺結核影像表現不典型時，立足基本影像分析，尋找相關疾病的影像特點，仍然是一種有價值的診斷方法。

1.大葉性及段性實變陰影：由病理解剖學可知，引起肺泡實變的最常見病理改變包括炎性滲出、肉芽腫形成、癌細胞浸潤和其他物質的充填等，所對應的常見疾病仍然是炎癥、結核病和腫瘤等，影像學雖然不能夠直接區分構成實變的病理基礎，但可以借助其他征象特點來推導其為何種相關疾病。諸如其他肺葉內樹芽征、分支狀線影和小葉中心性陰影等支氣管播散性病灶，可以證明其段性或大葉性實變為結核性；肺內隨機結節和淋巴管周圍結節的存在可以說明其段性或大葉性實變為腫瘤性；實變陰影內支氣管狹窄及僵硬等則支持其為腫瘤性的可能性極大，包括浸潤性肺腺癌和肺黏膜相關淋巴瘤等。

2.多發性結節影：通常多為慢性感染性病變，既包括非特異性炎癥也包括繼發性肺結核。但發現多發性結節影時，首先必須排除肺轉移癌的隨機結節，非特異性炎癥除外，而繼發性肺結核則相對少見。肺轉移癌的隨機結節多表現為大小不等的圓形陰影，隨機分布，邊緣多清晰；非特異性炎癥性的結節邊緣雖較清楚，但有時邊緣密度略低于中心密度，部分結節邊緣還伴有局限索條影等，此時雖然很難區分是非特異性炎癥還是結核性肉芽腫病變，但與肺轉移癌的隨機結節仍然存在較大差異。

3.多葉多段性斑片影：該影像學征象呈彌漫雪花狀分布，可能為多發小葉性陰影及小葉融合性陰影的表現，亦是肺結核的不典型表現之一。

結合臨床特點、各種相關實驗室檢查、抗感染試驗性治療等，顯然有助于對上述征象的診斷與鑒別，CT引導下的病灶穿刺活檢診斷仍然具有重要意義。

四、是否為并發免疫功能低下者的肺結核病變

在AIDS、腫瘤化療及長期使用糖皮質激素等患者中，其免疫功能往往有不同程度的降低。當機體免疫功能明顯低下時，肺結核不僅可以作為一種機遇性感染出現，而且其影像學表現也往往不同于通常所見的結核病變，因此對影像的分析極易出現偏差，值得高度重視。

據文獻報道，免疫功能低下者并發肺結核患者的肺內病灶，主要表現為浸潤進展，呈不均勻粟粒影，往往合并肺門或縱隔淋巴結腫大等，有時類似原發性肺結核的表現[13-14]。

1.合并肺門或縱隔淋巴結腫大較為常見：發生于成人的肺結核往往伴有明顯的肺門或縱隔淋巴結腫大，且腫大淋巴結多數不伴有液化壞死而表現為均勻強化，少數伴有液化壞死者則往往壞死顯著，淋巴結周圍脂肪破潰、相互融合，甚至形成縱隔膿腫，并伴有胸腔破潰、肺內破潰或心包積液等播散性改變。(1)CT增強掃描可以明確腫大淋巴結的“單個或多個淋巴結邊緣環狀強化和中心低密度不強化、或一組腫大淋巴結的分隔樣強化”，是確定淋巴結結核的重要依據。(2)腫大淋巴結均勻強化者應積極進行穿刺活檢診斷。(3)抗結核藥物試驗性治療有助于診斷。

2.并發血行播散性肺結核改變：兩肺彌漫或多發性粟粒結節往往與腫大淋巴結同時存在，且這種血行播散性改變有時表現為多發性結節，最大直徑2～4 mm，大小不一，散在或不均勻分布，在長期使用糖皮質激素等免疫功能低下的患者中較為常見[15-16]，與肺轉移癌、病毒和真菌感染等的表現近似，值得注意。

明確免疫功能狀況和了解病史是確定診斷的關鍵。對與肺結核影像表現相似但又難以解釋者，應想到是否存在免疫功能低下問題，以便及時進行相關的檢查以確定診斷。

五、粟粒性肺結核與結節病(Ⅱ期、Ⅲ期)的鑒別

粟粒性肺結核的影像表現較為典型，急性者多表現為粟粒病灶在大小、密度和分布上的三均勻狀態，慢性及亞急性者則結節大小不一，密度不等，上中肺分布，通常容易診斷。但部分結節病Ⅱ期患者也同樣可以表現為肺部彌漫浸潤陰影，雖然多以兩肺的斑片影、不規則結節影、或并發小葉間隔增厚等為主要表現，但有時可以表現為兩肺彌漫細小結節影，與粟粒性肺結核的表現極其相似，使其鑒別診斷極為困難；再者由于治療藥物的選擇存在明顯不同，故兩者的鑒別是臨床經常遇到的棘手問題。

從CT影像分析的角度，確認結節病的影像特點仍然是一種有價值的方法[17-18]。

1.確認肺門及縱隔有無腫大淋巴結殘存：此對結節病(Ⅱ期)的診斷具有重要意義。因為結節病是一種多系統器官受累的肉芽腫性疾病，淋巴結腫大具有自限性，結節病Ⅱ期淋巴結逐漸縮小，但不能完全吸收消失，往往在肺門11區和縱隔7區等部位仍然可見小的腫大淋巴結存在，對稱或不對稱，增強CT呈均勻強化。雖然淋巴結結核也可以出現類似的表現，但與肺部彌漫細小浸潤陰影或結節影共存者應該多為結節病。

2.結節分布及影像學征象分析：結節病的結節多沿支氣管血管束分布，支氣管血管束與肺的分界毛糙，即“界面征”陽性是結節病的重要影像學特征之一，其為累及肺間質的表現，與粟粒性肺結核的隨機結節明顯不同。

結節病Ⅲ期則淋巴結腫大完全消失，有時僅表現為兩肺彌漫的細小結節影，最大直徑2～4 mm，大小不一，或略不規則，或與網織結節影并存，與急性粟粒性肺結核的三均勻特點仍然不同，結合臨床無高熱等病史、其他部位受累的表現等也有助于結節病的診斷。

3.病理組織活檢：目前認為通過支氣管黏膜結節的活檢，約90%的結節病患者可見非干酪性上皮樣細胞肉芽腫，在診斷中具有重要價值[19]。

但應警惕結節病并發肺結核，確認支持肺結核或者淋巴結結核的重要影像學依據是確定診斷與鑒別的前提。

六、警惕肺結核與肺癌等惡性腫瘤并存

肺結核與肺癌并存較為常見，文獻報道[20-21]較多。通常表現為陳舊性肺結核并發肺癌、繼發性肺結核并發肺癌及肺癌并發繼發性肺結核3種形式。但值得關注的是，繼發性肺結核在發現和治療過程中與肺癌并存，容易被誤診或漏診；肺結核與肺癌并存可以發生于不同肺葉，也可以發生于同一肺葉，而發生于同一部位者也同樣容易漏診；此外，肺結核與肺黏膜相關淋巴瘤等的并存也屢見不鮮。雖然同為肺部的片狀陰影，但抗感染治療吸收不明顯，抗結核治療部分病灶吸收而部分病灶進展者，就應考慮并發惡性病變的可能，必須謹慎。

1.正確認識局限炎性滲出還是局限腫瘤浸潤：繼發性肺結核往往出現局限滲出的斑片或小片狀陰影，而肺癌的局限浸潤也呈小片狀陰影，易被誤認為肺結核的滲出性改變而忽視了進一步診斷，多在抗結核藥物治療的復查中才被發現，從而造成誤診和漏診。在CT影像分析時，肺結核局限滲出表現為局限淡片狀影或小斑片狀影，邊緣模糊或欠清楚；而腫瘤浸潤則表現為局限小片狀影，邊緣多清楚，略毛糙，內部可見支氣管氣象等，若采用高分辨率CT(high resolution CT,HRCT)掃描肺重建技術，可以清楚地顯示肺癌的局限浸潤表現為磨玻璃樣密度結節影、磨玻璃樣密度片狀影或局限小片狀實變影，與繼發性肺結核的局限滲出明顯不同，兩者容易鑒別，應加以重視。

2.充分評價與繼發性肺結核并存的結節影：斑片、結節及索條影共存雖然是繼發性肺結核的常見表現，但重視分析發生于同一部位或不同部位的結節影，是認識肺結核與肺癌并存的前提，分葉征和毛刺征等仍然是診斷肺癌的有價值征象，不可忽視。對于病灶直徑≥1.0 cm的可疑肺癌結節要積極采用增強CT和PET-CT等進一步檢查[22]，必要時積極行CT引導下的肺部結節病灶穿刺活檢診斷。當然在抗結核治療過程中密切進行動態觀察同樣具有重要意義。

3.警惕繼發性肺結核與肺黏膜相關淋巴瘤等疾病的并存：立足分析肺結核滲出、增生與變質3種炎癥的基本影像，既是分析肺結核影像的基本方法，也是提出進一步檢查的前提。凡不符合肺結核基本影像的肺部病變，如均一的實變陰影而抗感染藥物治療無效時，就應該考慮有無并發其他疾病的可能，應積極行CT引導下肺部病灶穿刺活檢或胸腔鏡活檢確診。

4.警惕縱隔淋巴結結核與惡性淋巴瘤的并存：對于縱隔內軟組織密度陰影， CT增強掃描凡不能顯示典型的環形強化和不強化的中心低密度，或者呈分隔樣強化者，均不能冒然診斷縱隔淋巴結結核，即使部分縱隔淋巴結結核可以表現為前縱隔的軟組織陰影，也必須積極行CT引導下的穿刺活檢或超聲支氣管鏡引導下的經支氣管針吸活檢(EBUS-TBNA)，以進一步確診。

值得強調的是，菌陰肺結核的診斷與鑒別除上述影像學分析外，還應密切結合臨床癥狀、年齡因素及相關的系列實驗室檢查等進行綜合分析；CT引導下的肺部病灶穿刺活檢、淋巴結活檢、胸腔鏡和支氣管鏡活檢等仍然是最具價值的診斷方法。

[1] 李琦.菌陰肺結核診斷現狀及展望//中華醫學會結核病學分會.中華醫學會2008年全國結核病學術會議論文匯編.長沙：中華醫學會結核病學分會，2008:7-9.

[2] Nguyen MV,Jenny-Avital ER,Burger S, et al. Clinical and radiographic manifestations of sputum culture-negative pulmonary tuberculosis. PLoS One, 2015, 10(10):e0140003.

[3] 秦啟程. 菌陰肺結核診斷和治療的新進展.醫學信息，2015，28(44):639.

[4] 段承祥，潘紀戍，張火俊.胸部疾病影像鑒別診斷.北京：中國協和醫科大學出版社，2010.

[5] 馬玙，朱莉貞，潘毓萱.結核病.北京:人民衛生出版社,2006.

[6] Nishino R, Ueno S, Sasaki K, et al. A young case of pulmonary tuberculosis with atypical tumor shadow on chest computed tomography and its difficulty in diagnosis. Kekkaku, 2014, 89(10):781-785.

[7] Satoh H, Kagohashi K, Ohara G, et al.Hemoptysis in a patient with old pulmonary tuberculosis showing atypical findings in chest computed tomography. Kekkaku, 2012, 87(10):655-658.

[8] 謝汝明，呂巖，周震，等. 33例肺結核不典型CT征象分析. 中國防癆雜志，2014,36(3):171-175.

[9] Zhan X, Wang Z, Zhang L, et al.Clinical and pathological features of adult pulmonary tuberculosis with reversed halo sign. Int J Tuberc Lung Dis, 2013, 17(12):1621-1625.

[10] 周新華. 肺結核的影像診斷——從影像形態分析到分子影像診斷.中國防癆雜志，2014，36(8)：638-642.

[11] 周新華.重視結核病的影像學分析與影像技術.中國防癆雜志，2014，36(3)：145-148.

[12] Choo JY,Lee KY,Kim MY，et al. Pulmonary tuberculosis confirmed by percutaneous transthoracic needle biopsy: analysis of CT findings and review of correlations with underlying lung disease. Balkan Med J, 2014, 31(3):208-213.

[13] Feng F,Shi YX,Xia GL,et al. Computed tomography in predicting smear-negative pulmonary tuberculosis in AIDS patients. Chin Med J (Engl),2013,126(17):3228-3233.

[14] Kisembo HN,Boon SD, Davis JL,et al. Chest radiographic findings of pulmonary tuberculosis in severely immunocompromised patients with the human immunodeficiency virus. Br J Radiol, 2012, 85(1014):e130-139.

[15] Franquet T,Müller NL, Giménez A, et al. Infectious pulmonary nodules in immunocompromised patients: usefulness of computed tomography in predicting their etiology. J Comput Assist Tomogr, 2003, 27(4):461-468.

[16] 孫勤，張青.免疫功能低下患者并發肺結核影像特征分析——附240例報告.海南醫學，2010，21(7)：29-31.

[17] 何亦凡，李惠萍. 結節病與菌陰肺結核的鑒別診斷方法研究進展.國際呼吸雜志，2012，32(2)：147-151.

[18] 鄂林寧，吳吉利，楊州，等.肺部結節病CT特征及誤診分析.臨床放射學雜志，2011,30(11)：1614-1617.

[19] 胡克，陳喜蘭，楊炯.彌漫性肺疾病臨床診斷學.北京：科學技術文獻出版社，2003：174-187.

[20] 呂巖，謝汝明，周新華，等.肺結核與肺癌并存的CT影像研究.中華放射學雜志，2013,47(1):8-12.

[21] 李華，梁博文，卜建玲，等.肺結核合并肺癌156例臨床分析.中國防癆雜志，2013，35(4)：268-272.

[22] Wood DE. National comprehensive cancer network (NCCN) clinical practice guidelines for lung cancer screening. Thorac Surg Clin, 2015, 25 (2):185-197.

(本文編輯：薛愛華)

Analysis of diagnostic difficulties on imaging features in smear and culture negative pulmonary tuberculosis

ZHAOZe-gang,ZHOUXin-hua.

TheImagingDepartment，BeijingChestHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing101149,China

Correspondingauthor:ZHOUXin-hua,Email:jysct@126.com

Smear and culture pulmonary tuberculosis usually performed only the shadow of the lungs with less clinical manifestations. Some unusual imaging features such as solitary granuloma nodule, irregular mass, segmental and lobar consolidation, multiple nodules, diffuse snowflake and immunocompromised complications were difficulties for imaging diagnosis. The differential diagnosis of miliary pulmonary tuberculosis from sarcoidosis of stage Ⅲ and the coexistent imaging of pulmonary tuberculosis with malignant lesions like lung cancer were also a thorny problem. To analyze and grasp the basic imaging features was the premise to determine diagnosis of pulmonary tuberculosis. Pay more attention to CT guided percutaneous puncture biopsy of lesions combined with clinical comprehensive analysis is still an important method to confirm the diagnosis of pulmonary tuberculosis.

Tuberculosis, pulmonary； Bacterium negative； Diagnosis, differential； Tomography, X-ray computed； Biopsy, cutting needle

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.05.003

101149首都醫科大學附屬北京胸科醫院影像科

周新華，Email：jysct@126.com

2016-03-07)