心電圖預測冠心病惡性心律失常的常見指標及臨床意義

劉潘虹，蘇曉靈（青海大學，青海 西寧 810000）

心電圖預測冠心病惡性心律失常的常見指標及臨床意義

劉潘虹，蘇曉靈
（青海大學，青海 西寧 810000）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動脈發生粥樣硬化引起的官腔狹窄或閉塞，導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡稱冠心病。CHD引起心肌缺血缺氧，細胞功能、代謝障礙，離子通道功能異常，導致鈉、鉀、鈣電流的異常分布是引起惡性心律失常的一個重要因素，而惡性心律失常又是CHD患者發生心源性猝死的一個重要因素。因此，加強對CHD患者的管理，預防惡性心律失常的發生意義重大。

惡性心律失常，心電圖預測指標，冠心病

1 冠心病患者出現惡性心律失常的機制

在整個動作電位過程中，復極4期需要Na+泵、Ca2+泵、Na+-Ca2+轉運蛋白等參與Na+、K+和Ca2+的轉運過程，使細胞內、外離子恢復到靜息電位水平。當心肌缺血缺氧引起ATP缺乏時，Na+泵和Ca2+泵功能下降，無法將去極化過程中流入胞內的Na+、Ca2+轉運到胞外。同樣，無法將去極化過程中流入胞外的K+轉運到胞內。此時，細胞膜兩側的鈉、鉀、鈣等電流異常分布，出現細胞外高鉀、細胞內高鈉、鈣，影響心肌細胞由復極化過程轉為靜息電位過程。細胞內Ca+濃度增加即鈣超載，激活Na+-Ca2+交換蛋白，泵出1個Ca2+的同時泵入3個Na+，引起心肌細胞短暫的振蕩性除極，當達到鈉通道激活電位時，即提前產生新的動作電位，在心電圖上表現為T波的異常改變。心肌局部缺血缺氧導致細胞之間的傳導功能下降，復極化過程延長，整個動作電位時程也延長，在心電圖上的表現為QT間期延長。這些改變為惡性心律失常的發生奠定了理論基礎。

2 “靜態性”測量指標及意義

臨床上分析ECG上的QT、QTc、QTd、QTcd、Tp-e和Tp-e/QT指標來評估QT的“靜態性”變化。QT間期是最基本測量指標代表從QRS波起點至T或U波終點（T波最陡峭的下降支切線與等電位線的交點）的距離。不同導聯QT呈現多樣性，最長的QT間期多在V2～V5導聯且與T波的高度無顯著相關性。因此，多采用測量V2～V5導聯的QT間期作為研究對象。由于自動化測量QT間期受T或U波的影響，所以QT間期的測量需要有豐富的經驗和對ECG各圖像有充分理解的專業心電圖人員進行。由于心率與QT呈負相關，為最小化HR對QT值的影響，目前采用糾正的QT間期代替QT。普遍被接受的是QTc：QT，其中RR代表兩次心動周期的時間間隔。美國心臟協會推薦：QTc在健康成年男性為470 ms，女性為480 ms。QTc間期的延長在急性心肌梗死病人中廣泛存在，并作為透壁性心肌缺血最早出現的ECG異常改變和MVA的預測指標。MI后活動可導致QTc異常，長QTc更易發展為SCD，這暗示QTc可作為運動導致的心肌缺血患者出現SCD的預測指標。在NSTEMI QTc和SCD之間存在關聯。QTc在不穩定性心絞痛的病人中延長表明有較高的風險發生惡性心律失常。以上研究結果證實了QTc不僅在ACS中有實用價值而且在SCD風險分層中利用價值。

惡性心律失常的發展與心肌細胞復極化的離散度之間有緊密的聯系。QT離散度反映了動作電位延長的不一致性、不應期持續時間和周圍組織傳導速度的不均一性，從而更好的分析VR的震蕩現象。QTd正常范圍小于50～70 ms。正常人的QTd為20～50 ms、心梗的患者為60～100 ms。由于QTd受T或U波的影響，在沒有辦法區分開T波和U波時，測量QTd顯得不穩定，隨之提出了QTcd測量。既往發生過惡性室性心律失常的冠心病患者中，QTd和QTcd持續延長。其機制為QTd和QTcd與室速發生的易損期相關。在AMI患者中QTd和QTcd延長不僅是室速發生的預測指標而且是室速引起死亡的預測指標，因此，AMI患者測量QTd和QTcd是很有意義的。

Tp-e和Tp-e/QT的測量：Tp-e間期為T波最高點至終點的間距，最有價值的測量導聯是V5導聯。校正了年齡、射血分數和QRS時限后，Tp-e是獨立的預測冠心病患者惡性室性心律失常的因子。在此基礎上，提出了預測冠心病患者出現惡性心律失常的一個新指標Tp-e/QT。該指標的根本性優勢是不需要考慮心率的影響。在健康成人中最有價值的測量導聯是V6導聯，范圍多為0.15～0.25。

3 “動態性”測量指標及意義

臨床上分析24 h心電監護儀上的QT/RR指標來評估QT的“動態性”變化。QT/RR代表所有QT的標準差和所有RR的標準差的比率。QT-RR斜率是QT/RR在24 h內的線性回歸斜率。QT-RR斜率越陡峭發生心律失常的風險也越大。大量額試驗研究QT/RR與AMI后突發的致死性的心律失常有關。心肌梗死后的惡性心律失常多發生在夜間，通過QT動態性檢查可預測MI患者在不同睡眠階段出現惡性心律失常的風險，其中快速動眼睡眠階段的VR明顯延長伴有復極的不均一性，增加發生惡性心律失常的風險，QT/RR比值陡峭是病人在此睡眠階段出現惡性室性心律失常最主要指標。

Berger等提出的QT變異性指標是QT和心率的對數比并標準化平均值。QTVI在缺血性或非缺血性心臟病中表現出很高的價值，而最大價值是預測心臟病患者發生SCD。QTVI≥0.1是一個心律失常高風險的預測指標，因此專家們認為此指標可以識別患者的SCD，從而幸免惡性心律失常的發生。關于該指標在冠心病中預測惡性心律失常的新近研究較少見，應增加該領域的研究。

4 問題和展望

ECG的“靜態性”指標QTcd和心電監護的“動態”指標QT/RR都被用于預測冠心病惡性心律失常的發生。但關于兩者聯合應用是否可以提高冠心病患者預測惡性心律失常的準確性。故在臨床工作中應加大此方面的研究，使臨床工作更為完善。

［1］ 王松云，魯志兵，余鋰鐳.惡性心律失常的急診識別與處理［J］.心血管病學進展，2014，（02）：186-190.

［2］Israel CW. Mechanisms of sudden cardiac death［J］. Indian heart journal，2014，66：10-17.

［3］Ahnve S. QT interval prolongation in acute myocardial infarction［J］. European heart journal，1985，6 Suppl D：85-95.

［4］Yan GX，Lankipalli RS， Burke JF，et al.Ventricular repolarization components on the electrocardiogram： cellular basis and clinical significance［J］. Journal of the American College of Cardiology，2003，42（3）：401-409.

［5］Iacoviello M， Monitillo F. Non-invasive evaluation of arrhythmic risk in dilated cardiomyopathy： From imaging to electrocardiographic measures［J］. World journal of cardiology，2014，6（7）：562-576.

本文編輯：蘇日力嘎

The common indexes and clinical significance of electrocardiogram in predicting the malignant arrhythmia in patients with coronary heart disease

LIU Pan-hong， SU Xiao-ling
（qinghai university，Qinghai Xining 810000，China）

R541.7

A

ISSN.2095-6681.2016.13.006.02