NICU中高危新生兒先天性甲狀腺功能減低癥篩查的臨床分析

趙麗泓

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調查研究

NICU中高危新生兒先天性甲狀腺功能減低癥篩查的臨床分析

趙麗泓

014040 內蒙古 包頭，包頭市第八醫院兒科

【摘要】目的探討NICU中高危新生兒先天性甲狀腺功能減低癥(簡稱甲減)的發病情況。方法2013年6月至2015年6月內蒙古包頭市第八醫院NICU收治住院的高危新生兒230例，出生3～7 d后，靜脈取血檢測甲狀腺功能三項，包括促甲狀腺素、游離T3、游離T4。根據2012國內頒布的《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南》中關于先天性甲減診斷指標進行診斷與治療。結果5例符合原發性亞臨床甲減的診斷標準，檢出陽性率達1/46。結論NICU中檢出先天性甲減病例較高，尤以亞臨床甲減及暫時性甲減多見，需注意篩查并追蹤甲狀腺功能指標，輔以必要的治療。但是否作為常規項目篩查，需更大樣本的臨床研究確定。

【關鍵詞】先天性甲狀腺功能減低癥；新生兒疾病篩查；原發性亞臨床甲狀腺功能減低癥；嬰兒，新生

2012年首次在國內頒布的《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南》，對妊娠和產后甲狀腺疾病以及先天性甲狀腺功能減低癥(簡稱甲減)提供了診治指南，據此對本院NICU中的高危新生兒篩查新生兒先天性甲減，現報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料2013年6月至2015年6月內蒙古包頭市第八醫院NICU收治住院的高危新生兒230例，日齡0～28 d，平均7.45 d；其中早產兒171例，低出生體重兒115例，高膽紅素血癥52例，新生兒敗血癥60例，新生兒窒息23例。

1.2實驗方法靜脈取血時間至少于出生72 h后，早產兒生后7 d，且原發病基本穩定。實驗方法為化學免疫發光法，檢測甲狀腺功能三項，包括血清促甲狀腺素(thyrotropin hormone，TSH)、游離T3(free T3)、游離T4(free T4)。本院實驗室正常值：FT3 2.5～3.9 ng/L，FT4 6.1～14.0 ng/L，TSH 0.34～5.6 mIU/L。

1.3診斷標準符合《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南》中先天性甲減的血清甲狀腺激素診斷標準[1]即：(1)原發性甲減：FT4<6 ng/L，TSH>9 mIU/L；(2)原發性亞臨床甲減：FT4正常(6.1～14.0 ng/L)，TSH 0.34～5.6 mIU/L；(3)甲狀腺素結合球蛋白缺乏:FT4正常(9～23 ng/L)，TSH正常(<9 mIU/L)，TT4減低(<50 μg/L)；(4)中樞性甲減(FT4<6 ng/L，TSH<9 mIU/L或正常，TT4減低<50 μg/L)。

1.4治療方法原發性亞臨床甲減患兒給予優甲樂LT4替代治療，起始劑量10 μg/(kg·d)，每日1次，15 d后復查，TSH達正常范圍或TSH<9 mIU/L，給予減量5 μg/(kg·d)，再服用15 d復查，復查正常后停藥。

2結果

230例新生兒中篩查出符合原發性亞臨床甲減診斷標準5例，檢出陽性率達1/46。TSH 9.5～17.6 mIU/L，FT3，FT4均在正常范圍。同時追蹤5例新生兒足跟血(濾紙片法)篩查結果，均未提示異常(本市遺傳代謝疾病篩查中心TSH陽性切割值為>9.5 mIU/L)。其中3例為早產兒，胎齡32、33、35周各1例；其余2例為足月兒，均伴有高膽紅素血癥，1例母親有亞甲狀腺炎，1例懷疑先天愚型。

5例原發性亞臨床甲減患兒治療后，1例復查正常后停藥，其余3例拒絕抽血復查，1個月后停止，以后隨訪中生長發育正常，體質量增長良好，無任何陽性癥狀體征。1例確診先天愚型患兒放棄治療。

3討論

先天性甲減是導致兒童智力發育遲緩的病因之一，早期診斷及治療能改善預后。新生兒篩查是早期診斷該癥的有效方法，多采用足跟血TSH(濾紙片法)。因本病在新生兒期很少出現臨床癥狀，或輕微，或癥狀無特異性，如喂養困難、囟門過大、顱縫寬、腹膨大、臍疝、胎便排出延遲、體溫低、少汗、生理性黃疸消退延長等，診斷本病主要依賴新生兒篩查，但本研究中發現5例符合原發性亞臨床甲減診斷標準者，在追蹤本市遺傳代謝疾病篩查中心的篩查結果中并未發現異常，推測原因可能受疾病狀態影響、采血時間點不同、實驗方法不同及可能足跟血存在一定假陰性率有關(因足跟血TSH只能檢測出原發性甲狀腺功能減退癥和高TSH血癥，無法檢出中樞性甲狀腺功能減退癥及TSH延遲升高的患兒，對篩查陰性的如有可疑者，仍需采血檢測甲狀腺功能[2])，目前尚不得知。借鑒國內各家NICU中多有對高危新生兒的甲狀腺功能檢測，本科于2013年6月起，對各種病因入住NICU的高危新生兒行甲狀腺功能檢測，結果發現符合原發性亞臨床甲減診斷標準5例，檢出陽性率達1/46。國內杜梅[3]的調查報告先天性甲減檢出率1/424(為該院所有出生新生兒)；國內顧學范等[4]調查報告顯示，國內先天性甲減的發病率為1/3 009。上述數據差異顯然因篩查人群不同所致，但從中也提示正常新生兒篩查的陽性結果遠低于NICU中篩查結果。

本院篩查出的5例均符合原發性亞臨床甲減。按照2012國內頒布的《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南》指南[5]，新生兒原發性亞臨床甲減是否治療，未做明確指示。按照上述指南結尾附美國兒科學會(APP)、美國甲狀腺學會(ATA)2006年頒布的先天性甲減篩查和治療流程圖[6]：對T4正常，TSH升高者，考慮一過性或永久性輕度先天性甲減；建議2～4周復查TSH，如正常無需治療，如持續升高>10 mIU/L，3歲時試驗性停止先天性甲減的治療。第四版《新生兒學》提到“暫時性甲減雖為自限性疾病，但其持續時間難以預測，而且在新生兒期即使短時間的甲狀腺功能減退，亦可造成腦損傷，一般持續用藥一至數月，暫時停藥觀察，決定是否繼續用藥或停藥”[7]。以上可見原發性亞臨床甲減及暫時性甲減國內外診斷名詞略不同，處理原則稍有差異，國內積極治療，好轉后可停藥；國外則可先觀察，如TSH持續升高，則用藥至3歲試驗性停藥。分析本院4例患兒(除1例先天愚型放棄治療外)均給予短期治療，且TSH短期內可恢復，用藥1個月，停藥無反復，考慮為暫時性甲減。

為進一步了解有關新生兒亞臨床甲減診治新進展，筆者查閱了2014年歐洲甲狀腺學會關于孕婦與兒童亞臨床甲減指南的相關內容：新生兒出生后的甲狀腺功能呈動態變化，故在診斷新生兒甲狀腺疾病時，其血清TSH水平參考值異于成人。若1月齡以上的新生兒血清TSH>5 mU/L，可考慮為甲狀腺功能異常。新生兒出現亞臨床甲減多見于早產兒、小于胎齡兒、試管嬰兒和21三體綜合征(唐氏綜合征)患兒，偶可見于甲狀腺發育異常、甲狀腺激素合成基因異常和TSH受體基因突變者。目前，仍缺乏高質量的研究證明LT4替代治療對特發性亞臨床甲減兒童的作用。但基于現有研究，指南建議，新生兒出生1個月后TSH未恢復正常者，需采取LT4補充治療直至3歲。因為3歲時兒童腦發育不再依賴于甲狀腺激素，可嘗試停藥，以觀察甲減是暫時性還是持續性。若患兒的TSH持續升高，需行甲狀腺影像學檢查判斷是否存在甲狀腺結構異常。如果存在，甲減可能是終身性。必要時，還可檢測甲狀腺激素合成的相關基因是否存在異常[8]。此外，有報道顯示，對妊娠期合并甲減或亞臨床甲減，藥物治療組與非藥物治療組新生兒甲減患病率明顯下降[9]，故加強孕期甲狀腺功能監測及治療是防治新生兒甲減重要預防措施之一。

綜上所述，NICU中檢出先天性甲減尤原發性亞臨床甲減較高，需注意篩查。參照上述指南，筆者認為新生兒原發性亞臨床甲減仍屬于先天性甲減診治范圍，需給予甲狀腺素替代治療，對未治療者需動態監測甲功，對是否為暫時性甲減可依治療后隨訪結果或甲狀腺影像學檢查進一步確定。在基層醫院中加強妊娠期合并甲減或亞臨床甲減的診治，以減少新生兒先天性甲減發病率。

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(本文編輯：劉穎)

Clinical analysis of the screening for congenital hypothyroidism in moderate and high-risk neonates in NICU

ZHAOLihong.

PediatricDepartment,No.8HospitalofBaotou,Baotou014040,China.

【Abstract】ObjectiveTo study the incidence of congenital hypothyroidism in moderate-and high-risk neonates in NICU.MethodsA total of 230 high-risk neonates were treated in NICU of No.8 Hospital of Baotou from June 2013 to June 2015.On 3～7 d after birth，the thyroid function was detected，including thyroxin，T3 and T4.According to the Diagnosis and Treatment Guidelines to Thyroid Diseases During and After Pregnancy published in 2012，the diagnosis was made and treatment was performed.ResultsThere were 5 cases meeting the diagnosis standard of primary subclinical hypothyroidism，the positive detection rate being 1/46.ConclusionThe proportion of congenital hypothyroidism cases in NICU is relatively high，and subclinical and temporary hypothyroidism is more common.Therefore it′s necessary to pay attention to screening and to follow the thyroid indexes，and proper treatment can be given in time of need.However，a larger sample is needed for clinical research to determine whether it can be regarded as a routine screening.

【Keywords】Congenital hypothyroidism;Screening for neonatal diseases;Primary subclinical hypothyroidism;Infant,newborn

作者簡介：趙麗泓(1968-)，女，主任醫師。研究方向：小兒內科疾病的診斷與治療，E-mail：623916483@qq.com

doi：10.3969/j.issn.1674-3865.2016.03.037

【中圖分類號】R722.19

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-3865(2016)03-0353-03

(收稿日期：2015-10-15)