芻議刁本恕教授的脾胃思想在小兒外感發(fā)熱疾病中的應用

杜淵，　王蔚，　刁本恕

646000 四川 瀘州，西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院兒科(杜淵)，內(nèi)科(王蔚)；611137 成都，成都中醫(yī)藥大學研究生院(王蔚)；610075 成都，成都市第七人民醫(yī)院中醫(yī)科(刁本恕)

?

臨證心得

芻議刁本恕教授的脾胃思想在小兒外感發(fā)熱疾病中的應用

杜淵，王蔚，刁本恕

646000 四川 瀘州，西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院兒科(杜淵)，內(nèi)科(王蔚)；611137 成都，成都中醫(yī)藥大學研究生院(王蔚)；610075 成都，成都市第七人民醫(yī)院中醫(yī)科(刁本恕)

【摘要】脾胃乃氣血生化之源，中醫(yī)稱“后天之本”，在中醫(yī)臟腑理論中有著極其重要的地位，尤其在兒科生理病理中凸顯，素有小兒“脾常不足”的論點。刁本恕教授治療小兒外感疾病時始終強調(diào)“脾胃”思想，并相應的提出“顧、健、養(yǎng)”三字原則，本文即以具體的病案為例闡述老師在治療小兒外感發(fā)熱疾病獨特的辨證法則。

【關鍵詞】外感發(fā)熱病；脾胃思想；刁本恕；名醫(yī)經(jīng)驗；兒童

刁本恕教授是四川省乃至全國著名中醫(yī)兒科大家，老師秉承了中醫(yī)兒科“國醫(yī)大師”王靜安先生兒科學術思想。加之，老師多年積累的臨床經(jīng)驗及讀古人書之心得，總結出一套“刁氏中醫(yī)兒科臨床學理論”，本文主要以小兒外感疾病為例，窺見老師脾胃思想之“顧、健、養(yǎng)、和”觀點。

1治外感壯熱，宜顧護脾胃

外邪犯人，應祛邪為主，或散表汗之，或導瀉下之等均是給邪以出路，以求陰平陽秘。汗之：有辛溫、辛涼之法；下之：有寒下、溫下之法[1]。小兒體質(zhì)“純陽”“稚陰稚陽”，所感六淫邪氣，最易入里化熱，從古至今的兒科臨床中治療小兒外感壯熱常見大量使用清熱解毒藥，那么也容易導致傷及脾胃的后果。小兒外感疾病中刁老師認為傷脾胃者兩大因素：(1)外邪；(2)清熱藥物。所以提出了“顧脾胃”的治療原則運用于小兒外感高熱疾病。何謂“顧脾胃”，刁教授認為有兩層含義，即：“顧全、顧慮”二義。在臨證小兒外感疾病時當綜合分析“正”與“邪”的強與弱；同時必須全面掌握患兒“脾胃”的情況，此為顧全；顧慮，思考也，兒科臨證用藥尤其應慎重，若冒然使用大量清熱解毒藥物定會傷及脾胃；若輕用則祛邪降溫不力而導致留邪，影響疾病治療；并且太注重顧護脾胃藥又會助邪、礙脾。所以清代吳鞠通在《溫病條辨·解兒難·兒科總論》中特別提出“其用藥也，稍呆則滯，稍重則傷，稍不對證，則莫知其鄉(xiāng)，捉風捕影，轉救轉劇，轉去轉遠。”因此小兒用藥，不僅要及時、準確，還必須小心謹慎[2]。刁老師認為小兒臨床用藥的全面、細致性，斷不可貿(mào)然下藥，此為“顧慮”。

典型病例：患兒男，1歲1個月，2009年4月22日初診。因“發(fā)熱2 d”，發(fā)熱體溫呈中-高度發(fā)熱，最高體溫39.8 ℃，服“布洛芬”等退熱藥后，體溫稍有下降，但旋即上升，反復發(fā)熱，伴流涕、噴嚏、微咳，食納差，大便2日未解，小便黃少，就診時見患兒精神尚可，唇紅干，舌質(zhì)紅，苔薄黃，乏津，指紋紫滯現(xiàn)于氣關。刁教授辨證為：風熱犯表，肺衛(wèi)困阻；治則：辛涼解表，疏風退熱；方藥如下：金銀花、蠟梅花、胖大海、荊芥、防風、蘇葉、青蒿、麻絨、桔梗、柴胡、滑石、黃芩各10 g，葦根30 g，蟬蛻、山楂、神曲、炒二芽各15 g，白蔻仁3 g。1劑，水煎15 min取汁300 mL，頻頻(每次間隔30 min至1 h)服用，每次約30 mL；紫雪丹3支，每小時半支；外洗劑：麻黃、荊芥、紫蘇、陳艾、細辛、菖蒲、桂枝各30 g，青蒿、板藍根、大青葉各100 g，寒水石500 g，加蔥、姜各2兩熬水外洗，禁止內(nèi)服。囑：避風寒，忌雞、蛋、辛辣、生冷之品。2日后復診，患兒體溫降至正常，未再反復，問其飲食、大便情況，回答均正常。

按：本案為典型的小兒風熱感冒、壯熱的病例。風邪當以汗之而解，熱邪當清之而除，辨證治則甚為簡單，然患兒食納較差，大便2日未解，苔薄黃少津，脾胃已受外感熱邪所傷。刁老師認為若大量使用辛散清熱解毒藥物，而不“顧”脾胃，加之辛散耗氣，清則敗脾，即使有破敵一萬之績，也有自損三千的敗筆，日后再健脾護胃豈不徒勞。脾臟素有太陰燥土之稱，胃腑亦稱為太陰濕土，所用藥物須寒溫互用才能“照顧全面”，縱觀本案刁教授用藥，辛涼藥(金銀花、梅花、胖大海、蟬蛻、柴胡)與辛溫藥(蘇葉、麻絨、荊芥、防風)搭配，陰陽并舉，寒溫并用，符合“脾”與“胃”，一陰一陽的搭配，此顧脾胃一意也；以運化之藥(山楂、神曲、炒二芽、白蔻仁)顧脾胃乃其二意也，四藥搭配亦體現(xiàn)顧護脾胃功能，胃以降為健，脾以升為運，“山楂、神曲、炒二芽”三藥消導而降胃氣，白蔻仁芳化醒脾而升脾氣。用藥中有一陰一陽，升降并用，可謂全面。

2治小兒濕熱，宜健運脾胃

刁老師認為“健”的含義，即調(diào)理中焦、恢復脾胃正氣的意思。在西南四川盆地多雨多熱，濕熱合邪較為常見，這類邪氣最易損傷脾胃。濕熱從口鼻而入，侵襲患兒腸胃，脾失健運，升降失調(diào)，清濁不分，飲食不化，傳導失司，故見大便稀溏；濕熱內(nèi)盛，腸胃氣機受阻，中樞失橫，則見腹脹、嘔心、嘔吐；濕熱困脾，則脘悶食少。濕熱彌漫肌表，肺衛(wèi)困阻，故見發(fā)熱、惡寒[3]。本證以發(fā)熱、惡寒、腹瀉、腹脹、胃納差，舌紅、苔膩，脈濡滑或(指紋紫滯)等為主要表現(xiàn)。濕熱合邪的特點：濕邪有形而屬陰，熱邪無形而屬陽，二者相互對立，清熱則留濕，燥濕則助熱，古人喻之如油入面，著重祛有形之濕，無形之熱才能被清除[4]。然而小兒乃“純陽”外邪入里，容易化熱，按古人之法著重祛有形之濕邪，會導致小兒熱象更重。清無形之熱邪，濕邪不易祛除。臨床上治療小兒濕熱病證十分矛盾。頓寶生等[4]、陳亦群[5]認為輸轉氣機是治療濕熱病的關鍵，《醫(yī)學求是》中說：“脾以陰土而升于陽，胃以陽土而降于陰”，五行之升降全賴脾胃臟腑。刁老師認為治療小兒外感濕熱病的關鍵在于“調(diào)脾和胃”，同時兼以“除濕清熱”。

典型病例：患兒，男，6歲，2009年4月28日初診。患兒因2 d前腹瀉，呈水樣便，色黃，量多，味臭，每日約2～3次，伴發(fā)熱(體溫最高38.4 ℃)，偶咳，腹痛腹脹，不嘔吐，寒戰(zhàn)等不適，自服藥物(具體不詳)未有好轉。查體：發(fā)熱，精神差，納差，舌紅、苔黃微膩，脈濡滑等。刁教授辨證為：濕熱感冒。中醫(yī)辨證：濕熱傷脾、肺衛(wèi)困阻。處方：正氣散方加減。方藥如下：藿香、蘇梗、雞內(nèi)金、白蔻、玉竹、旋覆花、百部、款冬花各10 g，炒麥芽、炒谷芽、青蒿各30 g，石斛20 g，橘絡、寒水石各15 g。1劑。煎服法：水煎服，熬開后20 min，每次200 mL，熬2次，頻頻(每次間隔30 min至1 h)服用，每次約20～30 mL。囑：避風寒，忌雞、蛋、辛辣、生冷之品。患兒隔日復診時，患兒母親大喜，訴服藥約半劑，患兒熱退，腹瀉止，精神好轉，食納可，無惡風、寒戰(zhàn)、嘔吐、腹痛、腹脹等不適。

按：藿香正氣散出于宋代《太平惠民和劑局方》。前賢冉雪峰說:“此方以正氣標名,乃因穢濁瘴癘不正之氣傷之，多從口鼻入，故以此方芳香解穢者以勝之”。即通過祛邪而促使“正氣”恢復[6]。本方重在化濕和胃,解表散寒之力稍緩,對暑月感寒傷濕，脾胃失和者最宜。山嵐瘴癥，水土不服者亦可用本方治之[6]。吳鞠通將原方加以化裁，取原方的藿香、陳皮、茯苓、厚樸四味藥為主，根據(jù)濕熱輕重及兼證不同，加減變化成一至五加減正氣散，作為治療濕溫病升降中焦的系列方劑。本案刁老師用藿香、蘇梗解表祛濕、寬胸理氣；炒麥芽、炒谷芽、雞內(nèi)金消食和胃，健運中焦；橘絡、旋覆花、百部、款冬花等通利肺氣、使肺衛(wèi)得疏，該四藥有吳鞠通一加減正氣散中“杏仁”一藥之意，宣肺之中，調(diào)暢大腸。白蔻仁合青蒿，除濕熱穢濁，而青蒿又可退熱，一箭雙雕；寒水石代吳鞠通三加減正氣散之滑石；少許石斛、玉竹養(yǎng)陰而不助濕，扶助胃陰，補益濕熱合邪損傷之胃陰。縱觀本案遣方用藥包含了芳香醒脾、運化脾胃、滋潤中焦、調(diào)暢肺脾等治則，均是圍繞“健”而展開。

3治體虛外感發(fā)熱，宜養(yǎng)益脾胃

刁老師認為“養(yǎng)”的含義，即扶助脾胃正氣的意思，正氣有陰陽之分，陽者氣也，陰者津也。自身正氣不足感受外邪而發(fā)熱者，對于小兒稚陰稚陽之體臨床上亦并不少見。治則當以扶正祛邪，如何將此治則在兒科臨床運用，刁老師認為“養(yǎng)脾胃”是本證的關鍵。臨床辨證施以扶助脾陽，或滋養(yǎng)胃陰，兼以祛邪之藥則可。中醫(yī)認為疾病存在臟腑之間的傳變，即一臟受病，波及他臟而致病變發(fā)生傳病，控制疾病在臟腑之間傳變就應根據(jù)五行生克乘侮規(guī)律來調(diào)整各臟腑之間的相互關系。臨床掌握疾病在發(fā)展傳變過程中的生克乘侮關系，借以根據(jù)這種規(guī)律及早控制傳變和指導治療，防患于未然[7]。肺脾為母子關系，肺衛(wèi)強弱全乃脾胃后天之本給予，小兒本“肺常不足、脾常不足”，倘若以補肺氣而忘脾胃且不有失“顧全”，而以脾胃之藥扶助正氣，肺脾皆顧。既承“顧”的精髓，又啟了“養(yǎng)”的要義。

典型病例：患兒女，2歲10個月，2009年5月6日初診。患兒因“反復發(fā)熱3 d，伴咳嗽、流涕1 d”就診，患兒3 d前因不慎受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，呈低熱，體溫波動在37.5～38.5 ℃，家長至當?shù)貗D幼保健院就診，予以“惠菲寧”“頭孢地尼”等治療2 d后，患兒仍體溫反復，1 d前出現(xiàn)咳嗽、流涕等癥，為求中醫(yī)治療故至刁老師處診治，查體：患兒精神差，發(fā)熱(體溫38.0 ℃)，咳嗽，流涕，食納差，眠差，大便稀溏，每日1次，小便正常，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，舌中部苔微膩，指紋淡紫現(xiàn)于風關，既往患兒體質(zhì)弱，易感冒，喂養(yǎng)喜吃冷飲、油炸食品。刁老師辨證：氣陰兩虛感冒，選參蘇飲合加減葳蕤湯加減，用藥如下：南沙參、紫蘇葉、藿香、葛根、茯苓、桔梗、半夏曲、前胡、薄荷、白薇、淡豆豉、石斛各10 g，玉竹6 g，陳皮、廣木香、生甘草各3 g。煎服法：水煎服，熬開后20 min，每次200 mL，熬2次，頻頻(每次間隔30 min至1 h)服用，每次約30～40 mL。囑：避風寒，忌雞、蛋、辛辣、生冷之品。2 d后復診，患兒發(fā)熱、咳嗽、流涕等癥全無，飲食稍有改善，眠可，大小便正常。

按：參蘇飲出自《太平惠民和劑局方》，其與敗毒散同為扶正祛邪之劑，然無羌、獨、穹、柴之辛溫烈性藥，故溫而不燥，重在扶正解表，散寒而和營衛(wèi)。刁老師認為此劑，老幼體弱之人均可服用。加減葳蕤湯出自《通俗傷寒論》，該方專為陰虛感冒之人而設，刁老師的處方中以白薇、玉竹為君藥，白薇透發(fā)外邪輕，不傷正氣；玉竹，乃甘潤陰精之材可為正汗之藥，《溫病條辨》曰：“汗之為物，以陽氣為運用，以陰精為材料。”本案中南沙參、玉竹、石斛、甘草四藥合養(yǎng)脾胃陰陽，蘇葉、藿香、薄荷、葛根、白薇芳香醒脾祛邪，茯苓、陳皮、木香、半夏曲運脾開胃，前胡、桔梗等對癥而已。解表須發(fā)汗，氣陰兩虛之人，汗液之本皆虧，須以扶助陰陽，再以發(fā)汗。刁老師在本案養(yǎng)脾胃，再佐以芳香藥物屬性辛散可發(fā)汗祛邪，又可醒脾健脾，一藥雙用。

4結語

外感疾病在臟腑辨證體系屬于肺病實證。但小兒外感發(fā)熱疾病刁老師卻始終強調(diào)“脾胃”臟腑，這基于“脾胃乃后天之本”，小兒“脾常不足”，“肺脾為母子關系”的觀點。中醫(yī)非常重視人體本身的統(tǒng)一性、完整性及其與自然界的相互關系。中醫(yī)認為人是個有機整體，其構成的主體各個部分在結構上不可分割，在功能上相互協(xié)調(diào)、相互為用，在病理上是相互影響的[7]。刁老師十分強調(diào)“整體觀”是中醫(yī)認識疾病的基本觀點，斷不可單一從“肺”而論治小兒外感疾病，亦須從脾胃而治。細論刁本恕“顧、健、養(yǎng)”的辨治思想，三者互為整體不可分割。第一，照“顧”周全，將“顧”與“健、養(yǎng)”整體對待，首先要分析外邪與正氣的強弱比較而后判斷祛邪藥(辛涼藥與辛溫藥)用幾分且不傷正氣。健與養(yǎng)的藥物(運化之藥與補益之藥)用多少才不造成閉門留寇。其二，江育仁老先生曾言：“補脾不如健脾、健脾貴在行氣”，可見“健”和“養(yǎng)”亦不可分割。刁老師認為健運脾胃需芳香運化的藥物，同時根據(jù)具體小兒脾胃情況適當給予補益脾胃之品；在養(yǎng)益脾胃選擇上須氣陰同補又不可過于滋膩，為此臨床上要適當予以少許運化的芳香藥物。行氣之藥易耗氣傷陰，芳香之藥性溫易化火，補養(yǎng)之藥滋膩易礙脾，應根據(jù)實際臨床判斷病情，小心謹慎的處理“健”與“養(yǎng)”之間關系，才可獲得最佳療效。

刁老師治療小兒外感熱病的脾胃思想，其實體現(xiàn)了刁本恕以脾胃為核心理論的“和”的臨床思想[8]。老師認為“和”法體現(xiàn)中醫(yī)治則最高境界，程仲齡總結中醫(yī)治則“八法”，實則卻歸于一法，即“和”法。所以調(diào)和陰陽，治病求本，使疾病狀態(tài)下的機體重新“陰平陽秘”是中醫(yī)治病的宗旨。刁老師根據(jù)自己多年求學、臨床經(jīng)驗所得，將中焦脾胃作為臨證調(diào)和陰陽的出發(fā)點和歸屬點，并提出了“人得胃氣者生，失胃氣者死，脾胃后天之本，為于中焦，上可保心肺，下可護肝腎，中可全自己。”的理論。因此在刁老師治療疾病過程中，始終立足脾胃，調(diào)和脾胃。

參考文獻

[1]許濟群.方劑學[M].上海:上海科學技術出版社,1985:1-3.

[2]江育仁.中醫(yī)兒科學[M].上海:上海科學技術出版社,1985:22-23.

[3]孟澍江.溫病學[M].上海:上海科學技術出版社,1985:77-79.

[4]頓寶生,王綿之.論輸轉氣機法在濕溫病治療中的意義[J].陜西中醫(yī)學院學報,1984，7(4):1-5.

[5]陳亦群.輸轉氣機法在治療濕溫病中的應用[J].山東中醫(yī)學院學報,1986，10(3):70-72.

[6]毛春華.藿香正氣散加減臨床應用[J].時珍國醫(yī)國藥,2006,17(10):2043.

[7]印會河.中醫(yī)基礎理論[M].上海:上海科學技術出版社,1984:5-6，21-27.

[8]王蔚，杜淵，刁本恕.淺談刁本恕和法的臨證思路[J].四川中醫(yī),2014，32(1):9-10.

(本文編輯：劉穎)

Application of professor Diao Benshu′s thought about the spleen and stomach disease to pediatric exogenous fever

DUYuan，WANGWei，DIAOBenshu.

AffiliatedTraditionalChineseMedicineHospitalofSichuanMedicalUniversity，Luzhou646000，China.

【Abstract】The spleen and stomach is the source of Qi and blood,called “foundation of acquired constitution” in traditional Chinese medicine,which has a very important position in the theory of TCM,especially in pediatric physiology and pathology known as “infantile spleen is often insufficient” argument.Prof.Diao Benshu always puts emphasis on “spleen and stomach” thought in treating epidemic febrile diseases,and he puts forward correspondingly the three-word principle of “Gu,Jian,Yang”.Based on specific cases, this paper illustrated the unique syndrome differentiation rule in the treatment of infantile fever.

【Keywords】Exogenous fever;Thought of spleen and stomach disease;Diao Benshu;Clinical experience of famous physician;Children

作者簡介：杜淵(1983-)，男，醫(yī)學碩士，主治醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結合治療兒科疾病通訊作者：王蔚，E-mail：345569502@qq.com

doi：10.3969/j.issn.1674-3865.2016.02.036

【中圖分類號】R272

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-3865(2016)02-0231-03

(收稿日期：2015-08-03)