臨床醫生談醫患

臨床醫生談醫患

2016年8月25日晚，本刊在“中國醫師協會以嶺關愛醫師健康專項基金”醫師身心健康活動期間，組織了以“醫患關系”為主題的圓桌論壇。參與討論的六位醫師來自祖國的天南海北各級醫院的不同科室、崗位，他們結合自身經歷，多角度地對“醫患關系”這一熱點話題進行了討論。下面是本次討論的文字實錄。

圓桌嘉賓

趙文奇：烏魯木齊市第一人民醫院

郎 巍：長春市婦產醫院

周 伶：云南省婦幼保健院

王聰霞：西安交通大學第二附屬醫院

姜建東：連云港第二人民醫院

黃伯高：上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院

趙文奇：

我認為醫患矛盾和目前的醫療現狀有直接關系。首先，醫生太累：主要是醫師少、病人多、工作量大；另外醫患關系緊張，使其壓力加大。現在想做醫生的人在逐漸減少，盡管每年都有一定的醫療專業學生畢業，但選擇做醫師工作的比較有限，這里邊牽涉很多問題，比如待遇問題、工作強度問題和醫療環境等問題。所以希望能夠改善醫師待遇和醫療環境，讓更多的醫師能夠選擇和從事醫療工作，從而減輕醫師工作強度，使醫師也能像其他行業的工作人員一樣，能夠得到合理的休息，畢竟超負荷的工作量也存在較大的安全隱患。

其次，分級診療政策挺好，可以充分利用各級醫療資源，可以減輕大醫院的壓力，但是基層醫療水平有限，如果不提高基層醫療水平，分級診療很難落實。因為病人都想治好病，就會選擇好的醫療，那他肯定會選擇大醫院，大醫院醫療技術水平高，醫療有保障，現在交通很方便，患者也很容易去大醫院。而基層醫院由于醫療技術偏低和設備的局限，患者對它信任度低，大多也不愿或不會選擇。因此要有措施，能夠培訓提升基層醫務人員的醫療水平，同時還要切實保障培養的基層醫師能夠回到基層醫療機構去工作。

最后，醫患關系依然緊張:這方面多數醫生都有體會，但是要改善這種狀況，短時間內很難完成。現在對醫療的認識有偏差，認為醫患是消費關系，我交了錢就應該看好病，但就現在的醫學水平，很多問題是解決不了的，有的患者病看不好就不滿意，就容易產生醫患矛盾。現有法律在處理醫患糾紛上實行的是舉證倒置，過程有不足就得賠錢，醫生時常就有可能面對糾紛或可能的民事賠付，壓力很大，因此在醫療過程中，就會多一些保護性醫療，因為擔心漏診或誤診，有時不得不做一些關聯檢查，花費多也常常是引發醫療糾紛的誘因，這形成一種惡性循環。現在雖然幾部委聯合發文打擊醫鬧，媒體也減少了過度夸大醫患負面信息，但打擊醫鬧的力度還不夠大，不夠強硬。所以在現有的情況下要改善醫患關系，還需要較長時日。

郎巍：

關于醫療現狀。我國目前許多行業正處于轉型期，醫療行業改革多年，目前來看多種模式的試點改革仍在邊試行邊改革中。比較突出的一個問題就是醫療資源問題。國家每年對公費醫院的投入逐年增加，但仍然不能緩解百姓看病難、看病貴的問題。而從事醫療戰線前沿的醫生群體多數在超負荷工作，仍然不能滿足患者需求。拿北京協和醫院來看，日均門診量在1.1萬/人次以上，卻仍一號難求。相對于一些二甲市、縣級醫院來說，即使國家投入依然不少，但就診病人不多，醫院常常是“吃不飽”。醫生不能滿負荷工作，一些大型儀器閑置，造成了很大的醫療資源浪費。這種不合理現象，導致人才分配不均。大醫院人才越來越多，市、縣醫院逐漸邊緣化，畢業生卻不愿意去工作，即使工作了也要想方設法地考出去。如何將部分患者引導到市、縣醫院，甚至有些疾病在社區衛生部門就地解決。這是擺在當前醫改面前的一大難題。

關于醫患關系。我認為目前醫患關系緊張是多方面因素造成的。醫生因素：比如醫生責任心不足，醫患溝通不到位，過度治療等。患者因素：患者及家屬往往認為到醫院就應該把病治愈，我花錢了就該治好病。如果出現任何不理想的結局，那都是醫院、醫生的責任。個別患者及家屬在利益驅使下，產生追求金錢目的。社會因素：社會大環境，如媒體導向不當，造成社會上對醫生的負面情緒增多，把個別小事件無限放大，不斷出現傷醫、害醫現象，極大地灼傷醫務工作者積極性。上述一些現象長期反復形成惡性循環。造成醫患關系不斷惡化，醫生成了弱勢群體。根本改變當前現狀還需要深化改革，在改革的深水區大膽前行。

周伶：

我近九年一直從事產科，產科是醫療糾紛最高的一個科室。產科有其特殊性，其他科室進來的是病人，而產科進來的是兩個健康的人，大人或小孩稍有差池，家屬就覺得很難接受，所以我們產科醫生承受著更大的壓力。從醫生角度，確實醫生工作量特別大、特別疲勞，一天早晨可能要有五六十的門診量，同時病人等待的時間也很長，這時候醫生只要在語言、態度上稍有不慎，都有可能成為激化矛盾的導火索。最根本的原因還是醫務人員工作量太大，沒有時間和患者進行溝通和交流。如果專家門診限號只看十幾個，你就能有時間和他很好地解釋，病人的疑惑得到了很好的解釋，可能對緩解醫患矛盾產生良好的影響，但這點現在往往是做不到的。另外醫生本身是治病的，不能把醫務人員當成是賺錢的。很多醫院都實行成本核算，醫務人員需要創收，為了完成每年的經濟目標，有些不該做的檢查、不該用的藥也違心地做了、用了。這種狀況長時間持續下去也會引起患者的不滿，因為花那么多的錢也不一定能收到最好的效果。比如說現在隨著高齡二胎放開，產科也面臨著更多高危的風險，很多時候花了很多錢，還是失敗了，就會引起病人對醫務人員的不滿和怨恨。所以我認為，醫務人員本身的醫療技術水平需要不斷提高，另外增加醫務人員的數量、不要把醫生作為創收的工具，對減少醫患糾紛可能有更重要的影響。像我現在在做艾滋病母嬰阻斷的工作，云南在這個領域是全國領先的，我自己在工作中有很多體會。我們的病人是抱著很大的希望來的，她們最根本的需求其實是心理需求，你給她更多的安慰、鼓勵，有時只是態度好一些都會讓她感覺到溫暖，這也是減少醫患矛盾的一個重要途徑。另外我想說的是，一旦醫患糾紛發生，醫院的領導層一般是想很快地把問題化解，大事化小，小事化了，這種行為往往會助長醫鬧的猖獗，尤其是用經濟手段快速解決問題，有時也給醫鬧錯誤的引導，讓他覺得自己一鬧就有錢，鬧得越大，賠得越多，于是就愈加猖狂起來。所以我覺得作為領導一定要有定力，不能為了一時的安穩一味讓步。

王聰霞：

我想談五個小問題。第一，醫學專業子女不學醫的原因。我們科室十三個人的孩子沒有一個學醫的，這確實是很值得人深思的問題。究其原因一是人身安全問題。實際上每位醫務人員隨時隨地都面臨受傷或者生命危險。二是待遇問題。大家難以想象，在國家的所謂一流大學工作30多年的教授、博士生導師、二級主任醫師，發到手上的工資是4200元左右。三是辛苦與付出，吃不上飯和整夜睡不了覺是每位醫師經常遇到的問題。在遇到自己身體出了問題、家人面臨生命危急的情況下，如果所管的病人病情變化，肯定是搶救病人，而且加班沒有任何報酬。第二，醫院發生傷醫事件應該有相應的法律進行量刑處理。其目的是維護醫院相對安全的工作環境，避免醫務人員工作時的恐慌心理。可大致分為：在醫院一般打架，僅是軟組織損傷，無嚴重器官損害；器官損傷但無后遺癥；留有后遺癥；致殘；致死。分別判拘留、服刑數月或數年。致死者至少應判處死刑，切忌以精神病為由，免除任何責任，或者應讓其親屬承擔一定的責任。第三，醫療糾紛影響醫學發展，直接關系到病人的預后。病人需要搶救時，如果家屬不信任醫院和醫師，只能救活或要求治愈，不能“白花錢”，這樣該用的搶救措施因費用或擔心效果不好而不敢實施，最終導致該治療的病情無法使用積極有效的醫療手段與方案。第四，單病種收費影響醫患關系。如果考慮患某種病就應該限制在多少錢，那么當收住院后合并其它疾病，使費用超過預計值，則易產生醫患糾紛；另外中國各地收入差別懸殊，如用統一的標準告知病人或家屬，也易產生醫患之間的不信任，家屬會反問，同治一種病，費用為什么存在很大差別。第五，新聞導向與醫患關系。媒體是信息傳播的重要途徑，有關醫療工作中的各種事件頻繁刺激大眾，是醫患關系緊張的原因之一。在目前醫患關系極度緊張的情況下，盡量傳播正能量，可提高醫患之間的信任度，創造和諧的就醫環境。

姜建東：

醫患關系的現狀，令人痛心。造成醫患關系緊張的原因復雜多樣，至今未有好的綜合治理辦法。從患者方面分析以下幾個原因值得考慮：第一，醫護人員的態度：這是患者不滿意的常見表達的理由。在門診就診過程中尤為突出。對年輕醫師和護理人員的不滿意中，態度方面的原因占比較高；第二，治病效果不滿意：患者及家屬對疾病的治療效果常抱較高的期望，當治療效果與預期不一致時，患者常常去尋找診治過程中的差錯；從而引發糾紛；第三，治療費用高不滿意：在治療過程中產生的費用超出預期時，患者及家屬常不滿意。由于大部分患者均是醫保參保人員，各級醫保部門采取多種方法控制醫院的醫保費用，而醫院又要增加收入，使醫護人員夾在中間左右為難；第四，疾病診治過程中發生并發癥引起不滿意：內外科疾病在診治過程中均會發生一定比例的并發癥，這是不可避免的。然而，盡管醫護在診療前已經充分告知；當發生并發癥以后，患者及家屬多不滿意；第五，發生意外情況不滿意：每個科室在診療過程中均有意外情況發生。神經內科的住院患者經常發生的意外情況是猝死、窒息、自殺等。多數情況難以防范，而患者家屬不能理解。

總之，醫患糾紛傷害的不僅是醫護人員，長此以往，將毀掉整個衛生行業，應當引起國家層面的高度重視！

黃伯高：

我從八十年代開始行醫到現在，見證了病人對醫生從高度信任到仇醫、傷醫的過程。我一開始從醫，病人很少質疑醫生，后來慢慢有質疑，現在是高度質疑，幾乎每一個行為都會被懷疑是不是為了騙錢。另外原來病人一進醫院醫生是不會提錢的事情的，都是住院部管。隨著醫院推向市場，醫院開始考慮成本核算的問題。有些病人如果沒錢，醫院可能就要考慮是不是要收治的問題。這樣病人一進醫院，醫生就要和他談錢，政策雖然是上面定的，但落實時直接矛盾落到醫患之間了。因為錢的問題，患者對醫生越來越不信任。原來我們要簽協議明確的東西沒有那么多，但是現在字越簽越多，病人還是不信任你。出了事，還是要來找你鬧。完全推向市場的做法是否恰當還值得考慮，公立醫院顯然不可以，私立的另當別論。我去做過援非工作，在摩洛哥一家醫院。摩洛哥的醫院也分公立和私立，公立醫院是完全不收費的，吃、住、醫藥費全免，不光是病人本身，連病人家屬的吃住都是免費的。摩洛哥發展當然沒有我們國家好，值得我們醫改參考。現在由于待遇、收入、社會環境等問題，很多人不愿學醫、從醫，在上海報考醫學院的學生逐年下降，錄取分數也下調了很多，從醫的子女基本都不再搞醫了。現在規培的出發點是好的，但是醫學生逐年下降，錄取分數也下調了很多，從醫的子女基本都不再搞醫了。現在規培的出發點是好的，但是也給了醫學生很大壓力。我是燒傷科，原來政策規定燒傷面積30%以下的病人可以下沉到區級醫院，下級醫院不可以拒絕。現在推向市場了以后，一方面我們醫院不愿意放人，真是病床不夠的時候，下級醫院有時候可以找理由不收，這樣也加劇了大醫院、好醫院的擁堵程度。我曾經看過一個新聞，上海一個兒童醫院的門診大廳人頭攢動，和春運時的火車站似的。記者采訪其中一個家長詢問孩子的病情，就是感冒，記者說你可以去下面的醫院去看啊，家長說不信任。大家都擁堵在大醫院，等待時間長、看病時間少是必然的。醫療資源的分配問題還有待研究。我們瑞金醫院和幾家醫院建立了醫聯體，我們醫院的醫生去其他醫院坐診，幫助提高其他醫院的質量，同時分流我們醫院的患者。我們醫聯體內有一個浙江臺州的醫院，他們原來的燒傷科一年只有十幾個患者，我們定期去那里坐診，后來到他們醫院燒傷科就診的人慢慢就多了起來，我去的兩個月就收治燒傷面積80%以上的病人8個，這是很大的工作量。通過醫聯體，提高了患者對其他醫院的信任，方便了患者，也有利于減輕上級醫院的壓力。

總結

從本次討論來看，醫患關系緊張成因復雜，既有體制、機制上的問題，也有思想觀念方面的問題，還有管理監督不力等原因。“冰凍三尺非一日之寒”，破除醫患矛盾的堅冰需要政府、醫方、患方、媒體等全社會的共同努力。需要強調的是，解決醫患矛盾特別要注重人文因素，只有堅持以人為本，注重人的情感，加強醫患理解和交流，在全社會里構建和諧的醫患氛圍，才能從根本上扭轉醫患關系緊張局面。

（劉欣整理）