Wiltse入路行TLIF治療腰椎退行性病變的手術體會

楊海波，晏 波，代立武 （湖北省孝感市第一人民醫院，湖北孝感432000）

Wiltse入路行TLIF治療腰椎退行性病變的手術體會

楊海波，晏 波，代立武 （湖北省孝感市第一人民醫院，湖北孝感432000）

Wiltse；TLIF；腰椎退行性病變

1　資料和方法

1.1一般資料 選取2012-09/2015-10湖北省孝感市第一人民醫院收治的35例腰椎退行性病變患者作為研究對象，男15例，女20例，年齡45～70歲.其中腰椎退變性滑脫8例，腰椎管狹窄癥10例，腰椎間盤突出癥伴小關節退變17例.所有患者經嚴格保守治療無效后均選擇行經椎間孔腰椎椎體間融合術（transforaminal lumbar imerbody fusion，TLIF）.按照入院時間將患者隨機分為觀察組（n=20）跟對照組（n=15），分為5個區組，每個區組7例患者，觀察組4例，對照組3例，隨機排序.觀察組患者行Wiltse入路，對照組患者行傳統手術入路.

1.2解剖結構 Wiltse入路是指經多裂肌與最長肌間隙進入，下腰段多裂肌與最長肌二者肌間隙為無血管間隙，鈍性分離可順利暴露上關節突及橫突根部.多裂肌在下腰段較發達，在腰段發自上關節突乳突外緣，止于上方某一脊椎棘突下緣，肌纖維自上而下逐漸增寬.腰段多裂肌由脊神經后支的內側支支配.脊神經后支發出后沿橫突內側后方繞行越過副突，所以沿肌間隙進入后損傷小，不會導致失神經支配［1］.

1.3方法 所有患者經積極地術前準備，術前常規備血及術前30 min抗生素應用.術前定位，以雙側髂后上棘連線平L5/S1間隙為標準，作后正中小切口，根據手術節段決定切口長度.切開皮膚及淺筋膜，在距后正中線3 cm處作腱膜縱行切開，尋找最長肌與多裂肌間隙，然后用手指鈍性分離該間隙，通常需用雙極電凝橫過次間隙的脊神經后支伴隨小血管，然后暴露關節突關節.定位、進針置入椎弓根螺釘，減壓椎間融合，術后雙側肌間隙置管引流.1周后戴腰部支柱下地活動.

1.4觀察指標 記錄手術時間、術中出血量、術后引流量及1年后的VAS疼痛評分，術后計算JOA（日本骨科學會）評分的改善率.

1.5療效判定標準 VAS疼痛評分，患者在有刻度的直尺背面標出能代表白己疼痛程度的相應位置，醫師根據位置評分，0～2分為優，3～5分為良，6～8分為可，＞8分差；術后計算JOA評分的改善率，方法：（術后JOA-術前JOA評分）/（29-術前JOA評分）× 100%.改善率 75%～100%為“優”，50%～74%為“良”，25%～49%為“中”，＜24%為“差”.

1.6統計學處理 采用SPSS19.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料用%表示，行χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義.

2　結果

20例患者行Wiltse入路，手術時間90～120 min，手術失血量210～310 mL，平均臥床時間為（2.63± 0.70）d.所有手術均無感染、神經根損傷、腦脊液漏等并發癥.Wiltse入路與傳統手術入路術前疼痛與術后疼痛評分結果相近，但Wiltse入路手術時間短，出血量少，患者臥床時間短，與傳統手術組比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）.

觀察組患者術前腰腿疼痛VAS評分為4～7分.術后4～6周腰腿疼痛VAS評分為0～3分.術后3～6周在腰圍保護下下地活動，并逐漸增加活動量，定期復查X線，并在康復醫師的指導下作進一步的康復訓練.20例患者均得到3個月～3年的隨訪.

術前觀察組患者JOA評分為5～16分，術后為21～28分，改善率為66%～93%，其中“優”32例，“良”3例，優良率100%.

術后疼痛的VAS評分：35例Wiltse入路術后一年腰背疼痛約2.2分，而傳統手術入路腰背疼痛約3.4分，差異具有統計學意義（P＜0.05）.

3　討論

后路腰椎椎體間融合術和TLIF通過后方肌間隙入路直接進入椎間隙，既避免了傳統正中入路手術對后方穩定結構的破壞，又減少了所需的手術時間. TLIF的優勢是能更簡單地抵達椎間孔和椎間隙，減少了對神經組織的操作.Wiltse入路行TLIF僅在一側完成，減少了對后方組織的損傷［2-3］.椎板切除加后路器械融合作為治療腰椎退行性病變的現行的標準方法，目前使用最為廣泛.結果顯示，Wiltse入路與傳統手術入路術前疼痛與術后疼痛評分結果相近，但Wiltse入路手術時間短，出血量少，患者臥床時間短，被認為是治療腰椎退行性病變安全有效的手術方法［4］.由于多裂肌對維持腰椎穩定性具有十分重要的作用，所以保留多裂肌完整，遠期不會因肌肉萎縮而導致腰椎不穩及腰背部疼痛.傳統開放后路融合術對椎旁肌剝離廣泛造成多裂肌的損傷，術后加重其萎縮，而Wiltse入路沿肌間隙進入，對肌肉干擾較少，肌肉不會失神經支配，且術中出血少，手術時間較短，是符合微創理念的一種實用手術入路［5］.

［1］姜 睿.椎旁肌間隙入路（Wiltse入路）的解剖學研究及臨床應用［D］.長春：吉林大學，2011.

［2］蘇 彬，劉新宇，鄭燕平，等.肌間隙入路與傳統入路經椎間孔腰椎椎體間融合術治療腰椎滑脫癥的比較研究［J］.醫學與哲學：臨床決策論壇版，2010，31（9）：36-38.

［3］胡志軍，范順武，方向前，等.肌間隙入路與肌內入路在小切口經椎間孔腰椎椎體間融合術（TLIF）中對脊旁多裂肌損傷的對比研究［A］.浙江省醫學會骨科學分會30年慶典暨2011年浙江省骨科學學術年會論文匯編［C］，2011.

［4］任玲玲.經皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出術后護理［J］.轉化醫學電子雜志，2015，2（7）：138，140.

［5］楊 軼.微創治療在退行性腰椎管狹窄癥中的臨床應用［J］.轉化醫學電子雜志，2015，2（5）：19-20.

·預防與轉化醫學·

R687.3

B

2095-6894（2016）07-76-02

2016-06-15；接受日期：2016-06-30

楊海波.E-mail：yanghaibo009214@126.com