擴大前顱底入路聯合顱底重建治療前顱底鼻竇溝通腫瘤

吳斌 孫才興 夏亮 馮方

擴大前顱底入路聯合顱底重建治療前顱底鼻竇溝通腫瘤

吳斌 孫才興 夏亮 馮方

近年來，人們對顱底解剖認識不斷提高，且不斷展開各種手術入路的研究，顱底外科和顱底重建技術取得較好發展，目前在前顱底鼻竇溝通腫瘤治療方面有了更多選擇。近20年來，本院神經外科運用擴大前顱底入路與顱骨膜瓣為主的顱底重建技術，共完成了30例各類型侵犯前顱底的鼻竇溝通腫瘤切除術，治療效果良好，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇本院神經外科1994年9月至2014年6月行各類型侵犯前顱底的鼻竇溝通腫瘤切除患者30例，其中男18例，女12例；年齡17～78歲，平均45.6歲；主要臨床癥狀及體征有鼻塞、鼻出血、嗅覺喪失、眼球突出、視力下降、視野缺損、視乳頭水腫、眼球活動障礙、頭痛和精神癥狀等。腫瘤直徑＜4cm 5例，4～6cm15例，＞6cm10例。腫瘤同時侵犯前顱底進入顱腔和鼻竇，其中侵犯篩竇30例、額竇21例、鼻腔10例、上頜竇2例；惡性腫瘤23例，良性腫瘤7例。5例有術前放療史，6例有術前化療史。

1.2 方法 回顧性分析臨床特征、手術方法和療效。

1.2.1 影像學檢查 所有患者行CT、MRI檢查，根據影像學資料評估腫瘤侵犯范圍、大小、鄰近器官受侵犯及血供情況。需特別了解前顱底骨質破壞、腫瘤侵犯硬腦膜、眶骨膜、海綿竇、視神經等重要結構的情況，必要時行磁共振血管造影（MRA）、數字減影血管造影（DSA）檢查。

1.2.2 手術方法 （1）皮膚切口及骨瓣：發際內雙額冠狀切口，兩側達耳前顴弓上緣，皮瓣向前下翻起達眶上緣及鼻根部，于前額部沿顳線作盡可能大的骨膜瓣或骨筋膜瓣額肌瓣。磨鉆磨開眶上孔并仔細游離眶上神經及血管，分離眶內骨膜，暴露雙側額骨顴突、額骨鼻突、鼻骨上部以及眼眶內、外、頂壁。作雙額眶骨游離骨瓣，開放的額竇用慶大霉素明膠海綿及大塊骨蠟嚴密封閉。（2）暴露前顱窩底：在外側裂處切開1cm硬腦膜，于外側裂池放出腦脊液，術畢縫合此處硬腦膜或開顱時輸注甘露醇以降低顱內壓。硬膜外鈍性分離前顱底硬腦膜，一般分離至腫瘤后緣2～3cm達蝶骨嵴、蝶骨平板和鞍結節處。由于硬腦膜在雞冠和篩板處粘連緊密，若分離時撕破硬腦膜可用絲線縫合。（3）切除腫瘤：根據腫瘤所在部位，用高速微型磨鉆磨除篩板可暴露篩竇鼻腔內腫瘤，向后磨開蝶骨平臺及鞍結節可暴露蝶竇及中上斜坡腫瘤。已侵犯篩竇的腫瘤可用高速微型磨鉆擴大篩竇骨窗，可清楚暴露整個腫瘤組織，切除鼻竇內腫瘤后，再切除侵及顱內的腫瘤以及被浸潤的硬腦膜。原發于顱內的腫瘤可先在顯微鏡下分塊切除顱內腫瘤，在沿被腫瘤破壞的顱底骨窗切除鼻竇內腫瘤。隱蔽部位在顯微鏡下難以顯露的殘留腫瘤可在鼻內鏡輔助下切除。（4）顱底重建：先行水封縫合前顱底硬腦膜，對硬腦膜缺損范圍在2cm×3cm內者采用游離的自體額骨骨膜或闊筋膜修補，超出2cm×3cm者采用帶蒂額骨骨膜、骨膜額肌瓣或人工腦膜修復缺損區。用大量含慶大霉素的0.9%氯化鈉溶液沖洗后，再用自體脂肪填塞骨性死腔及蝶、篩竇。如顱底骨質缺損區直徑＞5cm，用髂骨、額顳骨內板（自體骨）或鈦網覆蓋其上，再將帶蒂骨膜的兩側及遠端部分覆蓋于額顳骨內板上（三明治式）。最后將整個額骨瓣復位，蝶、篩竇與鼻腔相同時用碘仿紗條填塞鼻腔，術后1周拔除。（5）術后治療：術后放療22例，劑量45～65Gy，2例不典型腦膜瘤次全切除術后予以γ刀治療。

2 結果

2.1 手術結果 30例患者中，腫瘤全切除率、大部分切除率和部分切除率分別為83.33%（25/30）、10.00%（3/ 30）和6.67%（2/30）。腫瘤殘留主要累及斜坡、海綿竇。術后臨床癥狀明顯改善28例，無手術死亡病例。

2.2 病理學類型 術后病理檢查示腦膜瘤5例，骨化性纖維瘤2例，脊索瘤2例，嗅神經母細胞瘤3例，鱗癌6例，腺癌5例，腺樣囊性癌4例，橫紋肌肉瘤1例，癌肉瘤2例。

2.3 術后并發癥 本組患者發生不同程度的并發癥4例，并發癥發生率為13.33%（4/30）。主要并發癥指永久性及卡氏（KPS）評分下降者，包括術后并發癲癇需長期服藥控制1例，顱內感染經抗炎治療后治愈1例；次要并發癥指臨時性且不引起KPS評分下降者，主要為腦脊液漏2例，給予抗生素預防顱內感染，臥床休息，抬高頭位使漏口處于高位，以無腦脊液漏出為準，加強營養、預防性抗炎治療等處理后治愈。

3 討論

前顱底鼻竇溝通腫瘤，其病變范圍廣、位置深，病變周圍解剖結構復雜，一直以來此類腫瘤的治療極具挑戰。1963年Ketcham等[1]首先系統描述經顱面聯合入路治療累及前顱底的副鼻竇腫瘤，該入路顯露范圍廣，能避免重要結構如硬腦膜、腦組織及血管的損傷，腫瘤全切除率高，并能進行有效的顱底重建；但面部會遺留切口瘢痕，鼻側切開或Weber-Fergusson切口可導致溢淚、上眼瞼牽拉和不對稱，且采用單純經面部或經顱手術易導致術中腫瘤殘留，術后易復發。擴大前顱底入路能完成各型前顱底鼻竇溝通腫瘤的切除，該入路顯露良好，全切除率高，不影響面容，易于顱底重建。Sekhar等[2]報道采用擴大前顱底入路切除前、中、后顱底中線部位腫瘤49例，其中單純擴大經額入路7例，聯合其他入路42例，效果良好。Raveh等[3]采用該入路切除前顱底腫瘤，骨瓣前緣達鼻根部，經額竇入路暴露前顱底。Lawton等[4]推薦前顱底Ⅰ～Ⅲ級水平中線入路，即在雙額游離骨瓣的基礎上加做眶上緣及鼻根游離（Ⅰ級）或眶上緣及整個鼻骨游離（Ⅱ級）或雙側眶上緣及整個鼻骨、眶外側游離（Ⅲ級），可以完成前顱底、鼻咽及斜坡腫瘤向前生長的腫瘤切除，并可減少面部切口。本組采用擴大前顱底經額下及上述Ⅰ、Ⅱ級水平入路，優點如下：（1）手術切口在發際內，術后不影響面容；（2）手術骨瓣包括雙側眶上緣及額骨鼻竇，取出骨瓣后直接顯露篩板、雞冠及雙側眶頂壁，可充分暴露眼眶、篩蝶竇、鼻腔及前顱底；（3）顯微鏡下切除腫瘤較為安全，不易損傷周圍正常組織，鼻內鏡輔助下可擴大顯露范圍，增加全切除率；（4）術野開闊，不需過多牽拉腦組織，術后腦水腫輕，恢復快；（5）術野顯露充分，便于進行硬腦膜修復及顱底重建。

在選擇入路與切除腫瘤過程中，我們有如下體會：（1）術前需進行詳細的影像學評估，特別需要了解前顱底骨質破壞范圍，腫瘤侵犯硬腦膜、眶骨膜、海綿竇、頸內動脈、視神經等結構情況；（2）多學科合作制定治療方案，對于累及范圍廣、手術難以全切除的病例，通過術前放化療使腫瘤范圍縮小后，部分患者仍能獲得手術機會；（3）盡可能減少對額葉組織的牽拉，避免面部切口；（4）暴露前顱底時需避免顱底硬膜的破壞，缺損小者即刻縫合，缺損大者需選用闊筋膜、額骨膜或人工腦膜修復。術中瓦氏試驗（Valsava）證實前顱底硬膜水封縫合是避免術后腦脊液漏的關鍵之一；（5）對腫瘤僅累及篩竇及前顱底者考慮整塊切除，而累及蝶竇、斜坡、海綿竇區者宜在顯微鏡下分塊切除，以避免重要血管神經的損傷。位于顯微鏡視野盲區的腫瘤可在鼻內鏡及神經內鏡輔助下顯露并行切除。前顱底腫瘤切除后導致顱骨、硬腦膜等組織缺損，手術中必須進行顱底結構重建。目前，各種組織瓣已成功應用于前顱底缺損的重建：局部顱骨膜瓣、顱骨額肌瓣用于修復小的缺損；帶蒂肌皮瓣如背闊肌、斜方肌及胸大肌皮瓣用于修復較大的缺損。Neligan等[5]研究表明，應用游離組織瓣較顱骨膜額肌瓣、帶蒂肌皮瓣能使切口愈合更好，腦脊液漏發生率更低，顱內感染率更低，住院時間更短。本組患者運用顱骨膜瓣、顱骨膜額肌瓣為主的顱底修復技術，其并發癥發生率僅為13.33%，具有修復簡單易行、并發癥少的優點。特別在接受術后放療的22例患者中，無一例出現腦脊液漏等延遲并發癥，表現出良好的放療耐受性。但術后易引起額紋消失、皮膚壞死等可能是其缺點。

目前對于前顱底腫瘤術后的顱底骨性重建仍有爭議。由于單純組織瓣修復顱底的成功率相對較高，多數專家認為在一般無顱骨重建的必要，應側重于消滅顱底死腔。劉志雄等[6]認為顱底骨質缺損＜5cm者無重建必要；以下3種情況建議顱底骨性重建：具有較大的顱底死腔，大的外側部眶部切除，眶上緣和額區的廣泛切除。Rogrigues等[7]報道利用顱骨內板聯合顱骨膜瓣三明治式修復34例顱骨缺損超過3cm×4cm者，33例效果良好，1例因骨瓣縫合張力過高出現腦脊液漏。本研究對顱底缺損＞5cm患者，選用自體骨和鈦網聯合局部組織瓣行顱底重建，取得了良好的效果。建議如下：（1）水封縫合硬膜后，用自體脂肪填塞蝶竇、篩竇，消滅骨性死腔；（2）在選取顱骨膜瓣及顱骨膜額肌瓣時注意血供，沿顳線做盡可能大的骨膜瓣或骨膜額肌瓣，在重建時將帶蒂的顱骨膜或顱骨膜瓣翻轉覆蓋前顱底，縫合時保持其一定的張力，避免張力過大或過于松弛；（3）如顱骨缺損＞5cm時需行骨性重建，重建時將帶蒂組織瓣的兩側及遠端部分翻轉覆蓋于顳額內板上，以利于自體骨的成活。總之，嚴密的硬腦膜修補和有效的顱底骨質重建是防止術后腦脊液漏、顱內感染和腦組織膨出等并發癥的重要措施。

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2015-04-09）

（本文編輯：陳丹）

310022 杭州，浙江省腫瘤醫院神經外科

孫才興，E-mail：suncaixing1969@163.com