中風后肢體痙攣相關評定量表的研究概述

付彩紅，鄒憶懷

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中風后肢體痙攣相關評定量表的研究概述

付彩紅，鄒憶懷

肢體痙攣是中風病最常見的并發癥之一，對其進行及時全面準確的評定應是每位神經科醫師的必備技能。本研究將國內外常用于中風后痙攣的評價量表等進行文獻綜述，重點闡述其應用特點、適用范圍及使用方法，以便在臨床中更好、更全面地評估中風后肢體痙攣的狀態和評價治療效果，促進中風病人的功能康復。

中風；痙攣；評定量表；應用特點；適用范圍；功能康復

肢體痙攣是中風病在急性期和恢復期均常見的病理現象，也是偏癱病人最常見的并發癥。據文獻報道國內中風偏癱病人80%～90%有不同程度的痙攣[1]，國外報道最高為65%[2]。這種痙攣狀態如果不能得到臨床醫師的足夠重視和及時正確的治療，可導致疼痛、運動障礙、平衡障礙、姿勢障礙等諸多并發癥[3-5]，最終導致永久性的關節攣縮，使病人終生殘疾，嚴重影響病人的日常生活能力，給家庭和社會帶來沉重的經濟負擔。痙攣是影響卒中病人肢體功能恢復的關鍵問題，因此確定有無痙攣和評定痙攣的嚴重程度及適宜的療效評價體系，是降低中風致殘率和改善病人生活質量的有效方法。目前臨床中用于中風后痙攣的評價量表繁多，如何從中合理選取適宜的評價指標是神經內科醫師與康復醫師共同面臨的問題。本研究主要將臨床中卒中后痙攣常用的評價方法予以分類概述，以期對病人痙攣狀態的評定和康復有指導意義。

1 痙攣評定

1.1 Ashworth量表(Ashworth Scale for Spasticity， ASS) 該量表由Ashworth在1964年提出，是臨床較早用于定性評價痙攣的一種主觀方法[6]。具體評定方法如下：檢查者徒手牽張痙攣肌進行全關節活動范圍內的被動運動，通過感覺到的阻力及其變化情況把痙攣分成 0級～4級， 其中0級：無肌張力增高；Ⅰ級：輕度肌張力增高，在屈伸肢體過程中出現一過性停頓；Ⅱ級：較明顯的肌張力增高，但肢體易屈伸；Ⅲ級：可見明顯的肌張力增高，被動活動困難；Ⅳ級：肢體屈伸受限。由于該量表在實際應用中容易出現集束效應，即大部分病人集中在低、中級評分水平，痙攣分級欠合理，現已被改良Ashworth量表代替[7]。

1.2 改良Ashworth量表(Modified Ashworth Scale，MAS) 改良Ashworth量表是目前神經系統疾患肌肉痙攣的主要臨床測量手段[8]。根據臨床實踐，Bohannon和Smith于1987年在ASS基礎上將“1級”進一步區分形成的改良的Ashworth量表，由原來劃分的5級增至6級，分級更加詳細，在一定程度上降低了處于中間級別附近的集束效應，由定性評價轉換為定量評價[8]。評定方法同ASS。但評定時還需要考慮阻力出現的角度，并要求將被動運動的速度控制在1 s通過全關節活動范圍。因操作簡單、成本低，可重復性強，具有良好的信度和效度，被廣泛應用于臨床。亦有研究質疑它在測量痙攣的能力，并建議將其作為肌張力異常或被動運動受阻的評定量表[9]。MAS 只評定肌張力，忽略了與痙攣關系密切的腱反射和陣攣，因此不能區分痙攣和其他導致肌張力增高的問題[10]。因此雖在臨床上廣泛應用，但不夠全面。

1.3 Tardieu量表和改良的Tardieu量表(Modified Tardieu Scale， MTS) Tardieu量表是臨床中用于評定痙攣程度的另一量表[11]，結合臨床實際經過多次修訂，在原來基礎上增加了測量角度、最快被動活動速度的測定內容等，即修正的MTS[12]。MTS是在關節活動范圍內進行被動關節活動，分別測量腘繩肌、踝跖屈肌群的肌肉反應特性(X)和肢體出現 “卡住點”的角度(Y)。MTS不僅能評定肌肉反應特性的主觀部分，還包括肢體具體關節活動度數的客觀部分。研究發現 MTS臨床應用優于MAS，通過不同速度活動肢體可反映痙攣的速度依賴性特征，通過角度差(R2-R1)的大小能有效區分痙攣與攣縮成分，有利于指導臨床醫師制定更加準確有效的康復方案。

1.4 臨床痙攣指數(clinic spasticity index， CSI) CSI即綜合痙攣量表(composite spasticity scale，CSS)，是由20世紀90年代加拿大學者Levin和Hui Chan根據臨床實際應用在肌張力評定基礎上加入了下肢腱反射和踝陣攣的評定，形成的一個定量評定痙攣的量表[13]。其內容涉及腱反射、肌張力及陣攣3個方面，其評定標準如下：①腱反射，0分代表無反射，1分代表反射減弱，2分代表反射正常，3分代表反射活躍，4分代表反射亢進；②肌張力：0分代表無阻力，2分代表阻力降低，4分代表正常阻力，6分代表阻力輕到中度增加，8分代表阻力重度增加；③陣攣：1分代表無陣攣，2分代表陣攣1次～2次，3分代表陣攣2次以上，4分代表陣攣持續超過30 s。其中0～9分為輕度痙攣，10分～12分為中度痙攣，13分～16分為重度痙攣。燕鐵斌等[10]通過應用該量表進行評價研究認為量表應用簡單，有較好的重復信度，適用于國內的腦損傷病人下肢痙攣的評定。國外學者Goulet和Naduau等[14]用CSI評定中風和脊髓損傷病人亦得出類似結論，發現其內部一致性優于ASS。以上研究均表明CSI具有良好的信度和效度。

1.5 Penn痙攣評定量表 Penn痙攣評定量表主要用于評定病人每小時雙下肢痙攣出現頻率的痙攣頻率量表[15]。該量表分為5級，1級：無痙攣；2級：肢體受到刺激可誘發輕度痙攣；3級：偶有痙攣，痙攣發作小于等于1次/小時；4級：時有痙攣，痙攣發作大于1次/小時；5級：頻繁痙攣，痙攣發作大于10次/小時。通過肢體痙攣頻率評定有利于了解病人痙攣的程度，便于治療前后的療效評價。

1.6 疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)和腫脹程度評分 卒中后痙攣通常伴隨肢體疼痛和腫脹，因此在臨床研究中除了對痙攣本身進行評價外，還包括對肢體疼痛及腫脹的評定[16]。臨床評定主要采用視覺模擬量表記錄有無疼痛，評估前先進行肩、肘、腕緩慢地被動活動，選擇在被動活動時疼痛感最強烈的一個關節進行VAS評分。VAS 范圍為0分～10分，其中0代表“無痛”，10代表“劇痛”，通過病人主觀感受在相應的點作標示可反映疼痛程度。腫脹分級如下，正常： 無關節腫脹(0分)； 輕度： 關節輕度腫脹、皮膚紋理變淺，關節的骨性標志仍明顯(1分～2分)； 中度：關節腫脹明顯，皮膚紋理基本消失，骨性標志不明顯(3分～4分)；重度：關節重度腫脹，皮膚緊、骨性標志消失(5分～6分)。目前臨床中常應用上述量表與ASS等量表一起評價卒中病人的治療效果，以及二者與痙攣的相關性。

2 運動功能評定

2.1 Brunnstrom運動功能評定表 Brunnstrom技術是由20世紀70年代的瑞典物理治療師Signe Brunnstrom根據中樞神經系統損傷后運動功能恢復的不同階段，創立的一套針對腦損傷后運動障礙的治療方法[17]。該技術將肢體偏癱恢復過程結合肌力、肌張力變化情況分為6個階段進行評定，包括感覺和運動兩部分，其中由于感覺部分比較紛繁，目前在臨床中主要應用的是其運動部分。Brunnstrom分級分手、上肢與下肢三部分。根據不同階段特點提出了“恢復六階段”理論：即肌張力由低逐漸增高，聯合反應、共同運動、痙攣狀態逐漸顯著，隨著共同運動的完成，出現分離運動、精細運動等，直至完全恢復正常。此療法主要是利用各種運動模式誘發運動反應，再從異常運動模式中引導、分離出正常運動的成分，達到恢復病人運動功能的目的。對臨床卒中病人康復評價有重要的指導意義。

2.2 Fugl-Meyer運動功能評分(Fugl-Myer Assessment， FMA) Fugl-Meyer運動功能評分是瑞典學者Fugl-meyer等在Brunstrom6級功能分級法的基礎上進一步量化，精確設計了更加全面細致的分級，涵蓋測試運動和能力的50個不同方面，包括肌力、反射和協調性，評分0分～226分，評價時間約為2 h。該方法重點評估協同運動、分離運動，反映功能較為全面，重復測試可反映運動功能的恢復情況，有利于醫學工作者對其療效的評定。但由于評定項目較多，花費時間較長，給實際工作帶來了很大不便。因此為更好地適應和方便臨床需要，在原來基礎上逐漸優化和完善，形成了目前廣泛應用的簡式Fugl-Meyer運動功能評分量表[18]，主要分為上肢和下肢兩部分，總計100分，其中上肢66分，下肢34分。其臨床意義判定如下，Ⅰ級：<50分，嚴重運動障礙；Ⅱ級：50分～84分，明顯運動障礙；Ⅲ級：85分～95分，中度運動障礙；Ⅳ級：96分～99分，輕度運動障礙；Ⅴ級：100分，代表無運動障礙。國內外研究均表明該量表具有良好的信度和效度，適用于卒中后偏癱病人肢體運動功能的評價[19]。

3 平衡功能評定

3.1 Berg平衡評分(Berg Balance Scale， BBS) Berg平衡量表是目前國際上最常用的腦卒中病人平衡能力評定量表[20]。該量表源于1989年加拿大的物理治療師Kathy Berg及其同事，其內容大致包括在不同姿勢下維持平衡的能力、轉換的能力以及預期性姿態控制能力三方面的評價。臨床使用時主要采用14項目5點尺度的評價方式，評價時間10 min～15 min，總分為56分，分數越高表示平衡能力越強，其中0～20分，提示平衡功能差，病人需要乘坐輪椅；21分～40分，提示有一定平衡能力，病人可在輔助下步行；41分～56分者說明平衡功能較好，病人可獨立步行；<40分提示有跌倒的危險。多項研究表明BBS在評價中風病人平衡功能上具有良好的效度和信度，并且應用簡便，具有目標指向性、功能化以及平民化的特質，現已在臨床及科研中逐漸廣泛使用[21-22]。

3.2 姿勢控制能力評分(postural assessment scale for stroke patients， PASS) PASS是由Benaim和Alain等在Fugl-Meyer評定量表中平衡項目的基礎上加以改編而形成的，為專門用于評定腦卒中病人姿勢控制和平衡功能的新型量表。臨床使用主要采用 12 項目4點尺度的評分方式，評價時間1 min～10 min，其內容主要涉及姿勢維持和姿勢變換兩部分。姿勢維持包括無支持下坐位保持、支持下站位保持、無支持下站位保持、非癱瘓側下肢站立保持和癱瘓側下肢站立保持5個項目，姿勢變換包括從仰臥位翻身到癱瘓側、從仰臥位翻身到非癱瘓側、從仰臥位到床邊坐位、從床邊坐位回到仰臥位、從坐位站起、從站位坐下和站位從地板上拾起一支鉛筆 7個項目。評分標準，①0分：不能完成該項動作；②1分：在較多幫助下能完成該項動作；③2分：在較少幫助下能完成該項動作；④3分：在沒有幫助下能完成該項動作。病人的 PASS 得分與身體控制穩定性的損害程度有關，得分越低，表示平衡能力越差。該量表具有良好的內容效度和高度的預測效度，適用于腦卒中急性期或臥床期存在嚴重偏癱病人，尤其在發病后3個月內具有較好的反應性[23]，對科學指導臨床治療促進運動功能的恢復和預后評價具有重要意義。

4 自我結局評價

隨著醫學模式及醫療觀念的轉變，病人報告的臨床結局(patient report outcome，PRO)在疾病診斷及療效評價過程中的作用逐漸增強。PRO量表是直接來自于病人的、對于健康狀況各個方面的測量報告， 是療效評價中不可缺少的重要部分，目前在國外已廣泛應用于臨床試驗、衛生政策的制定、衛生資源效益的評價等方面。中國中醫科學院課題組采用經典測量理論，借鑒目前國際上常用的 PRO 研究方法學，從軀體癥狀、心理感受以及社會交往三方面觀察中風痙攣性癱瘓病人的健康狀況，研制了“基于中風痙攣性癱瘓病人報告的臨床結局評價量表”[24]，并對其可行性及敏感性進行了初步驗證。結果表明該量表具有良好的可行性、可操作性及內在一致性，其信度、效度及敏感度較強，可用作中風痙攣性癱瘓病人報告結局的測量工具，在一定程度上補充了現有的療效評價體系。但作為自評量表，需要對量表的適用人群進行嚴格的界定和分析，尤其是中風病人的語言和認知障礙會影響量表反映的真實情況，因此仍需要進一步驗證和考評。

5 問題與展望

卒中后痙攣是目前臨床上影響中風病人功能康復的主要因素。輕度痙攣可避免肌肉萎縮及骨質疏松，有利于病人肢體力量恢復，而較嚴重的痙攣則會導致痙攣性疼痛，影響病人的姿勢控制、運動模式以及步態形式，嚴重制約著病人的功能康復。因此全面了解卒中后痙攣，客觀準確地評定痙攣的性質、嚴重程度以及發展趨勢，對康復治療計劃的制定有較好的科學基礎，有利于預防、減輕卒中后的痙攣，降低致殘率，提高康復效果。

本研究主要圍繞痙攣重點介紹了與其密切相關的運動功能及平衡功能評價量表的特點，以期對臨床研究有一定指導意義。量表是臨床常用的一種主觀評價形式，相對客觀指標而言可操作性及靈活性較強，專業人員及非專業人員經過培訓后均可以進行評價，并且內在一致性較好，現被廣泛應用于腦卒中痙攣狀態的評定。目前卒中后痙攣相關評價量表較多，除上述量表外，還包括神經綜合功能、生活質量以及心理狀態的評價，但其針對痙攣狀態的整體性及特異性評價較差，尚缺乏一套全面公認的評價體系。另外，臨床選用評定標準不統一，在一定程度上影響了痙攣康復方案的科學制定及療效評定。如何科學全面準確地評價卒中后痙攣是臨床工作中的重點和難點。在以后研究中應遵循現代生物-心理-社會醫學模式，貫徹以人為本的理念，借鑒國內外公認的研究方法，從痙攣以及與之相關的運動、平衡功能、心理狀態以及生活質量等方面綜合評價，主客觀相結合，著重提升評價方法的科學性和準確性。

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(本文編輯王雅潔)

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鄒憶懷， E-mail：zouyihuai2004@163.com

R743.3 R255.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.15.016

1672-1349(2016)15-1747-04

2015-10-21)