陣發性交感神經過度興奮6例病人臨床特征分析

杜 麗，徐家立，徐 韜，葉 民，丁新生

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陣發性交感神經過度興奮6例病人臨床特征分析

杜 麗，徐家立，徐 韜，葉 民，丁新生

目的 探討陣發性交感神經過度興奮(PSH)的臨床特點，提高臨床醫生對該病的認識和診治水平。方法 回顧性分析2011年7月—2015年10月神經內、外科及SICU病房診治的6例PSH病人的臨床表現，實驗室檢查及治療情況等資料。結果 6例病人中嚴重顱腦損傷2例，多次腦梗死1例，腦出血1例，缺血缺氧性腦病2例。 首次出現PSH的時間在顱腦損傷后1周之內的3例，1周至1月的3例。 發作間期格拉斯哥昏迷評分3分3例，3分～15分3例。3例行腦電圖檢查，可見彌漫性θ或δ波，未見明確癲癇波。 4例病人最初被誤診為癲癇，使用丙戊酸鈉效果不佳，3例改用加巴噴丁0.3，每日3次后，發作頻率較前減少，1例使用溴隱亭1.25 mg癥狀明顯好轉，2例靜脈使用苯二氮卓類藥物有效。結論 不同病因引起的顱腦損傷均可引起PSH，多數PSH被誤診為癲癇，使用抗癲癇藥物效果不佳。目前PSH的治療主要是對癥處理，早發現早治療可有效減少交感神經過度興奮引起的并發癥。

交感神經系統；腦損傷；肌張力障礙

陣發性交感神經過度興奮(paroxysmal sympathetic hyperactivity，PSH)又名陣發性自主神經功能紊亂伴肌張力障礙[1]。是各種原因引起的腦損傷后的臨床綜合征，表現為陣發性躁動、高熱、大汗、血壓升高、心率增快、呼吸急促并伴有肌張力障礙。現分析2011年7月—2015年10月6例PSH病人臨床資料，以期增強對本病的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 6例符合PSH診斷標準的病人，男性4例，女性2例，年齡20歲～78歲，其中車禍導致嚴重腦外傷2例，多發性腦梗死1例，腦出血1例，缺血缺氧性腦病2例。家族史均無特殊。

1.2 方法 6例病人均行血常規，肝腎功能、電解質等血液學檢測。行頭顱CT檢查者4例，頭顱MRI檢查者2例。行腦電圖檢查3例。

1.3 診斷標準 PSH目前無特異性實驗室檢查指標，主要根據臨床表現，但需要排除臨床表現與之相似的其他疾?。喝鐞盒愿邿帷⒅滤佬约【o張、戒斷綜合征、甲狀腺功能亢進危象等。診斷標準為2004年Blackman等[2]提出的診斷標準：體溫≥38.5℃，心率≥130次/分，呼吸頻率≥20次/分，收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 Kpa)，躁動，大量出汗，肌張力障礙。以上7項中至少出現5項或以上，每天至少發作1次，持續3 d并排除其他疾病。

2 結 果

2.1 臨床表現(見表1) 主要表現為高熱、血壓升高、肌張力障礙者5例，伴有出汗、心動過速者6例，呼吸急促者4例，其中3例病人的發作與外界刺激關系明顯，吸痰及翻身、疼痛刺激可明顯誘發發作。首次出現PSH的時間在1周之內3例，1周至1月3例。無明顯晝夜節律。

2.2 輔助檢查結果 6例均行血尿糞常規，生化、凝血等實驗室檢查，結果無特異性，2例住院期間合并肺部感染，引起血常規一過性增高，3例有輕度谷氨酰氨基轉移酶增高，4例因營養不良總蛋白及白蛋白略低于正常。2例頭部外傷術后腦脊液檢測輕度細胞蛋白增高，1例合并顱腦外傷后遲發型尿崩癥及低鈉血癥。

2.3 腦電圖和影像學檢查 3例行腦電圖檢查，發作間期可見彌漫性θ或δ波，未見癲癇波。4例行頭顱CT檢查，2例行頭顱MRI檢查，病灶分布于腦干、小腦、額顳葉、基底節等單個或多個部位損傷。病因包括反復多次腦梗死、腦出血、彌漫性軸索損傷，外傷后重度顱腦損傷等。

2.4 診斷治療 4例最初診斷為癲癇發作，給予丙戊酸鈉0.5，每日2次，后發作并未改變，查閱文獻認識此病后給予加巴噴丁0.3，每日3次，發作頻率較前明顯減輕，1例給予溴隱亭1.25 mg后癥狀明顯減輕，2例外傷后重度顱腦損傷首次出現PSH時間較早，發作頻率較多，給予靜脈泵入咪達唑侖有效。1例行高壓氧治療后意識恢復較前好轉，但后期由于失訪不能得知高壓氧對PSH的發作有無特別改善。

3 討 論

PSH又名陣發性自主神經功能紊亂伴肌張力障礙，過去也稱“交感風暴”，“自主神經風暴”，“間腦發作”等 ，近年認為該綜合征的本質是交感神經系統活性升高，因此將PSH作為該病的命名。

目前該病發病機制不清，主要的兩種學說為失聯學說和興奮/抑制模型學說，前者認為PSH為興奮性中樞失去皮質或皮質下結構控制后的釋放現象；后者認為PSH為交感、副交感失平衡導致的交感神經活性增高[4]。而引起PSH最常見的原因為腦外傷，Lemke 等報道的重度腦損傷病人中15%～33%可出現PSH，此外PSH的病因還包括腦梗死、腦出血、缺血缺氧性腦病、蛛網膜下腔出血、腦腫瘤、腦積水等[5]。雖然文獻中報道PSH的常見病因是腦外傷，但是臨床上腦組織缺血缺氧病人PSH的發生率最高，可達9.7%～29%。這些病人大多伴有不同程度的意識障礙。本組6例病人中發作間期格拉斯哥昏迷評分(GCS)3分3例，3分～15分3例，有文獻報道病人發作間期GCS評分滿分，但其發作期的表現符合PSH的診斷標準，從而提示PSH發作間期正常不能作為該病的排除標準。本組病人年齡20歲～78歲，男性4例，女性2例，年齡分布與性別比例也符合大多數文獻的報告，可見PSH見于任何年齡段，但普遍男性多于女性，是否與激素水平或男性容易從事高危作業，增加外傷機會有關還有待進一步研究[6]。PSH出現的時間多發生在腦損傷后24 h至數周，本組病人出現PSH的時間在顱腦損傷后1周之內的3例，1周至1月的3例。文獻中報道有些嚴重性刺激、如疼痛刺激，被動運動或肢體劇烈活動，翻身拍背等均可誘發PSH[7]。本例中3例病人有明確的誘發因素，均為上述刺激引起。目前觀察認為PSH的影像學無特異性損傷部位，病變可位于各個腦葉、腦干、基底節等單個或多個部位，本研究中病例的表現與大多數影像學表現一致。目前PSH的診斷主要依靠臨床表現，尚無特異性檢查指標及診斷試驗。診斷標準為Blackman等在2004年提出的診斷標準[1]。PSH容易被誤診為癲癇，尤其是意識狀態難以判斷時，本組中4例病人最初被誤診為癲癇，使用抗癲癇藥物丙戊酸鈉效果不佳，3例改用加巴噴丁0.3每日3次，后發作頻率較前減少，1例使用溴隱亭1.25 mg 每12 h1次，后肌張力障礙明顯好轉，2例病人靜脈使用苯二氮卓類藥物有效。此外PSH還需要與惡性高熱、甲狀腺功能亢進、戒斷綜合癥、惡性綜合征等鑒別。

PSH發作的治療主要為對癥治療，減少交感神經持續興奮引起的并發癥[7]。持續性的血壓升高增加腦血流，加重腦水腫，可引起再出血；持續的過度通氣，導致血管收縮，腦組織缺氧；持續性心動過速、大汗導致心功能紊亂，循環衰竭；缺氧和腦水腫又引起顱內壓增高，如此惡性循環，增加了繼發性腦損害的風險，因此早期診斷及時治療非常重要。但不同的病人可能表現的側重點不同，根據不同的表現，重點選擇的藥物也不盡相同[8]。常用的有：①阿片類藥物，如嗎啡，可有效終止PSH的發作，但由于存在成癮性而在臨床應用中受到限制。②非選擇性β受體阻滯劑普奈洛爾已經應用于控制PSH的發作，其容易透過血腦屏障，減少血中兒茶酚胺的水平，控制發作頻率及嚴重性。但臨床的禁忌癥有慢性阻塞性肺病、哮喘、Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導阻滯、心力衰竭及嚴重竇性心動過緩。③苯二氮卓類，常用的有咪達唑侖、地西泮等，適合重癥監護室發作頻繁的病人，本例中2例外傷后發作頻繁，靜脈泵咪達唑侖有效。該類藥物主要通過鎮靜、抗焦慮、肌肉松弛等作用控制PSH的發作。④加巴噴丁是一種抗癲癇藥物，但它對于PSH的發作有效，它通過與突觸前膜的鈣離子依賴門控通道結合，抑制中樞神經系統和脊髓后角灰質神經遞質的釋放而發揮作用。本例中3例病人用加巴噴丁0.3 g每日3次，后發作頻率明顯減少。⑤可樂定是中樞和外周α2受體激動劑，可用于控制PSH發作時血壓升高和心動過速，臨床上也有使用多巴胺D2受體激動劑溴隱亭控制PSH的發作，其機制與抗精神病藥物惡性綜合征的機制相似，本例中1位病人使用溴隱亭1.25 mg每天兩次后肌張力障礙明顯緩解。但需要注意的是多巴胺受體阻斷劑(如氯丙嗪和氟哌啶醇)對PSH有潛在的危害作用，不宜使用。

PSH臨床常見，但往往由于認識不足而被誤診為癲癇或其他疾病。臨床工作中要做到早期發現，及時治療，可有效較少由于持續性交感活性增高導致的副作用。

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(本文編輯王雅潔)

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10.3969/j.issn.1672-1349.2016.15.044

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