后循環進展性腦梗死介入治療22例臨床分析

史壯宏，信　宏，李　浩，張洪嘉

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后循環進展性腦梗死介入治療22例臨床分析

史壯宏，信宏，李浩，張洪嘉

椎基底動脈血栓形成病情兇險，進展迅速，病死率和致殘率均居缺血性腦血管病的首位。該病癥的發病機制通常是由于椎基底動脈系統出現閉塞現象引起的，如果沒有得到及時的治療，患者的病死率甚至會高達90%，是一種非常危險的疾病[1]。治療的關鍵在于早期將閉塞的血管再通，恢復腦的血液供應，盡可能減少缺血腦組織發生不可逆損傷。隨著神經介入技術的發展，動脈接觸性溶栓、血管內介入治療成為快速恢復腦血液供應最直接的方法。如何在有效的時間窗內開通閉塞的血管，是治療后循環進展性腦梗死的關鍵所在。2013年10月-2015年10月我科對收治的22例后循環進展性腦梗死患者進行了尿激酶動脈內溶栓以及血管內治療，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料22例后循環進展性腦梗死患者，起病均在6 h～24 h以內，其中，男性15例，女性7例，年齡52～74歲，NIHSS評分在7～21分之間。22例后循環進展性腦梗死患者中一側椎動脈中末段閉塞9例，雙側椎動脈起始段閉塞6例，基底動脈主干閉塞7例，22例患者均在發病24 h以內進行動脈內溶栓。

1.2治療方法術中患者取仰臥位，常規消毒、鋪巾、局麻，采用Seldinger法穿刺右側股動脈成功后，插入6F動脈鞘管，全身肝素化，選用豬尾巴導管做主動脈弓造影以了解雙頸動脈、椎動脈情況，了解主動脈弓上血管情況，然后更換5F單彎導管，行全腦血管造影，進一步明確病變血管部位，造影結束后盡量將微導管置于血栓內部，以生理鹽水50 ml+尿激酶50萬U在50 min內持續泵入，溶栓結束后再次造影了解閉塞血管的再通情況，血管存在重度狹窄，給予球囊擴張或支架治療，術后第2天復查頭部CT、血常規、凝血4項，如頭部CT排除腦出血，血常規、凝血功能正常，則給予拜阿司匹林片口服(100 mg/d)。

1.3療效評價

1.3.1影像學評價所有患者術前、術后均行腦血管DSA檢查，觀察動脈溶栓前后相同部位的血管再通情況，術后顱內各主要分支顯影清楚為完全再通，閉塞部位后端部分血管顯影，但未顯示主要分支為部分再通，閉塞部位后端部分血管完全不顯影為不通。

1.3.2臨床療效評價分別在術前及術后21 d進行神經功能評分，評分標準采用美國國立衛生院卒中評分標準(NIHSS評分)。治療前后NIHSSS評分降低超過4分者為有效，超過6分者為顯效，小于4分或較治療前無變化甚至增加者為無效。

2　結　果

2.1影像學評價完全再通9例，部分再通7例，6例未通，總溶通率73%，2例存在重度狹窄給予球囊擴張，3例存在重度狹窄給予支架成型術。

2.2臨床療效評價顯效12例，有效5例，無效5例，死亡3例。

3　討　論

腦卒中是國內致死、致殘的主要疾病之一[2]。大約80% 的腦卒中是缺血性卒中，其中后循環腦梗死占20%[3]。后循環進展性腦梗死具有死亡率、致殘率高，病情重，預后差的特點。在早期盡快恢復其血液供應，行再灌注治療可挽救缺血半暗帶組織，減少最后梗死面積，改善臨床結果[4]。后循環進展性腦梗死的病死率非常高，達到80%～90%。近年來，隨著神經放射學技術的進步，缺血半暗帶理論的提出，使得盡快恢復缺血半暗帶區的血供，盡可能的挽救殘存的神經功能成為可能，尿激酶是人血液中的尿激酶原部分降解后從尿液中排出的一種絲氨酸蛋白酶，為血纖蛋白溶酶原激活劑，可將纖溶酶原轉化為纖溶酶，從而降解纖維蛋白凝塊、纖維蛋白原、凝血因子等，起到溶栓作用。因此，及時有效的應用尿激酶進行動脈內溶栓是治療后循環進展性腦梗死安全有效的治療手段之一。急性后循環進展性腦梗死是由于血液流變學和動力學的改變、腦動脈內血栓形成或栓子脫落，造成供血區域血容量減少，使腦組織缺血，甚至發生壞死，臨床上出現相應的神經功能障礙。后循環進展性腦梗死的自然預后很差，病死率和致殘率都較高，動脈內溶栓治療能盡快使閉塞的血管再通，恢復缺血腦組織的血液供應，挽救缺血半暗區腦細胞，使神經功能迅速得以較好的恢復，降低致死、致殘率，提高患者的生活質量，與靜脈溶栓相比，它可以直觀、可靠、動態地觀察顱內外血管及血流情況，發現閉塞血管，評估側支循環，做出準確診斷，同時還可以及時有效的進行介入治療。并且隨著神經介入領域的迅速發展，操作技術日臻完善，介入材料、設備不斷更新，使得介入檢查和治療的安全性大大提高。臨床實踐發現采用動脈內溶栓及支架治療后循環進展性腦梗死確有顯著療效。

靜脈溶栓雖然簡便易行，但有其局限性：(1)時間窗較短，僅約1%～2%的急性卒中患者能接受這種治療。(2)血管再通率相對較低(30%～40%)。(3)治療過程缺乏血管影像的依據。動脈溶栓為在可視下對血栓進行溶解，具有明確的診斷及影像學依據，但是單純注入溶栓藥物的動脈溶栓方法在較大血管血栓形成時往往效果不佳，本文應用了球囊擴張及支架置入的方法，有效提高了血管再通率，提高了預后。動脈內溶栓是應用選擇性插管技術將導管的頭端盡量接近血栓部位，再注入溶栓藥物進行治療，使得栓子周圍的溶栓藥物濃度提高，從而降低了溶栓藥物的劑量，降低溶栓后出血的風險，并且提高了血管的再通率。并且血管存在重度狹窄可給予球囊擴張或支架成型術，美國卒中學會推薦對大腦中動脈閉塞引起的卒中患者，發病6 h內可以進行動脈內溶栓[5]。我們通過本研究認為，椎-基底動脈閉塞造成的后循環腦梗死可以延長到24 h。

[1]張春瑞,楊睿海,李軍.急性腦梗死,靜脈溶栓還是選擇性動脈溶栓[J].實用心腦肺血管病雜志,2010,18(6):757.

[2]The Ministry of People’s Republic of China.China Health Statistics Year Book (2004-2005) [M].Beijing:Publish House of Peking Union Medical College Press,2004-2005.(in Chinese)中華人民共和國衛生部.中國衛生統計年鑒(2004-2005)[M]. 北京：中國協和醫科大學出版社,2004-2005．

[3]Caplan L.Posterior circulation ischemia:then，now，and tomorrow:the thomas willis lecture[J].Stroke,2000,31:2011-2023.

[4]肖海.動脈溶栓治療急性腦梗死的研究進展[J].海南醫學,2011,22(17):121-123.

[5]繆中榮.后循環急性血栓形成動脈溶栓治療的時間窗究竟有多“寬”[J].中國腦血管病雜志,2008,1(8):362-365.

1003-2754(2016)04-0358-01

R743.3

2015-12-12；

2016-03-30

(吉化集團公司總醫院神經內科，吉林 吉林 132021)

信宏，E-mail:13404683333@163.com