血流儲備分數在冠心病介入診療中的應用價值

李亞麗，侯秀偉，于　爽，王智慧

(吉林大學第二醫院 心血管內科，吉林 長春130041)

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血流儲備分數在冠心病介入診療中的應用價值

李亞麗，侯秀偉，于爽，王智慧*

(吉林大學第二醫院 心血管內科，吉林 長春130041)

幾十年以來冠狀動脈造影(CAG)不僅一直作為診斷冠心病的金標準，還是指導介入醫生行冠狀動脈介入治療的主要依據。然而CAG僅能顯示有造影劑填充的冠狀動脈管腔輪廓，有時由于參照的血管本身處于病變狀態，而且不同的操作醫生對血管病變有著不同的經驗與判斷，通常CAG目測法易高估或低估病變狹窄的程度，因此冠狀動脈狹窄的嚴重程度不能通過CAG確切評估，并且CAG無法提供狹窄冠狀動脈的血流動力學信息，單純憑借CAG評價冠狀動脈中度狹窄(50%-70%) 證據尤顯不足，所以說判斷血管狹窄病變與心肌缺血之間的關系及缺血的嚴重程度不能只依靠CAG。近年來，將血管內超聲(IVUS) 以及光學相干斷層成像(OCT)等影像學診斷方法應用于臨床中，可以直觀地、準確地顯示冠狀動脈的狹窄程度、病變長度，還可以評價血管粥樣斑塊的性質與斑塊的負荷，用來識別活動斑塊、斑塊破裂夾層及血栓等，但這些技術仍局限于解剖學層面評價，所以不能快速有效的識別缺血性相關的靶病變[1-2]。

1993年Pijls[1]等提出的血流儲備分數(FFR) 概念彌補了上述缺陷，它可以從冠狀動脈的血流動力學生理功能方面上判斷冠狀動脈病變，并且是心外膜冠狀動脈狹窄的特異性指標，冠狀動脈病變本身致使心肌缺血的程度可以用其數值的降低程度來反映。反映動脈循環的功能性指標有流量壓力和阻力，其中流量壓力通常被臨床用于評估心肌灌注量。正常生理情況下，冠狀動脈末梢和主動脈的灌注壓總是保持一致。當冠脈發生狹窄或阻塞時，血流途經此狹窄部位時會耗費能量導致狹窄遠端的壓力降低，尤其在心室收縮期管腔內壓力達峰值時。因此，反映狹窄病變對心肌灌注的影響可通過觀察冠狀動脈狹窄兩端的壓力改變。FFR由冠狀動脈狹窄遠端壓力與主動脈根部壓力之比計算得出，計算公式為FFR=Pd/Pa，用以反映冠狀動脈狹窄的嚴重程度，進而評估冠狀動脈狹窄造成的心臟生理功能的改變[2]。FFR在不同冠脈病變中均可起到積極作用，對提高介入診斷、治療水平起到不可替代的作用。

1　臨界病變

冠狀動脈臨界病變是指冠脈造影直徑法測定為中等程度狹窄的病變，目前主流學者多認為是狹窄程度介于50%-70%的病變。冠脈臨界病變在冠脈造影及冠脈介入治療中非常常見。按目前國際通用的診斷標準，冠脈狹窄≧70%為介入治療的適應癥。然而在臨床研究中，6%的臨界病變在1

年內會發展為急性冠脈事件并需要介入干預，而87%需要介入治療的臨界病變是先前狹窄小于60%的病變[3]。Prospect的研究顯示11%的冠脈事件卻來自非罪犯血管的臨界病變。Latacz等[4]的研究發現，若單純根據造影結果對臨界病變行介入治療，其支架內再狹窄的發生率會高于藥物治療患者，且心絞痛復發率更高。冠脈造影雖然作為冠脈解剖評價的金標準，但由于其僅能顯示造影劑充盈的某些角度的二維影像，且通過與鄰近“正常血管”的對比來判斷病變血管的狹窄程度，尤其對處于中度狹窄的病變血管診斷存在諸多缺陷[5]。冠心病患者的預后主要取決于心肌缺血的程度，而不是冠脈狹窄的程度，所以對已壞死無用的狹窄病變干預并不能使患者癥狀減輕。因此，我們需要通過一種檢查方法來協助評價狹窄血管的功能情況，繼而篩選出較為高危的臨界病變患者，以此選擇是否為臨界病變患者行介入治療。對患者的FFR進行測定可以從功能上直接評估臨界病變。多項研究顯示在FFR>0.80的病例中，延遲PCI治療而采取規范的冠心病藥物治療是安全可靠的；而對FFR<0.80的冠心病患者進行PCI術，可以減少部分急性缺血事件的發生[8-10]。目前FFR在臨界病變中的研究主要用于左前降支、左回旋支或右冠狀動脈臨界病變的判斷[11]。因此，FFR的測定對于臨界病變病人的危險分層和評價臨界病變介入治療具有重要意義。

2　多支血管和彌漫性病變

多支血管病變及彌漫性病變的患病人群通常為老年人，而且病情多為冠心病病史較長或多合并其他心血管疾病，所以對多支血管及彌漫性病變的介入治療仍是冠心病治療領域重難點和挑戰。患者由于心肌缺血的表現(心絞痛、缺血性心力衰竭、心肌梗死等)較為嚴重，病變預后及生活質量降低較大。通過大量研究得知，冠狀動脈造影的狹窄程度和心肌缺血的程度不是密切正相關，所以在冠心病基礎上病人若合并多支血管和彌漫性病變，在介入治療中，由于多支病變的缺血區域會相互重疊掩蓋，致使病變血管的位置及嚴重程度無法確診。所以若單獨依據造影提供的結果進行介入治療，難免會增加支架術后并發癥及潛在再狹窄和支架內血栓形成的風險，同時也給病患家屬無形中增添了經濟負擔。根據實驗研究可知，FFR指示的冠脈多支病變PCI可準確地判斷缺血性病變，適當地對心肌缺血相關病變進行干預治療，顯著降低患者并發癥及在狹窄等潛在風險[12]。通過對患者的FFR進行檢查，發掘患者病變靶血管進而進行干預，依據不同病情制定個性化的治療方案，繼而減少心血管事件再發生、改善患者預后、降低經濟成本，提高患者的生活質量。

3　左主干及開口分叉病變

因為日益成熟的冠狀動脈介入技術及不斷改進的介入器械及使用新器械，致使選擇性的無保護左冠狀動脈主干開口病變支架置入術成為可能。但由于粗短的左主干血管走行復雜，CAG往往易漏診、低估或高估病變。研究表明：左主干病變(QCA直徑狹窄率約為40%-60%)中，56%的FFR值<0.75。

冠狀動脈分叉病變是指分別或同時在冠脈主支及分支部位存在嚴重狹窄的病變,主要包括前降支-對角支、回旋支-鈍緣支、右冠脈遠端分叉和左主干分叉等病變。目前分叉病變介入治療的策略仍偏向于治療方法越簡單遠期成效越顯著，已經廣泛使用跨過分支單純在主支置入支架的Cross-over。Wald等[13]研究發現血流儲備分數FFR的測定可以避免不必要的復雜支架技術，并且FFR是通過測量冠脈內壓力而評價冠脈病變生理功能的參數，是心外膜冠脈狹窄的特異性指標，其數值的降低程度不受心率血壓和心肌收縮力等血液動力學的影響，直接反應了病變本身致使心肌缺血的程度。成功的規避了術中急性閉塞風險和術后再狹窄及支架內血栓等問題。近年臨床研究顯示,分叉病變的處理應傾向于在主支內植入支架,分支處若血流良好則采取藥物治療手段的簡單策略[14-17]。和常規PCI相比，由FFR指導PCI能顯著改善多支病變患者的預后[18]。FFR同樣具有局限性,FFR不能給合并左心室肥厚和微血管病變的患者確切地反映其冠脈內的壓力改變，而且有時會由于檢測位置的不同而發生不同的改變。同時當患者患有冠狀動脈彌漫性病變及非開口處病變時，FFR的檢測值也會不十分準確。當狹窄處于冠狀動脈近端而且比較嚴重時，FFR也可能會錯估其邊支開口病變的嚴重程度，與此同時當狹窄處于冠脈邊支遠端且較為嚴重時，FFR在測量在狹窄病變近端時，也同樣有可能會低估病變的危險程度[19-21]。

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