腎移植后紅細(xì)胞增多癥為病因的腦梗死1例報(bào)告

王秀麗，陳嘉峰，路子文

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腎移植后紅細(xì)胞增多癥為病因的腦梗死1例報(bào)告

王秀麗，陳嘉峰，路子文

腦梗死是一種常見(jiàn)病，對(duì)其病因人們多注意高血壓、糖尿病、高血脂等，對(duì)其他少見(jiàn)病因引起的腦梗死認(rèn)識(shí)不足?，F(xiàn)將1例腎移植后紅細(xì)胞增多癥(posttransplant erythrocytosis，PTE)為病因的腦梗死報(bào)告如下。

1　臨床資料

患者，男，41歲，因“發(fā)作性左側(cè)肢體活動(dòng)不靈伴麻木8 h，持續(xù)不緩解6 h”入院。患者于入院前8 h無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不靈伴麻木，表現(xiàn)為左下肢可行走，左上肢可持物，反復(fù)發(fā)作4次，持續(xù)約數(shù)分鐘緩解，入院前6 h左側(cè)肢體活動(dòng)不靈持續(xù)不緩解。既往：腎移植術(shù)后5 y，平時(shí)口服他克莫司 1 mg 2次/d、嗎替麥考酚酯 0.5 g 2次/d、強(qiáng)的松 5 mg 1次/d；否認(rèn)其他特殊病史；否認(rèn)煙酒嗜好。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清語(yǔ)明；右側(cè)Babinski征、Chaddock征陽(yáng)性；余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常。輔助檢查：頭部MRI：右側(cè)基底節(jié)區(qū)急性腦梗死；頸部動(dòng)脈超聲：雙側(cè)頸部動(dòng)脈斑塊形成(多發(fā))，雙側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不對(duì)稱，右側(cè)細(xì)，考慮先天發(fā)育不良；TCD檢查未見(jiàn)異常；入院15 d四次血常規(guī)示：紅細(xì)胞(RCB)6.02×1012/L，血紅蛋白(HGB)180 g/L，紅細(xì)胞比容(HCT) 0.556 L/L；RBC 6.32×1012/L，HBG 193 g/L，HCT 0.588 L/L；RBC 6.40×1012/L，HBG 194 g/L，HCT 0.593L/L；RBC 6.19×1012/L，HGB 189 g/L，HCT 0.565 L/L；血糖、血脂、血壓、同型半胱氨酸、外科綜合、凝血常規(guī)、葉酸、維生素B12、肝功、腫瘤標(biāo)志物未見(jiàn)異常；骨穿結(jié)果排除真性紅細(xì)胞增多癥。臨床診斷為腦梗死，病因?yàn)槟I移植后紅細(xì)胞增多癥。

2　討　論

腎移植術(shù)后血紅蛋白及紅細(xì)胞比容持續(xù)升高稱為腎移植術(shù)后紅細(xì)胞增多癥(posttransplant erythrocytosis，PTE)，是一種常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)病率為10%～15%，10%～30%的患者可能出現(xiàn)血管梗塞，大約有1%～2%的患者死于相關(guān)的并發(fā)癥[1]。

PTE發(fā)病機(jī)制[2，3]：PTE的病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與以下因素有關(guān)：(1)血促紅細(xì)胞生成素(EPO)濃度升高：腎積水、成人型多囊腎、糖尿病、急慢性排斥均可引起腎局部或皮質(zhì)缺血缺氧，使自體腎和移植腎生成EPO；自體病腎產(chǎn)生過(guò)多的EPO；來(lái)自肝臟的EPO；移植腎產(chǎn)生的EPO增多；腎功能的改善、HCT-EPO反饋機(jī)制的損傷、鐵缺乏等導(dǎo)致EPO增多；(2)藥物對(duì)紅細(xì)胞等影響：環(huán)孢素可誘發(fā)腎移植術(shù)后紅細(xì)胞增多癥，皮質(zhì)激素可加強(qiáng)紅細(xì)胞的增值能力；(3)腎移植術(shù)后骨髓造血功能增強(qiáng)；(4)自發(fā)性紅細(xì)胞生成過(guò)多；(5)男性，雄激素有導(dǎo)致紅細(xì)胞生成的作用，故男性發(fā)病率高于女性；(6)血容量降低：術(shù)前透析時(shí)間越長(zhǎng)，則腎移植后紅細(xì)胞增多癥發(fā)病率越高，可能與長(zhǎng)期透析使血容量減少有關(guān)。

PTE診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：男性紅細(xì)胞壓積(Hct)≥51%，血紅蛋白(Hb)≥165 g/L；女性Hct≥48%，Hb≥150 g/L，持續(xù)2 w以上。根據(jù)此診斷標(biāo)準(zhǔn)，該患者滿足以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，故診斷為PET。

PTE腦梗死的發(fā)病機(jī)制[5，6]：PET患者紅細(xì)胞比容及血紅蛋白明顯升高，血液粘滯度增高，血流速度減慢，血管內(nèi)壓力增高，管壁營(yíng)養(yǎng)障礙，引起血管內(nèi)膜損傷等改變，從而誘發(fā)血栓形成。

PTE腦梗死的治療[6，7]：此病治療除常規(guī)腦梗死治療外還應(yīng)迅速降低血粘度，防止腦血管病的進(jìn)展和復(fù)發(fā)。一方面采用放血療法，使紅細(xì)胞容量降低，癥狀減輕；抗凝對(duì)癥處理；還可給予適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，氨茶堿是一種比較理想的降Hb藥物，對(duì)伴有難治性高血壓的PET患者，可給予ACEI類藥物進(jìn)行治療。PTE主要病理生理學(xué)基礎(chǔ)是血粘稠度增高，因此，此類腦梗死患者原則上不用脫水劑或利尿劑，若合并大面積腦梗死或者出血可短期慎用小劑量脫水劑。中藥活血化瘀藥物也有一定療效。

本例患者腎移植術(shù)后，入院檢查腦梗死診斷明確，進(jìn)一步輔助檢查結(jié)果排除腦梗死常見(jiàn)病因，骨穿排除真性紅細(xì)胞增多癥。根據(jù)血常規(guī)結(jié)果及PTE診斷標(biāo)準(zhǔn)，該患者診斷為腎移植術(shù)后紅細(xì)胞增多癥(PTE)，為其腦梗死病因。有文章報(bào)告PTE易患于[8]：(1)男性；(2)術(shù)前使用人類重組紅細(xì)胞生成素；(3)有術(shù)中低血壓史；(4)移植前后血壓較高；(5)腎功能較好者；(6)術(shù)后貧血糾正時(shí)間較短者。綜上，本病例提醒臨床醫(yī)生：腎移植患者應(yīng)警惕PTE及PTE相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療。

[1]Vlahakos DV，Marathias KP，Agroyannis B，et al. Posttransplant erythrocytosis[J]. Kidney Int，2003，63：1187.

[2]周文定，岳美榮. 腎移植后紅細(xì)胞增多癥(附2例報(bào)告)[J]. 海南醫(yī)學(xué)，2003，14(7)：26-28.

[3]邱建新，謝桐. 腎移植后紅細(xì)胞增多癥的發(fā)病機(jī)理探討[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，1997，77(1)：62-63.

[4]邱建新. 腎移植后繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥[J]. 國(guó)外醫(yī)學(xué)泌尿系統(tǒng)分冊(cè)，1994，14：151.

[5]許玉杰，徐靜紅，趙頌. 少見(jiàn)病因腦梗死8例報(bào)告[J]. 中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2002，5(9)：909.

[6]郭寶玉. 真性紅細(xì)胞增多癥伴發(fā)腦梗死18例臨床分析[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2007，5(9)：910.

[7]邱建新，謝桐，王祥慧，等. 腎移植后紅細(xì)胞增多癥的藥物治療[J]. 中華器官移植雜志，1998，19(3)：172-174.

[8]王云彬，閔志廉，朱有華，等. 腎移植術(shù)后紅細(xì)胞增多癥的臨床觀察[J]. 腎臟病與透析腎移植雜志，2000，9(1)：55-56.

1003-2754(2016)07-0657-01

R743

2016-03-20；

2016-07-05

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

路子文，E-mail：123566719@qq.com