顯微手術聯合伽瑪刀治療矢狀竇中后1/3巨大竇旁腦膜瘤的療效觀察

單春格　周艷宏

河南濮陽市安陽地區醫院　安陽　455000

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顯微手術聯合伽瑪刀治療矢狀竇中后1/3巨大竇旁腦膜瘤的療效觀察

單春格周艷宏

河南濮陽市安陽地區醫院安陽455000

【摘要】目的探討顯微手術聯合伽瑪刀治療矢狀竇中后1/3巨大竇旁腦膜瘤的臨床效果。方法對63例行顯微手術聯合伽瑪刀治療的矢狀竇中后1/3竇旁腦膜瘤患者的臨床資料進行回顧性分析，了解手術效果，總結治療方法及手術技巧。結果63例患者中，SimpsonⅡ級切除49例，Simpson Ⅲ級切除14例(其中惡性腦膜瘤3例)。術后病理顯示良性53例，非典型性7例，惡性3例。均在術后行伽瑪刀治療，所有患者均隨訪5 a以上，其中SimpsonⅡ級復發2例(4.1%)，Simpson Ⅲ級復發2例(14.3%)，未復發59例，腫瘤5 a控制率為93.7%。結論顯微手術聯合伽瑪刀治療能有效提高矢狀竇中后1/3巨大竇旁腦膜瘤的5 a控制率，降低復發率及并發癥的發生率。

【關鍵詞】矢狀竇；腦膜瘤；顯微外科手術；伽瑪刀

矢狀竇旁巨大腦膜瘤由于腫瘤巨大，且常侵犯矢狀竇，手術全切困難，術中既要盡量全切腫瘤，又要盡量保護矢狀竇和腦功能，部分腫瘤顯微手術不能全切，為避免復發，常規對殘余腫瘤組織進行放療，伽瑪刀能精確且有效的殺傷殘余腫瘤組織，降低腫瘤復發率[1]。2005-02-2009-06我院采用顯微手術聯合伽瑪刀治療矢狀竇中后1/3巨大竇旁腦膜瘤63例，均取得良好效果，現報告如下。

1資料和方法

1.1臨床資料63例患者中男37例，女26例，年齡23～69歲，平均(47.5±9.8)歲，病程最短5 d，最長3 a。以頭痛、惡心嘔吐、視乳頭水腫等顱內壓增高為主要表現39例，以偏癱、偏身感覺障礙為主要表現14例，以癲癇為主要癥狀8例，無癥狀體檢發現者2例。63例患者常規行頭顱MRI平掃及增強掃描、CT掃描確診為腦膜瘤，腫瘤直徑均≥7 cm。

1.2手術方法手術操作均在顯微鏡下完成，在腫瘤切除過程中，應首先分離并切斷腫瘤在大腦鐮、小腦天幕和矢狀竇上的附著部分，切斷腫瘤血供，以減少腫瘤切除過程中的出血，然后瘤內分塊切除腫瘤，最后分離正常腦組織與腫瘤之間的交界面，力爭全切腫瘤。在最大程度的切除腫瘤后，對附著在矢狀竇、大腦鐮和小腦幕上的腫瘤基底部要進行充分的電凝滅活。

1.3伽瑪刀治療術后2個月復查頭顱MRI，了解腫瘤切除情況，凡是未達到SimpsonⅠ級切除的患者均進行伽瑪刀照射，治療前局麻下安裝Leksell-C型頭架，采用MRI三維SE序列薄層(層厚2～3 mm)掃描進行定位，掃描完成后將圖象上傳至Gamma-Plan軟件系統，根據患者殘余病變大小和位置制定放療計劃，放療劑量為：良性邊緣12～15 Gy，中心24～30 Gy；惡性邊緣20～24 Gy，中心40～48 Gy。

2結果

63例患者中SimpsonⅡ級切除49例，Simpson Ⅲ級切除14例(其中惡性腦膜瘤3例)。術后病理顯示良性53例，非典型性7例，惡性3例。均在手術后行伽瑪刀治療，所有患者均隨訪5 a以上，其中SimpsonⅡ級復發2例(4.1%)，Simpson Ⅲ級復發2例(14.3%)，未復發59例，腫瘤5 a控制率為93.7%。術前以偏癱、偏身感覺障礙為主要表現14例，經治療后恢復12例(85.7%)，術前無偏癱術后出現偏癱患者3例，治療后恢復2例，未恢復1例，以癲癇為主要癥狀8例患者術后口服抗癲癇藥物1 a后停藥，均未再出現癲癇發作，術前無癲癇術后出現癲癇患者3例，給予口服抗癲癇藥物1 a后逐漸停藥，均未再發作。

3討論

3.1手術技巧矢狀竇中后1/3巨大竇旁腦膜瘤手術成功的關鍵為手術操作過程中對中央溝靜脈和矢狀竇的保護，由于此類患者腫瘤位于矢狀竇中后1/3，術中損傷矢狀竇會導致大出血或腦組織靜脈回流受阻，造成嚴重的腦組織腫脹，術前需對腫瘤與矢狀竇的關系進行精確評估，對于已完全閉塞且側支循環形成較好的患者，術中可完全切除侵入矢狀竇的腫瘤[2]，對于矢狀竇尚未完全閉塞或側支循環形成較差的患者術中要注意保護矢狀竇，僅對附著或侵入矢狀竇的腫瘤進行充分的電凝滅活。矢狀竇中后1/3的巨大腦膜瘤常壓迫或侵犯中央溝靜脈，術中損傷中央溝靜脈會導致患者術后癱瘓，造成患者術后生活質量嚴重下降，因此，術中要對中央溝靜脈進行嚴密的保護，術中分離出中央靜脈后應及時用棉條進行保護，同時術中應盡量減少對其的牽拉[4-5]。本組19例患者術前靜脈血管影像學檢查提示上矢狀竇完全閉塞，且側支循環形成良好，術中將受累矢狀竇及大腦鐮全部切除，其余患者術前影像學提示上矢狀竇未完全閉塞，術中僅對侵犯矢狀竇腫瘤進行電凝滅活，未出現術中大出血及嚴重靜脈回流受阻。

3.2伽瑪刀治療技巧伽瑪刀對顱內較小體積腦膜瘤5 a控制率為90%～95%，10 a控制率為80%～85%[6]，但伽瑪刀對體積較大的顱內腦膜瘤是不適用的，因為其對較大體積腦膜瘤的控制率將明顯下降，且治療后出現嚴重水腫的概率將大大增加。研究顯示伽瑪刀對體積≤10 cm3腫瘤的5 a控制率(92%)明顯高于>10 cm3的患者(68%)。研究顯示，腫瘤體積>10 cm3患者伽瑪刀治療后并發癥發生率為18%[7-8]，明顯高于體積≤10 cm3的患者。本組患者均為直徑>7 cm的巨大腦膜瘤，因此均選擇了手術后進行伽瑪刀治療的方案，本組患者中5 a控制率為93.7%，且僅2例患者治療后出現明顯的水腫反應，并發癥發生率為3.2%，我們還總結顯微手術后的伽瑪刀治療最佳時機為手術后2個月，原因為伽瑪刀治療前需采用MRI進行定位，由于手術導致血腦屏障破壞，術后2個月內破壞的血腦屏障尚未完全修復，增強MRI難以區分參與腫瘤與手術創面，會造成腫瘤遺漏或靶體積過大影響治療效果。設置的照射靶應完整包繞受累的矢狀竇。對于殘余腦膜瘤的照射，由于腫瘤體積較小治療后產生水腫的可能性小，治療時可提高照射劑量，以達到徹底滅活殘余腫瘤的目的。本組患者為提高治療效果，采用的放射劑量均明顯增大，良性邊緣12～15 Gy，中心24～30 Gy；惡性邊緣20～24 Gy，中心40～48 Gy。此放射劑量在提高治療效果的同時并無治療并發癥的增高。

3.3治療效果研究顯示，大腦鐮和矢狀竇旁腦膜瘤SimpsonⅠ級、Ⅱ級、Ⅲ級的復發率分別為7%～9%、16%～17%、29%[9]。本組患者SimpsonⅡ級切除49例，術后聯合伽瑪刀治療后復發率為4.1%，SimpsonⅢ級切除14例，術后聯合伽瑪刀治療后復發率為14.3%，復發率均明顯低于文獻報道，因此我們認為顯微手術聯合伽瑪刀治療能有效降低腫瘤的復發率。腫瘤復發的相關因素有：(1)惡性腦膜瘤與正常腦組織之間無明顯的分界，顯微手術過程中分辨困難，殘余較多的腫瘤。(2)腫瘤位于大腦功能區，為保護腦功能術中切除范圍不足。(3)腫瘤侵犯大腦鐮或矢狀竇的范圍太廣，造成伽瑪刀治療的遺漏或照射劑量不足。(4)本組后期伽瑪刀治療主要針對的是矢狀竇處的腫瘤組織，忽略了周圍已受侵犯的腦組織。本組共復發4例，其中3例為惡性腦膜瘤，因此我們認為對惡性腦膜瘤患者應進行擴大野的多次放療。

綜上所述，顯微手術聯合伽瑪刀治療能有效提高矢狀竇中后1/3巨大竇旁腦膜瘤的5 a控制率，降低復發率及并發癥的發生率。

4參考文獻

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(收稿2015-04-20)

【中圖分類號】R739.45

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)02-0091-02