青少年抑郁的研究進展

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青少年抑郁的研究進展

張曉席1)賽慶志2)王運良1)

1)解放軍第148中心醫院淄博2553002)71345部隊醫院淄博255000

【關鍵詞】青少年；抑郁

青少年抑郁是一種常見的社會問題，也是青少年自殺的主要危險因素，位列該年齡段第二、三位死亡原因。抑郁也引起嚴重的社會和教育問題，導致吸煙、物質濫用和肥胖的比例增加，因此對該病的認識尤為重要。本文就青少年抑郁的相關研究進展作一綜述。

1青少年抑郁的概述

抑郁是一組以情緒低落、思維遲緩和意志活動減退為主的癥狀。青少年抑郁的臨床和診斷特點與成人抑郁相似，國際疾病分類(ICD-10)和美國精神疾病診斷和統計手冊(DSM-Ⅳ)對兒童和青少年抑郁有一個例外，主要是煩躁而不是情緒低落為最核心癥狀[1]。由于青少年煩躁、情緒反應和波動性癥狀突出常容易漏診，也可能表現軀體癥狀、飲食失調、焦慮、逃學、不做作業或行為問題而忽略抑郁的存在。青少年抑郁的某些方面也可以看作成年抑郁早期發作的從屬形式，與后期生活中的復發息息相關。不同點在于青少年抑郁常有家族史，治療反應和預后特點與成人相比存在差異。

2流行病學

兒童抑郁的患病率較低，多數研究報道<1%而無性別差異。青少年抑郁明顯升高，對青春期后患病率增高有多種解釋，由于青少年處于明顯的生物和社會變化的特定發育期，青春期大腦與認知成熟，包括社會理解力和自我意識增強，應激水平尤其在女性增高[2]。青少年抑郁的每年發病率4%～5%，雖然某些研究提示低收入和中等收入國家青少年抑郁的發病比例較高，但缺乏明顯證據，因為低、中收入國家青少年人口基數大于高收入國家。流行病學研究最明顯的發現是青春期后女性抑郁的患病率顯著增多，但對其機制還缺乏了解，可能與青少年女性體內激素改變有關，而與青春期后實足年齡無關。進一步研究發現單純激素變化很少產生抑郁行為或神經體征，更可能是大腦對應激性傷害反應的敏感性增加所致。動物研究證實應激反應時前額葉皮層雌激素升高，因此青春期后抑郁的性別差異部分屬于女性對應激的暴露增加，激素增多加重相關的應激敏感性所致。雖然女性抑郁多見，但男性抑郁對家庭和社會的影響更大[3]。某些研究的亞組分析發現，伴醫學疾病的青少年抑郁的性別差異明顯減弱。青少年抑郁能預測成年精神衛生疾病的范疇，如焦慮障礙、物質相關障礙和雙相障礙、自殺行為、失業和軀體健康問題，因此，青少年抑郁常為慢性或復發性疾病的先兆，預示廣泛的社會心理障礙和疾病。

3原因和發病機制

由于臨床和發病原因不同，對青少年抑郁的發病機制還缺乏真正了解。與多數常見疾病一樣，某些相互作用的危險因素以概率的方式增加抑郁的風險。單個危險因素的評估證實青少年抑郁癥的獨立危險因素相當困難，許多發病個體與家庭、社會危險因素及后來的不幸事件明顯相關。

遠端風險如遺傳因素和早期不幸的生活事件可能直接或間接地促發抑郁，這些風險通過氣質和性格屬性如負性情緒、注意力下降、性格抑制和神經質發生作用，但對性格屬性是屬于危險因素，還是屬于抑郁媒介或抑郁的結果還沒有定論。遠端因素與體內激素、個體發育的變化也能改變對應激的敏感性，這些危險因素反過來影響近端生物學的危險機制，如改變神經內分泌、大腦結構和功能等[4]。雖然還沒有證實何種通路為致病原因，但針對早期和晚期不幸事件的干預和治療，改變思維方式以及通過藥物改變生物學通路可減少抑郁的核心癥狀。

3.1家族和遺傳風險抑郁病人的后代較健康人群后患代抑郁的風險增加3～5倍，可能受基因和非遺傳因素的影響。雖然母體在圍生期抑郁相當重要，但縱向研究發現，兒童抑郁與處于這一關鍵時期的母體無明顯關系，臨床研究提示母體抑郁對后代的影響是通過晚期暴露、持續的母體癥狀或相關不幸的社會生活事件引起，但對青少年抑郁的長期影響還不清楚[5]。雙胞胎研究證實抑郁受部分遺傳因素的影響，這種遺傳傾向具有不同的方式和時間，家族和雙胞胎研究提示焦慮和抑郁具有共同的遺傳傾向，兒童焦慮較青少年抑郁發生早。某些研究者提示青少年抑郁與其他疾病的早期發作形式一樣，代表一種明顯的遺傳屬性，但缺乏相關證據。也有研究致力于發現單相抑郁敏感性增加的特殊基因，但迄今沒有成功，可能由于單項抑郁的隱性表現與精神分裂癥和雙向情感障礙不同，其發病機制較我們了解的基因調控方式更加復雜，或者沒有應用最佳的遺傳研究方法。

3.2精神社會危險因素許多研究致力于抑郁與環境因素，如暴露于急性應激事件-人身傷害，喪親之痛和慢性不幸事件-虐待、家庭不和諧、同行欺凌、貧困、軀體疾病等之間的關系，但這種暴露并非總是導致青少年發生抑郁，雖然這些較高的遺傳風險似乎對應激物質有特殊易感性，但應激性生活事件與第1次發作抑郁有更強的相關性而不是抑郁的復發。認為女性受這些風險的影響更大，長期的嚴重應激對這種關系的影響更重要。某些創傷性生活事件如戰爭、遷徙、孤兒或HIV感染可能與精神疾病相關，尤其是伴有家族史或暴露于多重創傷著。雖然認為社會心理應激與抑郁的關系受多種混雜因素的影響，但研究認為上述風險與抑郁大發生具有因果作用[6]。

3.3基因-環境相互作用遺傳因素不直接引起青少年發生抑郁，而是間接通過基因環境的相互作用，尤其增加對不幸事件的敏感性-基因-環境相互作用和增加暴露危險環境的可能性-基因-環境相關性導致抑郁。對雙胞胎和家族史的研究發現，青少年-尤其女性抑郁有較高的遺傳和家族風險，提示精神社會危險因素的敏感性增加，增強基因環境的相互作用[7]。基因變異可影響大腦功能，研究報道5羥色胺轉運體基因(5-HTTLPR)變異可增加抑郁的風險，但這種影響僅在青少年受不良事件刺激時出現，表現女性多于男性。對這種基因變異影響恐懼或危險也有相關報道，尤其健康個體看到恐懼面容時杏仁核活性增加，但這種與抑郁和抑郁相關的腦機制變化不僅依賴于表型，且與年齡、性別、癥狀嚴重性有關。

3.4腦與神經內分泌機制遺傳因素與精神應激為遠端危險因素，通過改變近端的生物學機制來確定抑郁的風險，如激活潛在的神經回路和內分泌系統，發現成人和青少年抑郁有相似生物學特征。動物研究證實，幼鼠較成年大鼠腦組織更易受遺傳和環境作用的影響，而且也發現腦回路改變。人類影像學研究也發現類似特點，神經回路和相關調節系統與成人和青少年抑郁有密切聯系，在處于危險和獎勵反應時激活這些回路，一是杏仁核與海馬及前額葉皮層(PFC)腹側面構成回路，與與下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)活性發生聯系，抑郁病人該回路活性增加。另一回路是紋狀體和PFC以及腹側多巴胺系統的聯系，嚴重抑郁或父母有抑郁的病人紋狀體和PFC活性降低[8]。

4檢查診斷

青少年抑郁是一連貫的過程，亞臨床抑郁與抑郁障礙診斷的閾值不一致，預測未來抑郁的風險難度較大。青少年亞臨床癥狀抑郁的縱向研究顯示，成年后抑郁的風險增加，應關注臨床癥狀的抑郁與原因，并針對發病個體進行早期介入、降低危險因素和改變生活方式進行預防。由于對青少年抑郁診斷不足，尤其對高危組需要意識到亞臨床抑郁的可能性，WHO建議青少年抑郁的診斷性篩查，目標是針對高危人群，但對不同人群篩查的價值需認真評估。目前的健康問卷(PHQ-2)廣泛用于成人和青少年抑郁初級保健篩查，另一包括25項調查問卷問卷(SDQ)用于注意缺陷的多動障礙和破壞性行為的額外篩查[9-10]。對評分高于截斷值的個體，應進行全面的臨床評估以對抑郁作出可靠的診斷。評估包括發病時間、癥狀嚴重性和相關損害。父母或監護人提供的信息非常重要，能增加診斷的可靠性和有效性。應對青少年的自殺風險進行評估，某些預警信號如學習能力下降、貪玩、與同學或家庭關系緊張以及社會行為退縮等能為診斷提供參考。

5鑒別診斷

ICD-10和DSM-Ⅳ分類系統的特點是具有明顯抑郁和相關損害癥狀的病人，但對不符合重癥抑郁診斷標準的調整障礙和情緒障礙病人則缺乏研究。調整障礙在應激后3個月內出現，存在時間短，中斷應激原后6個月內消失。情緒障礙屬于慢性抑郁類型，癥狀持續存1 a以上。雖然青少年雙相情感障礙和精神分裂癥較單項抑郁少見，但兩者之間的鑒別至關重要，雙相情感障礙和精神分裂癥可在抑郁發生前、發生后或伴隨抑郁出現，但不會發生重癥抑郁。

2/3的青少年抑郁至少伴有一項精神障礙，有兩項或兩項以上占10%～15%。與非抑郁青少年相比，焦慮增加6～12倍，破壞性行為增加4～11倍，物質濫用增加3～6倍。近20%青少年抑郁符合焦慮癥的診斷標準，終生的比例是50%～70%[11]。抑郁也伴有飲食失調、自閉癥和注意力缺失多動癥。伴多種癥狀嚴重抑郁的青少年較難治療和預后不良，可能是多種疾病有共同危險因素，也可能是抑郁的危險或最終結果。在抑郁障礙病人伴其他精神障礙時，治療抑郁的同時需要了解其他疾病的原因和干預措施。雖然對區別原發或繼發性抑郁的價值還不清楚，但越來越多的證據證實醫學疾病和抑郁之間的關系通常是雙向性，需要個體化治療。

6治療

青少年抑郁的治療有3個問題。首先，青少年和成人有不同的治療選擇。其次，由于不同國家的治療指南存在差異，最佳治療策略存有爭議。如推薦對18歲以下病人應用抗抑郁藥治療主要根據共識而不是證據。第三，心理和醫學治療有短期療效的證據，但缺乏長期治療的益處、復發的比例以及非特異性干預治療的有效證據。

目前認為最佳的心理治療研究是認知行為治療(CBT)和人際心理治療(IPT)，但Meta分析發現是一種低限度的有效治療。雖然一項大樣本研究顯示，CBT加抗抑郁藥物對難治性抑郁癥有益，但隨機對照試驗發現中度和嚴重抑郁青少年對CBT和安慰劑治療有類似的反應，僅對輕度青少年抑郁有效[12]。某些研究提出IPT是有用的治療，但多數國家沒有足夠的訓練有素的治療師開展這項治療。與成人不同，三環類抗抑郁藥對青少年抑郁不是有效治療，Meta分析發現選擇性5羥色胺再攝取抑制劑氟西汀似乎有效，但其他抗抑郁藥物缺乏有效的證據。隨機對照試驗提示艾司西肽普蘭用于青少年抑郁可能有效，即使這樣，所有抗抑郁藥物治療青少年抑郁沒有超過中等效果。對抗抑郁藥物引起自殺的風險存有爭議，一項Meta分析提示抗抑郁藥物與自殺風險明顯相關，25歲以下年輕人應用抗抑郁藥物比老年人易發生自殺，而大樣本Meta分析顯示治療的益處大于風險。需要提出的是氟西汀在某些病人可引起不安和輕躁狂。英國青少年抑郁研究發現CBT聯合氟西汀無明顯療效，而美國研究報道CBT聯合氟西汀治療12周比單用氟西汀明顯改善癥狀。也有報道氟西汀治療無效者改用帕羅西汀或西肽普蘭聯合CBT治療產生明顯效果，但不推薦使用文拉法辛，因其可導致心血管不良反應[13]。

7預防

預防青少年抑郁相關的殘疾，延緩疾病發展至關重要。降低可修飾危險、保護高危兒童、擺脫困境的預防策略，都能減少青少年抑郁的發生。解決社會不平等的政策至關重要，但能否降低青少年抑郁的比例還缺乏有效證據。某些國家引入產前和學前兒童發展項目，目的是減少早期逆境，改善高危家庭教育。這種方法在青少年認知能力和反社會行為方面有積極效果，但在預防青少年抑郁方面缺乏研究。用于兒童和父母抑郁的具體預防策略包括相關教育和CBT訓練，針對抑郁病人的后代、抑郁癥狀不明顯的青少年以及以前發生抑郁的青少年。研究顯示患抑郁青少年經CBT治療1 a后與未治療者相比明顯降低抑郁的復發率，但對父母有抑郁的青少年預防效果不明顯，提示父母抑郁的有效治療對青少年抑郁非常重要[14]。對低、中等收入國家青少年抑郁研究較少，干預措施如訓練思維模式和提高解決沖突及抗干擾能力能減少抑郁的發生，其他方式如改善教育環境、心理治療等對暴露于高危創傷風險的青少年尤其有幫助。

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(收稿2015-10-13)

【中圖分類號】R749.4+1

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)02-0126-03