右美托咪定對小兒眼科手術七氟烷麻醉術后躁動的影響

楊光耀　王虹　宋鐵鷹　王春平　谷昆峰

右美托咪定對小兒眼科手術七氟烷麻醉術后躁動的影響

楊光耀王虹宋鐵鷹王春平谷昆峰

【摘要】目的觀察右美托咪定對小兒眼科手術七氟烷麻醉術后躁動的影響。方法選取小兒眼科手術60例，按給藥方式的不同隨機分為3組，生理鹽水組(S組)，咪達唑侖組(M組)，右美托咪定組(D組)。所有患兒全部采用七氟烷誘導，七氟烷聯合瑞芬太尼維持麻醉，喉罩輔助通氣的麻醉方式。手術結束前10min，S組給予0.9%氯化鈉溶液10ml，M組給予咪達唑侖0.05mg/kg，D組給予右美托咪定0.5 μg/kg。觀察3組患兒的蘇醒時間，拔除喉罩時間，麻醉恢復室(PACU)的停留時間，并根據Ramsay鎮靜評分、五點分級躁動評分和PAED躁動評分法，記錄術后鎮靜評分和躁動評分。結果3組患兒的蘇醒時間，拔除喉罩時間M組＞D組＞S組，差異有統計學意義(P＜0.05);3組術后的Ramsay鎮靜評分D組＞M組＞S組，差異有統計學意義(P＜0.05)，五點分級躁動評分和PAED評分D組＜M組＜S組，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論右美托咪定在小兒眼科的七氟烷麻醉中，能明顯降低術后躁動的發生。

【關鍵詞】右美托咪定;術后躁動;七氟烷;小兒眼科手術

【中圖分類號】R 726.14

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002－7386(2015)16－2429－04

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.16.008

收稿日期:(2015－03－02)

項目來源:河北省醫學科學重點研究課題(編號:20130653)

作者單位: 050011河北省石家莊市第一醫院麻醉科

通訊作者:王虹，050011河北省石家莊市第一醫院麻醉科;

E-mail: wanghong096@ sina.com

近年來，七氟烷由于血氣分配系數低，誘導及蘇醒迅速，呼吸道刺激性小，逐漸成為了小兒全麻手術中的常用麻醉藥物，但是在小兒的七氟烷麻醉中，術后躁動

發生(EA)的比例較高，據國外Vlajkovic等［1］的研究，其發生率甚至可達到80%，尤其是在小兒眼科和耳鼻喉科的手術中更為顯著。阿片類鎮痛藥物雖然能降低術后躁動的發生率，但由于其易引起嘔吐、呼吸抑制等副作用，應用效果并不理想［2，3］。咪達唑侖是臨床上常用的傳統鎮靜藥物，具有一定的鎮靜和抗焦慮作用，而右美托咪定(Dex)是一種新型的α2腎上腺素能受體激動劑，近年來在臨床中應用較為廣泛，其不僅能鎮靜、鎮痛、抗焦慮，還具有無呼吸抑制，血流動力學穩定等特點。咪達唑侖和右美托咪定的鎮靜效果以及不良反應均存在一定的差異，本研究的目的是為了找到一種良好的小兒術后鎮靜藥物，從而減輕術后躁動的發生率。本次研擬通過觀察小兒眼科手術患兒在七氟烷麻醉術后的躁動情況，通過對比咪達唑侖、右美托咪定及安慰劑三組藥物對小兒術后躁動發生率的影響，來找到一種效果較好且副作用較小的的鎮靜藥物，以便為臨床提供參考。同類研究在國內并不多見，右美托咪定在小兒眼科的全麻術后鎮靜的應用中具有一定的應用前景。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年5月至2014年4月期間在我院擇期行小兒眼科手術的患兒60例，其中霰粒腫15例，先天性白內障11例，斜視34例; ASA分級Ⅰ～Ⅱ級;男29例，女31例;年齡4～8歲，平均(6.0±2.0)歲，體重14～26 kg，平均(20.0±6.0)kg;所有患兒按隨機數字表法分為3組: 0.9%氯化鈉溶液組(S 組)，咪達唑侖組(M組)，右美托咪定組(D組)。納入標準:所有患兒近期兩周內無上呼吸道感染病史，無藥物過敏史及哮喘史，無心、肝、腎等重要臟器的病變。本次研究術前均已對患兒家屬進行告知，并簽署知情同意書。3組患兒在性別比、年齡、體重等一般情況及手術時間、麻醉時間的比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1　3組一般情況比較　n =20，±s

表1　3組一般情況比較　n =20，±s

項目　S組　M組　D組性別(例，男/女)9/11　10/10　10/10年齡(年)　6.13±1.33　 6.07±1.23　5.98±1.40體重(kg)　20.63±3.56　 21.31±3.30　20.85±3.27手術時間(min)　 31.21±4.33　 30.85±3.12　31.03±3.73麻醉時間(min)43.55±3.25　 42.78±3.61　42.65±2.98

1.2麻醉方法所有患兒術前禁食6 h禁飲2 h，進入麻醉準備間后在家長陪護下給予咪達唑侖0.5mg/kg(最大不超過10mg)加10%葡萄糖2ml口服，同時監測SpO2，如發生呼吸抑制及SpO2低于92%時，則給予面罩吸氧，必要時人工輔助呼吸。待患兒入睡后推入手術間，監測ECG、MBP、SpO2、PETCO2，同時行七氟烷誘導，氧流量6 L/min，七氟烷濃度8%，快速充氣數次后，排出麻醉回路中的空氣，緊閉面罩，充分吸入七氟烷，睫毛反射消失后，調低七氟烷濃度，建立外周靜脈通路，靜脈給予阿托品0.01mg/kg，待下頜松弛、吞咽反射消失后，置入喉罩，并連接麻醉機，同時保留自主呼吸。靜脈泵入瑞芬太尼1 μg/kg(＞60 s)，后改為0.03～0.05 μg·kg－1·min－1維持，七氟烷濃度為2%～4%，氧流量1～2 L/min，維持七氟烷至1.0MAC，術中根據麻醉深度及自主呼吸情況調節麻醉藥物的用量。手術結束前10min S組泵入0.9%氯化鈉溶液10ml，M組將咪達唑侖0.05mg/kg 用0.9%氯化鈉溶液稀釋至10ml泵入，D組將右美托咪定0.5 μg/kg同樣用0.9%氯化鈉溶液稀釋至10ml泵入，3組全部10min泵完。術畢停止所以麻醉藥物。待VT恢復至6ml/kg以上，RR﹥15次/min，脫氧后SpO2維持在95%以上時，拔除喉罩，進入PACU繼續觀察。當Steward評分＞4分時，可以離開恢復室。

1.3觀察指標記錄3組患兒的手術時間，蘇醒時間(從停止給藥到對語言刺激有語言或肢體反應)，術畢至拔除喉罩時間，PACU停留時間，并于術畢(T1)，拔除喉罩前(T2)，拔除喉罩后5min(T3)，出恢復室前(T4)4個時間點記錄3組患兒的HR、MBP、SpO2、RR值。記錄術后嗆咳、惡心嘔吐、呼吸抑制、舌后墜以及喉痙攣等并發癥的發生情況。并根據五點分級躁動評分法［4］和PAED評分法［5］對患兒進行評估，5min評估一次，取最高值。

1.3.1嗆咳程度可分為三級:①無嗆咳;②輕度嗆咳，但無屏氣，無腹肌的持續收縮;③重度嗆咳，有腹肌的持續收縮和屏氣。

1.3.2 Ramsay鎮靜評分標準: 1分為煩躁、哭鬧難以安撫; 2分為安靜、合作，能配合醫護人員完成指定動作;3分為淺睡眠，對指令能迅速做出反應; 4分為嗜睡，但能迅速喚醒;5分為嗜睡對呼叫反應遲鈍;6分為深睡眠對呼叫無反應。2～4分為鎮靜滿意，5～6分為鎮靜過度。

1.3.3五點分級躁動評分標準: 0分為嗜睡呼喚不醒;1分為安靜無哭鬧，能按指令配合; 2分為輕度不安，容易安撫;3分為中度不安，不容易安撫，但不需要進行肢體制動;4分重度躁動不安，需用外力行肢體固定，完全不能安撫。≥2分為躁動陽性，3分為中度躁動，4分為重度躁動。

1.3.4小兒麻醉蘇醒期躁動量化評分(pediatric anesthesia emergence delirium scale，PAED)標準，分別從五個方面進行評估: 1患兒能服從指令，并能進行交流。

2患兒的行為具有目的性。3患兒對周圍環境產生關注的程度。4患兒哭鬧不安的程度。5患兒無法安撫的程度。前三條可分為0～4分(4分完全沒有;3分只有一點;2分有一些;1分有很多; 0分及其多)，后兩條分為1～4分(1分只有一點; 2分有一些; 3分有很多; 4分及其多)。總分≥16分為躁動陽性。

1.4統計學分析應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以±s表示，組內比較采用重復測量的方差分析，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1 3組蘇醒時間、拔除喉罩時間、PACU停留時間比較3組患兒的蘇醒時間，拔除喉罩時間M組＞D組＞S組，差異有統計學意義(P＜0.05)，PACU停留時間M組＞D組＞S組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2　3組患兒蘇醒時間、拔除喉罩時間、PACU停留時間的比較

2.2 3組患兒各時間點HR、MBP、RR值比較S組的HR值和MBP值在T2和T3時間點，明顯高于T1時間點，差異有統計學意義(P＜0.05);m組的HR值和MBP值T2時間點高于T1時間點，差異有統計學意義(P＜0.05);而D組各時間點之間的HR、MBP、RR值差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3　3組患兒各時間點HR、MBP、RR值比較n =20，±s

表3　3組患兒各時間點HR、MBP、RR值比較n =20，±s

注:與T1比較，*P＜0.05

組別T1　T2　T3　T4 S組HR　 115.5±3.4　 128.3±5.2*124.2±6.1　 112.6±4.7mBP　 62.1±7.8　 68.0±6.2*　65.2±5.5*　61.5±8.1*RR　 26.6±3.2　 28.2±4.1　 25.1±5.5　 24.2±4.8m組HR　 118.3±7.1　 124.5±6.4　 114.2±4.8　 115.1±5.2mBP　 62.6±6.8　 66.5±7.9　 60.4±8.6　 62.1±5.4 RR　 24.2±4.0　 25.5±6.2　 23.1±3.3　 22.4±5.1 D組HR　 116.9±9.2　 120.7±7.5　 117.3±6.6　 115.2±7.3mBP　 63.5±5.8　 64.2±6.2　 63.7±8.2　 62.3±8.9 RR　 24.1±3.5　 26.1±5.7　 23.3±4.5　 23.4±3.6

2.3 3組術后的Ramsay鎮靜評分D組為(2.59±0.82)，M組為(1.82±0.61)，S組為(1.25±0.59)，3組間差異有統計學意義(P＜0.05);五點分級躁動評分S組為(2.71±0.83)，M組為(2.02±0.71)，D組為(1.65±0.68)，差異有統計學意義(P＜0.05); PAED躁動評分S組為(9.34±3.02)，M組為(8.07±2.98)，D組為(6.55±2.73)，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4　3組術后五點分級躁動評分和PAED評分比較

2.4 3組發生嗆咳的情況比較S組輕度嗆咳2例，重度嗆咳1例;m組輕度嗆咳1例; D組輕度嗆咳1例。3組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表5。

表5　3組發生嗆咳的情況比較　n =20，例(%)

2.5 3組其他并發癥發生率比較其他并發癥的發生情況S組惡心嘔吐1例，血氧飽和度降低(SpO2＜90%)1例，舌后墜1例;m組血氧飽和度降低2例，舌后墜1例。3組并發癥總發生率有統計學意義(P＜0.05)。見表6。

表6　3組其他并發癥發生率比較　n =20，例(%)

3　討論

近年來七氟烷在小兒的眼科的手術麻醉中應用較為廣泛，七氟烷有著諸多優點:血氣分配系數低(0.63)，起效快，排出迅速，容易調節和掌控，對氣道的刺激性小，容易被患兒所接受，因此是兒科麻醉的常用藥物。但在小兒七氟烷的麻醉中，術后躁動是麻醉后的常見并發癥，有報道稱小兒術后躁動的發生率最高可達80%［1］，在小兒的七氟烷麻醉中尤為常見。其表現主要為患兒緊張、焦慮、哭鬧不安等，神經系統主要表現為交感興奮。嚴重的術后躁動可能會增加術后并發癥，造成尿管及靜脈通路脫落，延長術后恢復時間等一些不良后果。在小兒眼科的七氟烷麻醉中，術后躁動的發生原因可能和多種因素的協同作用有關:患兒術前的緊張焦慮，麻醉藥物的因素，眼部的不適感、紗布包扎造成的視物遮擋等。在七氟烷麻醉中，由于七氟烷的迅速排出，可使原來被抑制的各部位神經中樞，如大腦皮質中樞及皮質下中樞等，各部位的恢復速度不一致，造成了患兒對外界信息的反應、感知和處理能力的一過性障礙［6］，其他的全麻藥物是否也存在類似的作用，尚有待進一步的研究。

芬太尼、舒芬太尼等阿片類藥物雖然能降低術后躁動的發生率，但由于其易引起呼吸抑制、惡心嘔吐等

并發癥的特點，副作用較明顯，另外眼科手術后也無需高強度的術后鎮痛，因此阿片類藥物并非理想的止煩躁用藥物。右美托咪定是一種新型的高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，其作用于腦和脊髓的α2腎上腺素能受體(α2AR)，通過抑制中樞神經元的放電，起到鎮靜、抗焦慮和一定的鎮痛作用。右美托咪定通過激活交感神經節突觸前膜的α2受體，使其減少腎上腺素類神經遞質的釋放;同時還能激活交感神經節突觸后膜上的β2受體，使其超極化后減少去甲腎上腺素的釋放，達到抑制交感神經，減輕應激反應的作用。右美托咪定的分布半衰期(t1/2)約為6min，消除半衰期(t1/2)約為2 h，在藥代動力學方面，可預測性較強，其不僅有鎮靜作用，還能提高患者血流動力學的穩定性，并能減少七氟烷和阿片類鎮痛藥物的用量［7］。咪達唑侖屬于苯二氮卓類鎮靜藥物，具有鎮靜、抗焦慮、抑制驚厥等作用，可有效的緩解患兒的緊張情緒［8］。

從實驗結果可以看出，右美托咪定組術后鎮靜評分明顯高于其他2組，煩躁評分明顯降低于其他2組，差異有統計學意義，這說明右美托咪定在小兒的全麻術后有良好的鎮靜作用，并且能明顯減輕術后煩躁的發生情況。右美托咪定不僅有鎮靜作用，還有一定的鎮痛和抗焦慮作用［9］，其鎮痛作用可在一定程度上減輕躁動的發生，其鎮痛機理為激活藍斑核突觸前膜的α2腎上腺素能受體，發揮鎮痛作用［10］，而咪達唑侖不具有鎮痛作用。有研究表明，右美托咪定可降低交感神經張力，減少兒茶酚胺等興奮性神經遞質的釋放，對應激反應后產生的交感神經過度興奮產生明顯的抑制作用，在一定程度上抑制了術后躁動的發生，而咪達唑侖在抑制應激方面的效果并不明顯［11］。

右美托咪定組患兒的蘇醒時間、拔除喉罩時間和恢復室停留時間均短于咪達唑侖組，分析其原因可能為，右美托咪定代謝時間短，容易被喚醒，在患者被喚醒的同時還能保證其一定的鎮靜效果。而咪達唑侖的分布半衰期(t1/2)約為5～10min，消除半衰期(t1/2)約為2～3 h，雖然起效迅速，但代謝時間較右美托咪定長，致使患兒蘇醒緩慢，且易產生呼吸抑制和耐藥。對比3組患兒麻醉恢復室停留期間的生命體征，右美托咪定組的血流動力學波動比其他2組明顯更加穩定，而血流動力學波動是引起患兒躁動的一個重要原因［10］。泵入右美托咪定后血流動力學更加穩定的機制可能和以下幾個方面的因素有關:右美托咪定除了有鎮靜、鎮痛和抗焦慮作用外，還有抑制交感神經和應激反應的作用。右美托咪定可以選擇性興奮存在于中樞神經的孤束核突觸后的α2受體，從而抑制脊髓神經前側角的交感神經細胞，使交感神經沖動減弱;右美托咪定激動交感神經突觸前膜的α2受體，抑制去甲腎上腺素釋放，減低血液中兒茶酚胺的濃度，從而起到穩定循環的作用。

對比3組術后嗆咳、惡心嘔吐、血氧飽和度降低、舌后墜等麻醉并發癥的發生情況，右美托咪定組也少于生理鹽水組，但由于樣本較小，可能存在一定的誤差，有待增加樣本量后進一步研究。因此通過本研究可得出如下結論:右美托咪定作為鎮靜用藥，對抑制患兒術后躁動有著良好的效果，雖然相對稍延長患兒的拔除喉罩時間及恢復室的停留時間，但右美托咪定能患兒的循環更加穩定，并且同時還能起到良好的鎮靜作用，實驗結果也可看出，右美托咪定能明顯的降低患兒術后躁動的發生情況。

綜上所述，右美托咪定在小兒眼科的七氟烷麻醉中，能明顯降低術后發生躁動的發生情況，具有良好的鎮靜和抗焦慮作用，并能減輕血流動力學的波動，減少術后麻醉的并發癥的發生率，因此，右美托咪定在小兒眼科的全麻手術中具有良好的應用前景，是減輕小兒術后躁動的良藥用藥。

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