地塞米松輔助氟比洛芬酯超前鎮痛對下頜阻生智齒拔除術后疼痛的影響

任輝　李曉剛　雷志紅　李爾濤

地塞米松輔助氟比洛芬酯超前鎮痛對下頜阻生智齒拔除術后疼痛的影響

任輝李曉剛雷志紅李爾濤

【摘要】目的探討地塞米松輔助氟比洛芬酯超前鎮痛對下頜阻生智齒拔除術后疼痛的影響。方法90例下頜阻生智齒拔除患者，隨機分為A(地塞米松10mg復合氟比洛芬酯50mg)、B(氟比洛芬酯50mg)和C(空白對照)組，對A、B組患者在手術前15min一次性靜脈給藥，對C組患者不作鎮痛干預。觀察術后2、4、6、12、24、48 h患者的疼痛狀況(疼痛視覺模擬評分VAS)，使用鎮痛藥的情況及術后不良反應。結果術后6 h內，A、B組患者的VAS評分均低于C組患者的評分，差異有統計學意義(P＜0.05)，A、B組患者的VAS評分無差異(P＞0.05);術后6～48 h，A組患者的VAS評分低于B、C組患者的VAS評分，差異有統計學意義(P＜0.05)。B、C組患者術后使用鎮痛藥的例數高于A組(P＜0.05)。結論地塞米松能夠增強氟比洛芬酯鎮痛效果，延長術后鎮痛時間，兩種藥物同時使用是較好的超前鎮痛方法。

【關鍵詞】地塞米松;氟比洛芬酯注射液;超前鎮痛;阻生智齒

【中圖分類號】R 782.11

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002－7386(2015)16－2436－03

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.16.010

收稿日期:(2015－03－10)

作者單位: 075100河北省宣化市，河北北方學院附屬第二醫院口腔科

口腔頜面外科門診手術中，下頜阻生智齒拔除操作比較復雜，容易引起術后疼痛，有效緩解下頜阻生智齒拔除術后疼痛是臨床醫生關注的重要課題。氟比洛芬酯是一種安全有效的中等強度靶向非甾體鎮痛藥物(NSAID)［1］，目前已有使用該藥物在下頜阻生智齒拔除中超前鎮痛的相關報道［2］。由于NSAID藥物用于術后鎮痛具有“封頂效應”［3］，單獨一次性使用鎮痛效果有限。近年來亦有研究表明，糖皮質激素類藥物地塞米松對減輕術后疼痛具有一定作用［4－6］。目前，國內關于在下頜復雜阻生智齒拔除術前聯合使用兩種藥物實現超前鎮痛的相關報道尚未出現，本研究旨在觀察預先使用氟比洛芬酯及地塞米松對下頜阻生智齒拔除術后疼痛的影響，探討其有效性與安全性，為術后疼痛治療尋找一種有效方法。

1　資料與方法

1.1一般資料2013年1月至2013年12月在我院口腔科行下頜阻生智齒拔除患者96例作為研究對象，其中男35例，女61例;年齡18～43歲。納入標準:(1)術前全景片顯示智齒近中傾斜埋伏阻生，牙冠無齲壞，需要切開牙齦，翻瓣、截冠、去骨者;(2)術前24 h未服用NSAID或麻醉性鎮痛藥物;(3)無糖皮質激素和非甾體類抗炎藥使用禁忌證;(4)患者能夠明確表達疼痛程度;(5)體重指數(bodymass index，BMI)＜30 kg/m2的患者。排除標準:(1)急性冠周炎未控制;(2)術后出現干槽癥;(3)半年內使用應用甾體類激素超過1周或15 d內使用過激素者。

1.2手術方法由同一名醫師在相同時段(上午8∶00～10∶00)實施手術，所有患者術前6 h禁食水，入手術室后于椅位上安靜10min后使用2%利多卡因行下牙槽神經、頰神經、舌神經阻滯麻醉。常規牙齦角行切口、翻瓣，以高速手機去除阻生智齒周圍阻力后，再用牙挺或牙鉗拔除患牙，縫合創口。手術時間自切開至縫合結束計算。術后30min由手術醫師確認患者傷口無滲血，由監護人陪伴離院回家。

1.3鎮痛方案設計96例拔牙患者根據手術順序隨機分為A(地塞米松10mg復合氟比洛芬酯50mg)、B(氟比洛芬酯50mg)、C(空白對照)組，手術開始前15min由門診手術室護士對A、B組患者緩慢靜脈注射鎮痛藥物，對C組患者不作鎮痛干預。手術結束時向患者發放并講解疼痛調查問卷，術后2、4、6、12、24、48 h使用VAS記錄疼痛評分: 0為無痛，10分為劇痛; ＜3分為良好，3～4分為基本滿意，＞5分差。如VAS ＞5分時口服布洛芬膠囊，于服藥前測得VAS值并記錄于與其相近的隨診時間點并記錄使用止痛藥次數。研究小組另一名醫生在術后定時對患者電話隨訪提醒填寫疼痛調查問卷，防止患者遺忘或不在規定時間填寫。患者術后48 h復診，交回疼痛記錄卡。

1.4觀察指標(1)記錄患者的性別、年齡、體質量指數、術前疼痛程度、拔牙難度評分［7］、手術時間。(2)術后疼痛評分:記錄患者術后2、4、6、12、24、48 h疼痛評分。(3)3組患者術后使用鎮痛藥的時間和例

數。(4)不良反應:觀察用藥組有無惡心、嘔吐、凝血功能異常、切口感染、創面延遲愈合等不良反應的發生情況。

1.5統計學分析應用SPSS 19.0統計軟件，計量資料以±s表示，3組資料比較采用單因素方差分析，多組間兩兩比較采用SNK檢驗，計數資料用頻數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1納入病例共96例患者符合本研究納入標準并同意參與實驗，90例完成隨訪過程并交回有效的VAS評分記錄卡。A組有2例因不在本地無法參加隨訪，B組有3例拒絕參加隨訪，C組1例交回的VAS評分記錄卡無效，以上病例均不納入分析。最終納入分析的患者共90例。

2.2 3組基線資料比較3組患者在性別比、年齡、體質量指數、術前疼痛程度、拔牙難度評分、手術時間等方面差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1　3組基線資料比較　±s

表1　3組基線資料比較　±s

基線指標　A(n =30)　 B(n =29)　 C(n =31)χ2(F)值　P值性別(例，男/女)11/19　9/20　12/19　 0.409　 0.815年齡(歲)　28.5±9.8　 28.6±9.6　 28.2±10.4　 0.013　 0.987體重指數(kg/m2)　 25.5±3.6　 24.3±4.2　 26.4±3.2　 2.452　 0.092術前VAS評分(分)0.51±0.43 0.59±0.47 0.64±0.39　 0.706　 0.496拔牙難度(分)　 13.6±2.4　 13.4±2.5　 13.2±2.6　 0.195　 0.823手術時間(min)21.5±7.8　 22.3±8.0　 22.1±8.6　 0.078　 0.925

2.3 3組患者術后不同時點疼痛評分的比較3組患者術后2、4、6 h A組、B組疼痛評分明顯低于C組，差異有統計學意義(P＜0.05)，A組與B組相比，差異無統計學意義(P＞0.05);術后12、24、48 h A組疼痛評分低于B組和C組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2　3組患者術后不同時間VAS自評分值比較分，±s

表2　3組患者術后不同時間VAS自評分值比較分，±s

注:與A組比較，*P＜0.05;與B組比較，#P＜0.05

術后時間　A(n =30)　 B(n =29)　 C(n =31)　 F值　P值術后2 h　 0.46±0.31　 0.59±0.52 3.59±0.47* #489.927　＜0.001術后4 h　 2.12±0.65　 2.23±2.07 4.47±2.03* #18.243?。?.001術后6 h　 2.28±1.45　 2.38±1.49 5.98±1.68* #56.731?。?.001術后12 h　 1.75±1.03　 4.42±1.32a 5.86±1.36* #85.098?。?.001術后24 h　 0.96±0.83　 3.49±1.53a 4.68±1.47* #63.367　＜0.001術后48 h　 0.76±0.79　 2.51±0.86a 3.46±1.98* #31.689　＜0.001

2.4 3組術后追加鎮痛藥情況比較見表3。

表3　3組患者不同時段追加鎮痛藥的情況　例(%)

2.5不良反應A組和B組患者術后均未出現惡心、嘔吐、凝血功能異常，A組也沒有出現傷口感染、創面延期愈合。

3　討論

下頜阻生智齒拔除由于受到局部解剖結構的限制，不可避免地會損傷周圍軟組織和牙槽骨，術中切割粘膜、肌肉、骨骼以及傷口牽拉、組織缺血等引起的傷害性刺激和手術創傷產生的各種炎癥介質引起傷害性感受器興奮和超敏感化，通過外周和中樞神經系統途徑傳導而引起疼痛，疼痛發生率高達75%［8］。目前的臨床處理通常是在患者術后出現較為嚴重的疼痛時再進行干預，不僅增加了患者的痛苦，也降低了止痛措施的效率。

超前鎮痛是指在傷害性刺激發生前給予鎮痛措施，阻止外周損傷沖動向中樞傳導，以防止外周和中樞敏感化的發生，使術后疼痛減輕或緩解［9］。要達到超前鎮痛的目的，一方面要在術前和術后早期有效阻斷傷害性刺激的傳入，另一方面術前鎮痛較手術結束后再進行更有效。

氟比洛芬酯是一種靜脈注射用新型NSAIDs，是臨床廣泛使用的非選擇性COX抑制劑。氟比洛芬酯通過靶向作用，使藥物改變體內分布，選擇性到達損傷或炎癥部位，被前列腺素合成細胞攝取后通過抑制前列腺素生物合成，從而抑制前列腺素介導的化學或機械感受器的增敏，預防中樞或外周敏化，并將鎮痛效果延伸至術后，產生超前鎮痛作用［10］。由于氟比洛芬酯易于跨越細胞膜，可以縮短起效時間，所以發揮鎮痛作用強力而速效。但由于該藥物用于術后鎮痛有“封頂效應”，單獨一次性使用鎮痛效果有限，而術后反復使用可增加藥物不良反應的發生。本實驗結果顯示，單獨使用氟比洛芬酯組在術后6 h內鎮痛效果良好，這與其藥效作用時間相一致［1］，6 h后患者開始出現疼痛，術后12 h疼痛最明顯，很多患者需要口服止痛藥來控制。

地塞米松是一種長效皮質類固醇激素，以往的研究結果表明，該藥物本身并沒有直接的鎮痛作用［11］，在下頜阻生智齒拔除主要用于控制術后面部腫脹及張口受限［12］。但也有研究發現，地塞米松除在炎癥早期能抑制花生四烯酸產物(前列腺素類、白三烯類等)、IL-1以及補體蛋白等的分泌，通過這一機制降低毛細血管通透性，減輕因炎癥造成的滲出和水腫外;還能抑制創傷部位的氧化酶活性，促使前列腺素合成減少，使疼痛刺激傳入途徑較長時間被阻斷，減弱創傷部位的疼痛刺激的傳入量，發揮鎮痛作用［13，14］。De Oliveira等［15］在研究地塞米松量效關系中指出術前使用中

等劑量的地塞米松可有效減輕術后疼痛。本研究中，在術前常規給予NSAIDs類藥物鎮痛的基礎上使用10mg地塞米松，觀察其對患者手術后疼痛的影響，結果顯示:在氟比洛芬酯使用時間、劑量相同的情況下，加用地塞米松可使鎮痛時間明顯延長，聯合地塞米松組的VAS評分在術后12 h較未用地塞米松組有明顯減低，鎮痛效果顯著(A組術后6～48 h的VAS評分明顯低于B組，需要口服止痛藥的例數相對較少)，這說明術前使用地塞米松可減輕術后疼痛，延長鎮痛效果。由于地塞米松鎮痛作用是基于基因水平［16］，因此發揮鎮痛作用是延遲緩慢的。地塞米松生物半衰期為36～54 h，術前應用可以在整個手術過程和術后早期階段維持穩定療效，覆蓋了創傷和炎癥反應的主要發展期。

多模式聯合用藥是實現術后鎮痛的發展趨勢。聯合用藥可以合理利用不同藥物的藥理學特性，起到協同作用，從而發揮更大的藥物價值和臨床效果。氟地塞米松與氟比洛芬酯都可抑制炎性因子的激活與釋放，前者鎮痛作用發生遲緩，但作用時間長;后者鎮痛起效快，作用強，兩者結合可以彌補各自鎮痛作用的不足，可產生互惠性。

本實驗中用藥組患者術后均未出現惡心、嘔吐、凝血功能異常等NSAIDs藥物的不良反應，與相關文獻報道［2］一致。使用糖皮質激素會增加感染的風險，引起傷口愈合不良及其他并發癥，但一般均是長期大量使用導致的，單次小劑量使用導致的不良反應尚未見報道。本實驗中，聯合使用地塞米松組中一次性給予10mg地塞米松，結果發現所有患者術后切口愈合均為甲級愈合，并未出現傷口感染、創面延期愈合等其他不良反應，也印證了單次小劑量使用地塞米松是安全。

目前地塞米松用于術后鎮痛聯合用藥的臨床研究大部分是基于全麻手術，局麻手術應用較少，使用劑量更無統一標準。鄂爽等的研究顯示靜脈注射地塞米松10mg或15mg較5mg術后鎮痛效果更有效［17］。雖然本研究未對地塞米松的使用劑量進行分組研究，但選用10mg地塞米松觀察到的術后鎮痛效果確切，與以上研究結果相同。

綜上所述，術前使用地塞米松能夠增加氟比洛芬酯在下頜阻生智齒拔除術后的鎮痛效果，延長術后鎮痛時間，不會導致手術本身及藥物自身的相關并發癥增多，是一種良好的超前鎮痛方法。由于本實驗患者樣本量及觀察時間的限制，對于本實驗相關結論的驗證有必要進一步開展。

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