圍術(shù)期保溫在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中對腦氧代謝的影響

郭勇　關(guān)嬌　戚巖　谷昆峰　宋鐵鷹

圍術(shù)期保溫在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中對腦氧代謝的影響

郭勇關(guān)嬌戚巖谷昆峰宋鐵鷹

【摘要】目的探討圍術(shù)期保溫在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中對腦氧代謝的影響。方法收集2014年2月至2014年9月?lián)衿谛薪?jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)患者40例，年齡30～50歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。隨機分為觀察組(保溫組)和對照組(常溫組)，每組20例。觀察組男女比例為15/5，對照組男女比例為17/3。患者入室后手術(shù)室溫度控制在24～26℃，對照組給予常規(guī)保溫措施;觀察組除常規(guī)保溫措施以外給予保溫毯，保溫毯調(diào)節(jié)為38℃。分別記錄患者入室體溫(T1)、手術(shù)開始后30min(T2)、手術(shù)開始后60min(T3)、手術(shù)開始后90min(T4)、手術(shù)結(jié)束即刻(T5)時刻患者的體溫(Temperature，Temp)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)。以及液體輸注量，灌洗液量，測定T2、T3、T4時點腦動靜脈血氧含量差、腦氧攝取率。結(jié)果血流動力學指標:與對照組比較，觀察組患者在T1、T2時刻的HR、MAP差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，在T3、T4、T5時刻有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05);腦氧代謝指標:與對照組相比，觀察組腦動靜脈血氧含量差、腦氧攝取率均增高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，且腦動靜脈血氧含量差較腦氧攝取率增加幅度要小。結(jié)論術(shù)中采取保溫措施能夠改善經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)低體溫所致的腦缺氧狀態(tài)。

關(guān)鍵詞:保溫毯，低體溫，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，腦氧代謝。 取石術(shù);腦氧代謝;保溫

【中圖分類號】R 692.4

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002－7386(2015)16－2439－03

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.16.011

收稿日期:(2015－01－21)

項目來源:河北省醫(yī)學科學研究重點課題(編號: ZD20140119)

作者單位: 050011河北省石家莊市第一醫(yī)院泌尿外科(郭勇)，麻醉科(戚巖、谷昆峰、宋鐵鷹);河北醫(yī)科大學(關(guān)嬌)

通訊作者:宋鐵鷹，050011河北省石家莊市第一醫(yī)院麻醉外科;

E-mail: song84989@ aliyun.com

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)［1］是一種針對腎結(jié)石以及輸尿管上段結(jié)石而實施的手術(shù)方式，與傳統(tǒng)的切開取石術(shù)相比，此種手術(shù)方式創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復快，患者痛苦小，所以臨床上得以廣泛推廣。但是對于復雜的手術(shù)、預計手術(shù)時間比較長的手術(shù)患者常難以忍受，主要是由于患者采取俯臥位，以及長時間大量灌洗液的使用導致的體溫下降，部分灌洗液入血導致的水中毒，心臟負擔加重，腦水腫等。本研究主要探討圍術(shù)期保溫措施對實施經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者的腦氧代謝的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2014年2月至201年9月?lián)衿谛薪?jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)患者40例。納入標準:(1)符合經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的腎結(jié)石或者輸尿管上段結(jié)石患者，單側(cè)手術(shù)患者;(2)自愿加入本研究，簽署知情同意書的患者;(3)手術(shù)時間在90～120min之間;(4)無腰硬聯(lián)合麻醉的禁忌癥，如嚴重的感染，休克患者、凝血功能障礙的患者;(5)年齡30～50歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，無嚴重的心腦血管疾病的患者;(6)術(shù)前無感染或感染已經(jīng)糾正，體溫正常的患者。將患者隨機分為觀察組(保溫組)和對照組(常溫組)，每組20例。觀察組男女比例為15/5，對照組男女比例為17/3。2組患者的年齡、性別比、ASA分級差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2麻醉誘導患者入室后，監(jiān)測基本生命體征SpO2、MAP及ECG，建立靜脈通路及有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。給予中心靜脈穿刺向上置管，至頸靜脈球部。輸注乳酸林格氏液。開始實施麻醉，患者側(cè)臥(根據(jù)手術(shù)部位選取左側(cè)位或者右側(cè)位)，蜷腿低頭，常規(guī)消毒鋪巾，雙點穿刺，分別為T11～T12，L2～L3，置入硬膜外導管，深度3 cm，粘貼固定。T11～T12給予2%利多卡因3ml實驗量，L2～L3給予重比重鹽酸羅哌卡因注射液3ml(0.75%鹽酸羅哌卡因注射液2ml+10%葡萄糖1ml)，平躺后，麻醉平面穩(wěn)定控制在T6 或T8～S5，術(shù)中根據(jù)情況硬膜外給藥2%利多卡因注射液維持平面。患者入室后手術(shù)室溫度控制在24～26℃，對照組給予常規(guī)保溫措施;觀察組除常規(guī)保溫措施以外給予保溫毯，保溫毯調(diào)節(jié)為38℃，連續(xù)。

1.3觀察指標分別記錄患者入室(T1)、手術(shù)開始后30min(T2)、手術(shù)開始后60min(T3)、手術(shù)開始后90min(T4)、手術(shù)結(jié)束即刻(T5)時刻患者的體溫(temperature，Temp)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)。以及液體輸注量，灌洗液量，測定T2、T3、T4時點腦動靜脈血氧含量差、腦氧攝取率。測量T2、T3、T4三個時刻點的動脈血氧分壓(alveolar oxygen partial pressure，PaO2)，頸內(nèi)靜

脈球血氧分壓(jugular venous oxygen partial pressure，PjvO2)，動脈血氧飽和度(arterial oxygen saturation，SaO2)，動脈血紅蛋白濃度(hemoglobin，Hb)，頸內(nèi)靜脈球血氧飽和度(jugular venous oxygen saturation，SjvO2)，頸內(nèi)靜脈球血紅蛋白濃度(jugular venous hemoglobin，HjvO2)。

根據(jù)Fick公式計算，動脈內(nèi)氧含量(oxygen content of artery，CaO2)= Hba×1.36×SaO2+ 0.0031× PaO2;靜脈內(nèi)氧含量(oxygen content of jugular bulb venous，CjvO2)= Hjvb×1.36×SjvO2×0.0031×PjvO2;動靜脈血氧含量差(arterial venous oxygen conten difference，AV－DO2)= CaO2－CjvO2;腦氧攝取率(cerebral extraction rate of oxygen，CO2ER)=(CaO2－CjvO2)/ CaO2×100%。計算腦動靜脈血氧含量差及腦氧攝取率。

1.4統(tǒng)計學分析應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用重復測量設(shè)計的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1 2組患者年齡、體重、性別比以及手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1　2組患者年齡、體重、性別及手術(shù)時間比較

2.2 2組各時間點MAP、HR比較2組MAP、HR隨著手術(shù)進行均有所增加，2組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，觀察組在T3、T4、T5均低于對照組。見表2。

表2　2組患者各時間點MAP、HR比較　n =20，±s

表2　2組患者各時間點MAP、HR比較　n =20，±s

注:與對照組比較，*P＜0.05

指標　　組別T1　T2　T3　T4　T5mAP(mm Hg)觀察組　82.5±3.3* 77.4±4.1* 79.5±3.5* 81.8±5.2* 83.6±5.9*對照組　82.7±3.9　 78.2±3.8　 83.9±4.0　 90.3±4.7　 87.3±3.6 HR(次/min)觀察組　70.3±5，6* 71.5±4.2* 70.2±3.9* 72.3±4.9* 72.8±3.3*對照組　71.1±4.5　 72.1±4.1　 75.6±2.7　 84.4±4.2　 89.7±3.7

2.3 2組患者各時間點體溫比較2組患者體溫隨著手術(shù)進行體溫逐漸降低，觀察組下降幅度相對對照組小，2組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3　2組患者各時間點體溫比較　n =20，℃，±s

表3　2組患者各時間點體溫比較　n =20，℃，±s

注:與對照組比較，*P＜0.05

組別T1　T2　T3　T4　T5觀察組　36.4±1.0*　 36.0±0.7*　 35.7±0.85* 36.1±0.55*　 35.9±0.29*對照組　36.2±0.8　 35.9±1.1　 35.4±0.9　 35.1±0.43　 34.8±0.48

2.4 2組患者T2、T3、T4時間點腦動靜脈血氧含量差及腦氧攝取率的比較對照組及觀察組各時間點腦動靜脈血氧含量差及腦氧攝取率逐漸降低，觀察組幅度小于對照組，2組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4　2組患者T2、T3、T4時間點動靜脈血氧含量差、腦氧攝取率比較

3　討論

尿石癥為多種因素綜合作用導致的結(jié)石癥，臨床上以腎結(jié)石最為多見。我國泌尿系統(tǒng)結(jié)石病發(fā)病率1%～5%，南方發(fā)病率較北方高，每年新發(fā)的病例有(150～200)/10萬，其中25%的患者需要住院手術(shù)治療［2］。傳統(tǒng)的手術(shù)方式創(chuàng)傷大、恢復慢、術(shù)后住院時間長，給患者帶來極大的痛苦，我們研究的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)屬于微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后恢復快，痛苦小，費用低［3］。PCNL首先是在1976年由Fernstrom和Johansson首先報道，直到1990年與超聲定位［4］結(jié)合在一起，在臨床上得以大力推廣，超聲定位的準確性為手術(shù)提供了一層安全的保障，這樣降低了周圍重要器官血管損傷的風險，減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。但是術(shù)中仍然會有一些問題:術(shù)中低體溫以及寒顫的發(fā)生率較高，主要機制為椎管內(nèi)麻醉后患者體溫調(diào)節(jié)能力下降。有研究表明，在實施腰硬聯(lián)合麻醉的患者在手術(shù)進行到80min時［5］，患者體溫達到最低。年齡因素的影響，加上液體的輸注以及大量灌洗液的沖洗，帶走了患者體內(nèi)大量的熱量，導致患者體溫下降，甚至發(fā)生寒顫，常常難以耐受，導致手術(shù)中止;長時間的俯臥位，壓迫心臟和肺臟，對于肥胖以及存在心肺疾病的患者而言也是一種挑戰(zhàn)。這兩個因素的綜合作用不僅會引起患者的煩躁，甚至導致心血管疾病的發(fā)生，產(chǎn)生不良后果。

臨床上將人體的核心體溫低于36℃定義為低體溫，約有1/2的患者在手術(shù)過程中會出現(xiàn)低體溫，更有部分患者會低于35℃。術(shù)中低體溫的發(fā)生與多種因素有關(guān)，各種因素綜合作用導致了體溫降低。主要因素有心理因素:許多患者自知道手術(shù)開始就處于應激狀態(tài)，本身對手術(shù)的恐懼，以及各種臨床操作如胃管，尿管的置入，都會無形中給患者帶來壓力，再加上術(shù)前的禁食水，容量不足，微循環(huán)灌注不足，都會成為術(shù)中低體溫的促發(fā)因素;年齡因素:老年人及兒童相對青年人來說，更容易發(fā)生術(shù)中低體溫。老年人，新陳代謝減慢，適應周圍環(huán)境變化的能力降低。而兒童相對來說，體溫調(diào)節(jié)功能不夠完善，尤其是新生兒，對外界環(huán)境溫度變化不夠敏感［6］;手術(shù)室的溫度:手術(shù)室的層流凈化溫度一般控制在22～25℃，濕度控制在50%～

60%［7］，相對于人體36.5～37.2℃(口腔溫度)來說，屬于低溫，人體的各種散熱方式如輻射散熱，對流散熱等都會導致體溫降低，而術(shù)中發(fā)生的低溫多為淺低溫(34.2℃)［8］;低于體溫的液體輸注以及大量灌洗液的使用:大量灌洗液的沖洗帶走了體內(nèi)大量的熱量，使人體的核心溫度下降迅速，有研究表明50%進行手術(shù)治療的患者，核心體溫低于36℃，再加上沖洗液的使用，體溫下降會更加明顯;麻醉的原因:進行腰硬聯(lián)合麻醉的患者，阻滯平面以下會有交感神經(jīng)的阻滯導致皮膚血管的擴張，調(diào)節(jié)能力下降，導致熱量散失。

低體溫對人體的損害表現(xiàn)在諸多方面:對循環(huán)的影響，主要是由于患者低體溫后，會通過寒顫產(chǎn)生大量的熱量，全身都處于應激狀態(tài)，兒茶酚胺類物質(zhì)釋放，導致血壓升高［9］。另有研究表明，低體溫是導致低鉀的原因之一，低鉀會影響到心臟的傳導系統(tǒng)，發(fā)生各種心律失常，如室性早搏、房性心動過速、心室顫動等［10］;對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響:有研究表明，體溫每下降1℃，腦血流量減少6%～7%，體溫下降后會使患者出現(xiàn)定向力障礙、反應遲鈍、意識障礙等，再加上經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)大量灌洗液的吸收，導致腦水腫的發(fā)生，增加了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害;除此之外，低體溫能夠?qū)δδ墚a(chǎn)生抑制作用，導致術(shù)中術(shù)后出血量增加，同時抑制免疫功能，增加術(shù)后感染的風險，Kurz等研究表明，擇期腸切除手術(shù)患者在術(shù)中發(fā)生低體溫者較未發(fā)生低體溫的患者，術(shù)后感染的發(fā)生率增加3倍，住院時間相對延長20%左右［11］。

有研究表明，老年患者在進行手術(shù)治療時，容易出現(xiàn)術(shù)后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)［12，13］，即指術(shù)前沒有精神異常的患者，在術(shù)后出現(xiàn)人格、認知功能、及社交能力的損害。而其危險因素就包括年齡、手術(shù)方式、手術(shù)時間、麻醉藥物、麻醉方式、是否合并腦血管疾病以及術(shù)中的低體溫，術(shù)中低體溫與POCD的發(fā)生有非常密切的相關(guān)性。POCD不僅會增加患者的住院時間，而且部分研究表明其發(fā)生率與術(shù)后死亡率增加有一定關(guān)系［14］。目前，對于POCD的發(fā)生機制仍然不是很清楚，部分對腦梗塞患者出現(xiàn)的認知功能障礙的研究顯示其發(fā)生可能與炎性因子TNFα、P53、TGFβ以及IL2/6水平的升高有關(guān)［15］。

本研究從血流動力學上分析，觀察組患者血壓、心率相對平穩(wěn)，尤其在手術(shù)超過一個小時以后，效果更加顯著。在體溫的比較中，手術(shù)開始60min，熱量散失與產(chǎn)生仍處于基本平衡狀態(tài)，在90min時能夠測量出體溫開始有明顯差異。所以，對于時間較長的來說，保溫是非常重要的。本研究中在T2、T3、T4 3個時間點，觀察組腦氧攝取率及腦動靜脈血氧含量差均高于對照組，且腦動靜脈血氧含量差較腦氧攝取率增加幅度要小。可能原因是實施保溫措施后，大腦供血增加，血流量豐富，腦細胞雖然代謝活躍能量代謝旺盛，但是腦血流量的增加足以滿足其要求。

綜上所述，在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中采取保溫措施，不但能夠使患者生命體征平穩(wěn)更加能夠改善低體溫所致的腦缺氧狀態(tài)。

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