動態監測乳酸水平在呼吸衰竭患者預后評估中的應用價值研究

潘坤　李鵬　張澤明

動態監測乳酸水平在呼吸衰竭患者預后評估中的應用價值研究

潘坤李鵬張澤明

【摘要】目的探討動態監測乳酸水平在呼吸衰竭患者預后評估中的應用價值，提高臨床對乳酸對呼吸衰竭患者預后判斷水平的認識。方法收集2012年1月至2014年7月呼吸內科重癥監護室(RICU)收治的呼吸衰竭患者98例，入院時進行急性生理學及慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分，并抽血測定血清乳酸水平。然后給予呼吸衰竭的正規治療。治療后12、24、36、48、72 h分別復測血清乳酸水平，同時計算相應的乳酸清除率。結果98例患者中，經治療64例(65.3%)存活(預后良好組)，34例(34.7%)死亡(預后不良組)，2組患者治療前血清乳酸水平間無差異(P＞0.05)，但預后良好組患者治療后12、24、36、48、72 h血清乳酸水平均低于預后不良組(P＜0.05)，同時預后良好組患者治療后12、24、36、48、72 h乳酸清除率均高于預后不良組(P＜0.05)。另外，預后良好組患者入院時APACHEⅡ評分低于預后不良組(21.3±6.4)分與(25.7±5.7)分(P＜0.05)。98例患者中，高乳酸清除率者68 例(76.4%)，低乳酸清除率者30例(23.6%)。高乳酸清除率組治療后24、48、72 h病死率均低于低乳酸清除率組(P＜0.05)。另外，高乳酸清除率組入院時APACHEⅡ評分低于低乳酸清除率組(20.5±6.2)分與(24.3±7.1)分(P＜0.05)。結論呼吸衰竭預后良好者有較高的乳酸清除率，能盡快降低血清乳酸水平。故動態監測乳酸水平對于呼吸衰竭患者的預后有良好的評估作用。

【關鍵詞】乳酸;呼吸衰竭;預后

【中圖分類號】R 563.8

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002－7386(2015)16－2448－03

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.16.014

收稿日期:(2015－02－03)

作者單位: 071000河北省保定市，河北大學附屬醫院呼吸內科(潘坤、張澤明);中國人民解放軍第252醫院，全軍心血管中心(李鵬)

各種原因引起的肺通氣障礙和/或換氣功能障礙，都可導致靜息狀態下不能維持足夠的氣體交換，從而導致低氧血癥伴或不伴高碳酸血癥，即呼吸衰竭。目前評價危重病患者病情程度的指標有急性生理學及慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分，但是其評分過程比較復雜，使用起來不方便，故臨床需要一個簡便、實用的指標來評價呼吸衰竭患者的預后。患者的呼吸功能出現病理改變的情況下(如呼吸衰竭時)，由于不能進行有效的氣體交換，導致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，進而引起體內乳酸水平升高。另外，當體內葡萄糖無氧酵解速度加快或身體處于劇烈運動、脫水時，也可以誘發體內乳酸升高。體內乳酸若長期置之不理，造成體質酸化，可能引起嚴重的疾病。另外，由于呼吸衰竭患者體內氧含量降低，導致三羧酸循環中丙酮酸的氧化不充分，在無氧環境下丙酮酸還原成乳酸的酵解作用增強，導致乳酸與丙酮酸比值增高［1］，因此有研究認為可通過檢測乳酸水平及其乳酸清除率來判斷病情的嚴重程度［2，3］。鑒于此思路，本研究探討了動態監測乳酸水平在呼吸衰竭患者預后評估中的應用價值。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012年1月至2014年7月我院呼吸內科重癥監護室(RICU)收治的呼吸衰竭患者98例，其中男63例，女35例;年齡23～92歲，平均(69.2±13.2)歲。Ⅰ型呼吸衰竭62例，Ⅱ型呼吸衰竭36例。基礎疾病:慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)患者41例，重癥肺炎患者32例，支氣管哮喘急性發作患者16例，其他疾病患者9例。

1.2病例入選標準和排除標準入選標準:呼吸衰竭患者。診斷標準為:(1)患者在海平面、靜息狀態、呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓(PaO2)＜60mm Hg(1mm Hg =0.133 kPa)伴或不伴動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)＞50mm Hg;(2)動脈血乳酸＞1.5mmol/L。排除標準:(1)由心內解剖結構導致的分流異常或患者原發性心輸出量降低等所導致的低氧血癥;(2)先天性代謝疾病、惡性腫瘤、藥物因素、糖尿病、腎衰竭及非肝臟疾病而導致的血乳酸水平身高者;(3)曾服用過引起血乳酸水平升高的藥物。

1.3方法在患者入院后收集其臨床資料，并在當日進行APACHEⅡ評分。入院后在未給予吸氧的情況下，每人抽取1ml動脈血(德國GEM Premier 3000自動分析儀)，采用電極法測定血清乳酸水平。然后參考呼吸衰竭的診治指南進行正規化治療，包括吸氧、解痙平喘、化痰、抗炎、補液、營養支持等治療，必要時給

予機械通氣。治療后12、24、36、48、72 h分別復測血清乳酸水平，同時計算相應的乳酸清除率。如12 h乳酸清除率(%)=(初始血清乳酸水平-治療12 h后血清乳酸水平)/初始血清乳酸水平×100%。

根據患者出院時是否存活，將本組患者分為預后良好組(存活)和預后不良組(死亡)，比較2組患者治療前及治療后12、24、36、48、72 h血清乳酸水平及乳酸清除率。另外，根據患者12 h乳酸清除率，將患者分為高乳酸清除率組(乳酸清除率≥10%)和低乳酸清除率組(乳酸清除率＜10%)，比較兩組患者的預后及APACHEⅡ評分，探討乳酸清除率與APACHEⅡ評分的關系。

1.4統計學分析應用SPSS 17.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1預后良好組及預后不良組患者血清乳酸水平及乳酸清除率比較98例患者中，經治療64例(65.3%)存活，34例(34.7%)死亡。2組患者治療前血清乳酸水平比較，差異無統計學意義(P＞0.05);治療后12、24、36、48、72 h預后良好組患者血清乳酸水平均低于預后不良組，差異有統計學意義(P＜0.05)。同時，預后良好組患者治療后12、24、36、48、72 h乳酸清除率均高于預后不良組，差異亦有統計學意義(P＜0.05)。另外，預后良好組患者入院時APACHEⅡ評分為(21.3±6.4)分，與預后不良組的(25.7±5.7)分比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1、2。

表1　預后良好組和預后不良組患者動態監測血清乳酸水平比較mmol/L，x±s

表1　預后良好組和預后不良組患者動態監測血清乳酸水平比較mmol/L，x±s

組別　　治療前　治療后12 h治療后24 h治療后36 h治療后48 h治療后72 h預后良好組(n =64)6.8±2.2 3.9±1.6　 3.1±1.22　 2.8±1.44　 1.5±1.2　 1.5±1.0預后不良組(n =34)6.9±1.9　 6.2±1.4　 5.5±1.3　 4.7±1.1　 3.4±1.4　 3.0±1.6 P值　＞0.05　　＜0.05　　＜0.05　　＜0.05　　＜0.05　　＜0.05

表2　預后良好組和預后不良組患者動態乳酸清除率比較%，x±s

表2　預后良好組和預后不良組患者動態乳酸清除率比較%，x±s

組別　　治療后12 h治療后24 h治療后36 h治療后48 h　治療后72 h預后良好組(n =64)42.6±12.2 54.2±10.3 59.1±15.1 76.5±17.3　 78.1±15.7預后不良組(n =34)10.6±6.5　 20.4±7.4　 32.8±14.7 50.1±15.1　 55.9±16.4 P值　＜0.05　　＜0.05　　＜0.05　　＜0.05　　＜0.05

2.2高乳酸清除率組和低乳酸清除率組治療后不同時間病死率比較98例患者中，高乳酸清除率者68 例(76.4%)，低乳酸清除率者30例(23.6%)。高乳酸清除率組治療后24、48、72 h病死率均低于低乳酸清除率組，差異有統計學意義(P＜0.05)。另外，高乳酸清除率組入院時APACHEⅡ評分為(20.5±6.2)分，低乳酸清除率組為(24.3±7.1)分，2組間差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3　高乳酸清除率組和低乳酸清除率組患者治療后不同時間病死率比較　　例(%)

3　討論

乳酸是機體無氧代糖酵解的代謝產物，主要由紅細胞、橫紋肌和腦組織產生，血液中的乳酸水平主要取決于肝臟及腎臟的合成速度和代謝率［4］。人體正常的乳酸水平為1.0～2.0mmol/L，高乳酸血癥的診斷標準為≥2.0mmol/L，當體內乳酸含量超過4mmol/L時稱為乳酸性酸中毒。大量研究表明，動脈血乳酸水平升高可以作為檢測體內組織氧供不足的早期敏感指標［5］，因此，體內乳酸清除率可作為評估疾病嚴重程度和預后的參考指標之一。呼吸衰竭主要是由于肺通氣和(或)換氣功能嚴重障礙，導致機體不能進行有效的氣體交換，導致缺氧伴(或不伴)二氧化碳(CO2)潴留，從而導致血乳酸水平顯著升高，甚至出現代謝性酸中毒，進一步導致體內代謝的功能紊亂。乳酸水平增高除了由于乳酸生成過多導致外，例如應激致高兒茶酚胺血癥、組織氧供不足和(或)灌注不足、組織中毒性缺氧等，還可能由于乳酸清除率降低引起［6］。以往研究也顯示，乳酸清除率能很好地評估慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的預后［6，7］。所以本研究結合乳酸水平和乳酸清除率來判斷呼吸衰竭患者的預后。

本研究結果顯示，預后良好組患者治療前的乳酸水平與預后不良組患者比較無差異，但是治療后12、24、36、48、72 h預后良好組患者血清乳酸水平均顯著低于預后不良組;同時，預后良好組患者治療后12、24、36、48、72 h乳酸清除率均顯著高于對照組。兩組患者治療后乳酸水平均呈下降趨勢，但是預后良好組患者血清乳酸水平在治療后48h就已轉為正常，而預后不良組患者在治療72 h后血清乳酸水平扔高于正常者(3.0±1.6)mmol/L。說明預后良好組患者的乳酸清除率高，血乳酸水平恢復正常所需時間的長短，直接影響患者的生存率，即所需時間較短者其預后明顯高于時間較長者。也表明動態監測患者的血清乳酸水平比單一定向監測血清乳酸值能夠更有效地了解組織在氧合、疾病情況和患者預后方面的情況［8］。

另外，本研究還觀察到預后良好組患者入院時APACHEⅡ評分顯著低于預后不良組;高乳酸清除率組患者入院時APACHEⅡ評分低于低乳酸清除率組。

APACHEⅡ評分主要用于評估疾病的嚴重程度，預測死亡風險，有研究認為APACHEⅡ評分與院內病死率有關，隨著APACHEⅡ評分的增高，患者的病死率升高，可以作為評估AECOPD患者病情及預后的指標9］。

綜上所述，呼吸衰竭患者早期乳酸水平與預后密切相關，患者體內乳酸清除率越低，其病情越嚴重，預后越差。因此，治療后動態監測呼吸衰竭患者血清乳酸水平，對于患者的預后具有重要的臨床意義。另外，早期監測血乳酸水平并結合乳酸清除率更能預測疾病的嚴重程度和預后，且操作起來簡單、有效，為呼吸衰竭的臨床診療提供了借鑒。

參考文獻

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