不同方式治療維持性血液透析患者腹水的療效分析

康國強　楊艷麗　劉永亮　孔令陽　任麗　王俊梅　張建偉　谷云龍

不同方式治療維持性血液透析患者腹水的療效分析

康國強楊艷麗劉永亮孔令陽任麗王俊梅張建偉谷云龍

【摘要】目的觀察腹水超濾回輸與留置腹腔引流管治療維持性血液透析患者腹水的療效。方法統計2005年以來，透析中心接受血液透析合并腹水治療的患者共27例，分成試驗組(腹水超濾回輸組15例)和對照組(留置腹腔引流管組12例)，試驗組借助血透設備將腹水超濾后回輸體內。對照組采用留置腹腔引流管定期放腹水。監測治療前后患者血紅蛋白、血漿白蛋白、干體重、腹圍、血肌酐、尿素氮、B型鈉尿肽水平。結果腹水超濾后回輸法在改善患者營養狀況、降低干體重等方面優于留置腹腔引流管法(P＜0.05)，無明顯感染、心力衰竭等不良反應。結論腹水超濾回輸法對維持性血液透析患者合并腹水的治療有明顯療效，且安全、經濟、不良反應小，值得臨床推廣。

【關鍵詞】腹水超濾回輸;留置腹腔引流管;血液透析合并腹水

【中圖分類號】R 442.5

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002－7386(2015)16－2471－03

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.16.023

收稿日期:(2015－02－02)

作者單位: 061100河北省黃驊市人民醫院

血液透析患者合并腹水臨床上并不少見，約占維持性血透患者的5%～26%，部分患者甚至發展為頑固性腹水，表現為腹脹、食欲減退、胸悶、氣短、呼吸困難、活動受限等。嚴重影響患者的生存質量。我血液透析中心廣泛采用留置腹腔引流管緩解透析患者腹水帶來的壓迫癥狀，而近年來開始嘗試通過腹水超濾回輸體內的方式合并腹水的血液透析患者，效果顯著，本研究通過回顧性分析在我院透析中心應用腹水超濾回輸及留置腹腔引流管治療血液透析合并腹水的患者27例，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2005年4月至2015年4月于我血液透析中心接受腹水超濾回輸及留置腹腔引流管治療血液透析合并大量腹水的患者27例。分為試驗組(腹水超濾回輸組)15例與對照組(留置腹腔引流管組)12例。入選標準:(1)臨床資料完整并接受上述任一方式治療的血液透析合并腹水患者;(2)治療前化驗血常規、肝腎功能、B型鈉尿肽，并行腹水常規、生化、細菌培養、病理學檢查及肝、膽、脾、胰、腎、腹腔彩超，符合漏出液，且排除腹腔感染、結核、腫瘤等情況;(3)患者及家屬簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1試驗組(腹水超濾回輸體內):采用Fresenius

4008s透析機，FX10透析器，在血液透析1 h后進行腹水超濾回輸。方法:在臍至髂前上棘連線外1/3交界處，以靜脈套管針穿刺，見腹水流出接輸血器，經輸液泵后，連接于血液透析管路動脈端，與血液共同進入透析器超濾脫水，經靜脈血路輸入靜脈，從而建立一個與血液透析同步進行的閉路體外循環。腹水流出速度由輸液泵控制，600～1 000ml/h，血泵轉速設定在180～250ml/min，總超濾量=透析脫水量+腹水回輸量。透析結束前，完成腹水回輸，每次回輸腹水1 000～4 000ml，與血液透析同步進行2.5～4 h。腹水回輸結束后，腹帶加壓包扎，避免腹壓下降過快，出現低血壓。通過心電監測，觀察患者治療過程中血壓、心率、呼吸及血氧飽和度的變化，視患者的自覺癥狀，可調節腹水流速。腹水回輸前給予地塞米松5mg靜脈注射，經1次治療后仍有大量腹水者，可重復進行腹水回輸。1.2.2對照組(留置腹腔引流管):患者取臥位或側臥位，選擇穿刺部位:在左腹部或右腹部臍與髂前上棘連線中外1/3處為穿刺點，或臍平面與腋前線或腋中線交點處。常規消毒，局麻，在穿刺針見腹水流出后，于導絲引導下留置腹腔引流管，接防返流引流袋，每次放腹水量約1 000～2 000ml，根據患者腹脹緩解情況，決定放腹水頻率，亦可每日小量放腹水(＜1 000ml/d)，如超過3 d未放腹水，需應用0.9%氯化鈉溶液沖管，防止腹腔引流管堵塞，放腹水間期可應用肝素帽封管。

1.3觀察指標監測治療前后患者血紅蛋白、血漿白蛋白、體重、腹圍、血肌酐、尿素氮、B型鈉尿肽水平。

1.4統計學分析應用SPSS 17.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1患者一般資料試驗組男9例，女6例;平均年齡(51.73±18.42)歲。原發病為原發性腎臟病6例，糖尿病腎病5例，高血壓腎病、成人型多囊腎、多發性骨髓瘤、狼瘡性腎炎各1例。透析齡1～105個月，為偏態分布，四分位數分別為對應的25%的透析齡是6個月，50%的透析齡是13個月，75%的透析齡是56個月。對照組男10例，女2例;平均年齡(51.73±18.42)歲。原發病為糖尿病腎病4例，原發性腎臟病3例，高血壓腎病2例，成人型多囊腎、系統性小血管炎、藥物性腎損害各1例。透析齡1～60個月，為偏態分布，四分位數分別為對應的25%的透析齡是7.5個月，50%的透析齡是23.5個月，75%的透析齡是42.5個月。

2.2觀察指標變化本研究27例維持性血液透析患者經腹水超濾回輸及留置腹腔引流管治療后，均有療效，表現為腹脹、食欲不振、呼吸困難、活動受限等癥狀明顯改善，2組患者血漿白蛋白升高(P＜0.05)，腹圍減少，干體重下調(P＜0.05)，且試驗組(腹水超濾回輸)B型鈉尿肽水平較治療前明顯下降(P＜0.05)。2組患者血紅蛋白、血肌酐、尿素氮水平變化差異無統計學意義(P＞0.05)。所有患者均無嚴重并發癥發生，其中，腹水回輸后發熱1例，予以抗生素治療后緩解;血液透析并腹水回輸過程中出現低血壓1例，下肢痙攣，予以靜脈注射50%葡萄糖后好轉;留置腹腔引流管患者在引流管出口處皮膚發紅1例，少量滲出物，予以拔管，更換引流管位置。

2.2.1 2組治療前后血紅蛋白、血漿白蛋白水平比較:2組患者經腹水超濾回輸體內組或留置腹腔引流管治療后，血漿白蛋白水平較治療前均明顯提高，差異有統計學意義(P＜0.05)，且試驗組血漿白蛋白上升水平高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。2組血紅蛋白變化差異無統計學(P＞0.05)。見表1。

表1　2組治療前后血紅蛋白、血漿白蛋白水平比較

2.2.2 2組治療前后干體重、腹圍變化: 2患者干體重、腹圍較治療前均明顯下降，差異有統計學意義(P ＜0.05)，試驗組干體重下降、腹圍減少優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2　2組患者治療前后干體重、腹圍變化　±s

表2　2組患者治療前后干體重、腹圍變化　±s

注:與治療前比較，*P＜0.05;與對照組比較，#P＜0.05

時間　　試驗組(n =15)干體重(kg)　　腹圍(cm)對照組(n =12)干體重(kg)　　腹圍(cm)治療前61.7±12.8　 93.4±9.0　 66.3±14.6　 93.3±12.5治療后　57.7±12.3* #82.8±7.3* #62.6±14.9*　89.0±12.1*

2.2.3 2組治療前后血肌酐、尿素氮、B型鈉尿肽指標變化:2組患者血肌酐、尿素氮水平較治療前變化差異無統計學意義(P＞0.05)。試驗組B型鈉尿肽水平較治療前明顯下降，差異有統計學意義(P＜0.05)，而對照組B型鈉尿肽水平較治療前差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

3　討論

尿毒癥血液透析患者頑固性腹水的治療，一直是臨床上較為棘手的問題。探究腹水形成的原因，可能與多種因素有關:(1)血液透析不充分，未達到干體重，透析間期體重增長過快，致水鈉潴留;(2)據統計，(protein-energy wasting，PEW)［1］，其原因與由攝入食物減少、慢性分解代謝狀態、炎癥、激素的紊亂和代謝性酸中毒等有關，由于低蛋白20%～75%血液透析患者合并蛋白質-能量營養不良血癥，從而致血漿膠體滲透壓下降。(3)合并慢性心功能不全，靜脈壓增高。(4)腹膜毛細血管通透性增加。(5)淋巴回流障礙。腹水的生成造成了大量蛋白丟失，進一步加重了低蛋白血癥，又因大量的體液潴留在第三間隙，常伴有效循環血量不足，致使血透時好發低血壓而無法達到有效超濾，最終影響透析治療效果。

表3　2組患者治療前后血肌酐、尿素氮、B型鈉尿肽指標變化　±s

表3　2組患者治療前后血肌酐、尿素氮、B型鈉尿肽指標變化　±s

注:與治療前比較，*P＜0.05

時間　　試驗組(n =15)對照組(n =12)血肌酐(μmol/L)　　尿素氮(mmol/L)　 B型鈉尿肽(pg/ml)血肌酐(μmol/L)　　尿素氮(mmol/L)　B型鈉尿肽(pg/ml)治療前　843.99±178.14　27.30±8.36　3 537.0±3 155.4　946.05±319.25　27.97±9.58　2 841.1±2 124.0治療后　839.20±172.35　27.77±7.39　2 041.7±1 918.0　894.46±274.32　24.50±8.88　2 411.4±1 729.8

臨床上不斷嘗試各種減輕透析患者腹水的方法。如采取直接排放腹水的方法暫時緩解腹脹癥狀，增加超濾量，輸注白蛋白、血漿、利尿等均較難達到良好的、持久的降腹水效果。據報道，肝硬化頑固性腹水通過腹水濃縮回輸，提高血漿白蛋白和膠體滲透壓，阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統的反應，糾正水和電解質紊亂，降低腹內壓、腎靜脈壓及血尿素氮等，取得了一定療效［2］。近年來，關于采用腹水超濾濃縮回輸體內的方式治療血液透析患者合并頑固性腹水的治療，亦有報道，腹水蛋白回輸血液使腹水滲透壓降低，同時維持血壓穩定，提高血清總蛋白、白蛋白水平，減輕了腸系膜水腫，恢復患者的胃腸功能，改善大量腹水所引起的臨床癥狀［3－5］。患者的營養狀態改善，血漿白蛋白上升，從而抑制腹水的復發，形成正循環。

本研究回顧性分析我院透析中心應用腹水超濾回輸及留置腹腔引流管的方式治療血液透析合并腹水的27例患者，均取得了良好療效，觀察指標除以往常規的血漿白蛋白、血肌酐、尿素氮、患者干體重及腹圍的變化，還納入了B型鈉尿肽，血漿B型鈉尿肽水平能較敏感地反映體內容量狀態，進而反映血液透析患者水、鈉潴留狀態，是評估人體內液體容量的較好指標。因此推斷，血液透析合并大量腹水的患者，體內B型鈉尿肽水平升高，通過改善透析患者腹水狀況，勢必可使B型鈉尿肽水平下降。本研究結果證實，試驗組B型鈉尿肽水平較治療前明顯下降，差異有統計學意義(P＜0.05)。

本研究對腹水超濾回輸方法治療體會:(1)整個過程為密閉式回路，嚴格無菌操作，治療全過程行生命體征監測，專人看護，觀察腹水的顏色及性狀，管路是否通暢，管腔連接是否嚴密，引流不暢時，及時調節針頭位置或改變患者體位，在結束腹水回輸后，局部消毒，無菌敷料覆蓋，腹帶加壓包扎，4～6 h后稍松，24 h后去除;(2)上述所觀察的指標變化均在治療有效的情況下測量及檢測，所謂療效判定標準，即腹水超濾回輸治療后腹水消退或明顯消減者為有效;(3)腹水回輸次數，根據腹水增長情況決定，部分患者腹水超濾回輸數次后腹水消失，另外部分患者通過腹水回輸治療后腹水增長緩慢，回輸間隔時間延長;(4)對于老年及體質差的患者，因腹水回輸的同時需超濾大量的水分，血流動力學的不穩定易造成血壓的波動;(5)腹水中存在多種細胞因子和炎性介質，濃縮回輸入血后易造成血管的舒縮異常及增加感染的風險。此外，亦有關于腹水超濾濃縮后腹腔回輸的報道，即密閉式腹腔-腹腔體外連續循環腹水濃縮回輸治療［6，7］，本研究考慮到腹水濃縮后回輸過程中可能發生蛋白凝結堵塞管道，以及治療時將大量蛋白質等營養物質又重新回輸腹腔，是否腹腔內的蛋白能順利回吸收入血，故本研究未嘗試上述腹腔-腹腔腹水濃縮回輸方法，其有效性有待進一步臨床實踐。

本研究觀察到，維持性血液透析合并腹水患者，通過上述腹水超濾回輸及留置腹腔引流管方法均能改善患者臨床癥狀，降低干體重、減少腹圍，提升血漿白蛋白水平，減少患者體內容量負荷，且腹水超濾回輸方法更優于留置腹腔引流管，值得臨床推廣。

參考文獻

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