選擇性使用自制明膠海綿顆粒及粉末在肝血管瘤經動脈栓塞治療中的應用

于海峰　尹軼廣　沈蕾

選擇性使用自制明膠海綿顆粒及粉末在肝血管瘤經動脈栓塞治療中的應用

于海峰尹軼廣沈蕾

【摘要】目的探討和研究平陽霉素超液化碘油混合乳劑(PLE)并選擇性使用自制明膠海綿顆粒及明膠海綿粉末栓塞治療肝血管瘤的方法和臨床效果。方法對45例肝血管瘤患者經供血動脈注入PLE，其中19例患者追加自制明膠海綿顆粒和或明膠海綿粉末進行栓塞。觀察治療前和治療后6、12個月最大截面積的變化，術前有臨床癥狀患者12個月后緩解情況，以及出現的并發癥。結果對45例患者的58個病灶成功實施了栓塞治療，栓塞后瘤體進行性縮小，術后6、12個月血管瘤最大截面積分別為(26.61±17.24)cm2和(17.57±10.67)cm2，分別與栓塞前最大截面積(78.65±50.69)cm2相比，差異有統計學意義(P＜0.05)。7例栓塞治療前有癥狀患者，術后12個月5例完全消失，1例明顯緩解，1例改善不明顯。術后均未出現嚴重并發癥。結論PLE并選擇性使用自制明膠海綿顆粒及明膠海綿粉末栓塞治療肝血管瘤療效肯定、創傷小、安全性高，是治療肝血管瘤的首先方法。

【關鍵詞】肝血管瘤;栓塞;平陽霉素;明膠海綿顆粒

【中圖分類號】R 732.2

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002－7386(2015)16－2497－04

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.16.033

收稿日期:(2015－03－26)

作者單位: 053800河北省故城縣醫院

肝血管瘤(hepatic cavernous hemangioma，HCH)通常為海綿狀血管瘤，是肝臟最常見的良性腫瘤，多見于女性［1］。大多數患者無臨床癥狀或癥狀較輕微，當瘤體較大時易出現壓迫癥狀(如上腹不適、消化不良、腹痛等)，甚至發生瘤體破裂大出血。以往HCH的治療多以外科切除為主，但外科手術創傷大，風險也較高。隨著介入放射學的發展，介入栓塞治療這一技術已成為治療HCH最安全有效的手段之一。收集我院2007 年9月至2014年8月采用經肝動脈插管注入平陽霉素超液化碘油混合乳劑(PLE)栓塞治療HCH 45例，其中19例患者追加自制明膠海綿顆粒和或粉末進行栓塞，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2007年9月至2014年8月在我院介入科治療的45例HCH患者。對45例HCH患者經供血動脈均注入PLE，其中19例患者追加自制明膠海綿顆粒和或明膠海綿粉末。19例中同時使用顆粒及粉末者6例，僅使用顆粒者4例，僅使用粉末者9例。45例患者中男16例，女29例;年齡25～67歲，平均39歲; HCH單發34例(75.6%)，多發11例(24.4%); HCH肝右葉24例，肝左葉13例，左、右葉均受累者8例;瘤體最大12.29 cm×10.51 cm，最小5.37 cm×5.21 cm。其中7例患者術前有不同程度上腹不適、腹脹、腹痛等癥狀，其余38例因體檢或其他原

因腹部影像檢查時被發現。所有患者均行B超、強化CT或MRI檢查，明確診斷。術前測量腫瘤大小，行強化CT患者分析血管瘤強化特點(造影劑填充密實度)，用于估判栓塞后腫瘤大小變化等情況。入院后常規檢查凝血四項、肝腎功能、血常規、AFP、CEA，主要指標均在正常范圍內。本組所有患者Child-Pugh分級皆為A級。

1.2治療方法多數情況下以右股動脈為穿刺入路，使用RH導管，常規行腹腔干及腸系膜上動脈造影。本組病例中我們遇到一例腹主動脈明顯迂曲患者，右股動脈入路導管無法置管于腹腔干動脈，采取了經右肱動脈入路，結果導管順利到位，成功進行了栓塞。術中根據造影情況將導管頭端盡量超選擇靠近瘤體，多數病例使用同軸微導管，將平陽霉素(PYM)8～16mg +超液化碘油5～15ml反復抽吸充分乳化，配成混合乳劑作為栓塞劑，然后在透視觀察下緩慢推注。在治療中根據有無動靜脈瘺、PLE是否過早進入門靜脈、血供是否豐富等情況，PLE與明膠海綿顆粒及粉末采取不同搭配的方式，方法如下:(1)對于無肝動脈門靜脈瘺及PLE過早進入門靜脈患者，以平陽霉素碘化油乳劑(PLE)在異常血竇中沉積的影像表現與經肝動脈造影顯示的異常血竇影像表現大致一樣時停止推注，作為PLE推注結束的量化標準。(2)對于推注過程中PLE過早進入門靜脈者，于PLE中添加少量明膠海綿粉末(制作方法:使用手術刀片緩慢輕刮明膠海綿表面，若明膠海綿表面有顆粒狀翹起，使用另一面或更換一塊新明膠海綿)，再繼續推注，至異常血竇PLE沉積顯影較滿意或出現反流時停止推注，使用此方法導管要盡量超選，否則易引起正常肝組織嚴重損傷。(3)對于存在肝動脈門靜脈瘺患者，供血動脈均較粗大，且血供豐富，在PLE中添加少量明膠海綿粉末或和適量顆粒的同時，并使用明膠海綿顆粒或粉末對供血動脈進行栓塞，可減少PLE過多進入門靜脈及減輕對其的沖刷，以利提高對肝血管瘤的治療效果。顆粒術中精心制備，要求約小于等于1mm3。(4)對于血管瘤范圍大、血供豐富患者，在乳劑充分沉積與導管超選的前提下，使用明膠海綿顆粒或粉末對供血動脈進行栓塞，使用時與造影劑充分混合。栓塞時實時透視觀察，以免誤栓及乳劑過多進入門脈。

1.3觀察指標治療前和治療后6、12個月最大截面積的變化，術前有臨床癥狀患者12個月后緩解情況。

1.4統計學分析應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗和方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1造影表現動脈早期病灶周圍可見大小不等點狀、團狀造影劑濃染，呈“樹上掛果樣”表現(圖1)，隨時間遞增從周邊向中央逐漸染色，直至靜脈后期仍不排空，呈“早出晚歸”表現(圖2、3)。工作中發現肝血管瘤供血動脈增粗并非少見(圖2)，主要見于肝動脈門靜脈瘺(圖4)、體積大且血供豐富患者，病灶大的病例并可見血管推壓移位現象，同時也發現有動靜脈瘺并有多支供血動脈的病灶，使用微導管分別超選供血動脈造影，不是每支供血動脈均存在動靜脈瘺(圖4～6)。此組中有6例患者于動脈期可見明顯門靜脈顯影，動靜瘺較顯著。

圖1　“樹上掛果征”

圖2　動脈早期可見HCH顯影，并見供血動脈增粗

圖3　靜脈晚期HCH造影劑仍未排空

圖4　肝動脈門靜脈瘺

圖5　與圖4　為同一患者，使用微導管超選其中一支供血動脈并造影未見動靜脈瘺

圖6　與圖4　為同一患者使用微導管超選另一支供血動脈并造影可見肝動脈門靜脈瘺

2.2療效觀察共治療45例患者的58個病灶，手術成功率為100%。栓塞后均見不同程度PLE沉積，勾畫出瘤體輪廓，分布區域、形態與血管造影一致，栓塞

結束后均復查造影，瘤體異常血竇未見顯影。本組HCH術前最大截面積(78.65±50.69)cm2，術后6、12個月時分別為(26.61±17.24)cm2和(17.57±10.67)cm2，與術前比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，病灶隨術后時間的增加呈進行性縮小。7例術前有上腹不適、腹脹、腹痛等癥狀患者，栓塞治療12個月后，5例完全消失，1例明顯緩解，1例改善不明顯。見表1、2，圖7～10。

表1　治療前及治療后6、12月大小隨訪結果　n =45

表2　治療前有癥狀患者12個月后隨訪結果

圖7　治療前肝血管瘤大小約5.99 cm×5.95 cm

圖8　術中造影典型表現“樹上掛果征”

圖9　治療后7個月后瘤體大小約4.18 cm×3.91 cm

圖10　治療后12個月后瘤體明顯縮小，大小約3.13 cm× 2.48 cm

2.3術中、術后反應及并發癥2例患者術中出現右上腹不適，經導管注入稀釋利多卡因50mg后明顯減輕，數小時后完全恢復正常，為一過性缺血表現。術后9例患者惡心、嘔出，給予昂丹司瓊8mg，2次/d，3 d后明顯改善;術后12例患者輕度納差，未予特殊處理。術后7例出現低熱(＜38.5℃)未予特殊處理，鼓勵多喝水，3～5 d后體溫恢復正常。術后5例患者栓塞后肝功能輕度異常(丙氨酸氨基轉移ALT: 71～103 U/ L，天冬氨酸氨基轉移酶AST: 68～97 U/L，總膽紅素TbiL: 17.9～20.7 μmol/L)，護肝等對癥處理5～8 d后以上指標恢復正常。栓塞術后均未出膽囊壞死、肝功能衰竭、動脈閉塞等嚴重并發癥。

3　討論

3.1 HCH的組織、病理特點HCH以往認為是一種良性腫瘤，近年研究認為并非腫瘤性病變，認為源自肝血竇的胚胎發育障礙，而屬門靜脈的一種先天性畸形［2］。HCH是由大小不等的異常血竇構成，其缺乏肌肉纖維，瘤體內也見不到正常血管、膽管、肝細胞、和吞噬細胞，瘤體竇腔內充滿血細胞及機化血栓，缺乏神經調節，對血管舒縮藥物反應差，同時瘤體內缺乏網狀內皮系統及淋巴系統，對進入異常血竇的物質廓清速度緩慢［3－5］。以上特點給介入栓塞治療提供了理論基礎。

3.2 HCH的血供HCH的血供來源在學術界存有爭議，有的學者認為其血供來源主要來自肝動脈，也有學者認為其血供來源為門靜脈參與供血或主要來自門靜脈。張曉前等［6］通過實驗研究得出所有高流量的HCH和部分中等流量的HCH都確實是肝動脈供血，并主要通過門靜脈周圍支引流;但是，于少數顯著低流量的瘤，門靜脈可以成為其主要供血血管。本組45例HCH患者均以肝動脈供血，未見門靜脈供血，分析原因可能和病例數少有關系。

3.3栓塞劑的選擇HCH是由大小不一的異常血竇構成，使PLE長時間滯留于血竇內，引起血竇內皮壞死和血栓形成，促使血管瘤纖維化體積縮小并減少PLE過多進入門靜脈避免或減輕肝損傷是治療的重點。因此治療中選擇合理的栓塞劑至關重要。本組病例使用的栓塞劑主要為PLE，并根據造影及術中栓塞情況適量追加自制明膠海綿顆粒、粉末或PLE中添加少量明膠海綿粉末。對于血管瘤體積較大、供血動脈血流速度較快患者，適量追加顆粒或粉末可栓塞供瘤動脈主干及分支，可起到防止血液對PLE的沖刷，使PLE在血竇內滯留較長時間;對于PLE過早進入門靜脈患者，PLE中添加少量明膠海綿粉末可防止過多PLE進入門靜脈，減輕肝功能損害及不良反應;對于血管瘤體積較大、供血動脈血流速度較快、PLE過早進入門靜脈患者同時運用以上兩種關于明膠海綿顆粒、粉末的栓塞方法進行栓塞較單純使用PLE對血管瘤的治療效果會更好。明膠海綿具有易得、廉價的特點，可減少患者的經濟負擔。

3.4栓塞機制平陽霉素是一種抗腫瘤抗生素，同時是一種溫和的血管硬化劑，具有破壞血管內皮細胞作用。碘化油在X線下具有顯影性，有利于透視觀察下

注射，方便栓塞后對血管瘤大小變化的復查。并且碘化油粘滯性高，根據血管瘤的病理特點，PLE可長期沉積在血竇內，起填塞血竇、破壞血竇內皮作用，兩者作用疊加，促使瘤體盡快縮小，達到治療目的。

3.5適應癥介入栓塞治療一般認為較適應于:(1)病灶破裂出血者;(2)病灶位于肝包膜下有破裂出血危險者;(3)病灶直徑＞5 cm者;(4)病灶壓迫鄰近組織，引起癥狀者，需要介入治療［7］。

3.6 HCH并發癥預防(1)進行超選擇置管，避開靶血管，使導管頭端盡量接近瘤體［8，9］。因為在大量乳劑進入正常組織時，亦會造成壞死，引起嚴重后果。(2)手術中動作要輕柔，以免血管痙攣及夾層形成，甚至血管閉塞，導致手術失敗。(3)HCH供血動脈多數管徑正常或僅輕中度增粗，不具備富血供原發性肝癌那樣有虹吸作用，應注意控制注藥速度及藥量，并且釋放PLE時要實時透視，以免推注速度過快造成吳栓及過多進入門脈。(4)為了緩解術中栓塞引起的缺血性疼痛，及避免血管痙攣影響栓塞劑的進入，術中間歇性注入利多卡因稀釋液。利多卡因稀釋液配置方法:使用20ml注射器首先抽吸利多卡因一支(0.1 g/5ml)，然后再抽吸15ml 0.9%氯化鈉溶液。(5)對于肝血管瘤體積較大、左右葉分布、肝功能不良、多支動脈供血患者，可以分次栓塞治療。

總之，平陽霉素超液化碘油混合乳劑選擇性配合自制明膠海綿顆粒及粉末栓塞治療肝血管瘤是一種安全、創傷小、住院時間短、費用少的有效治療方法。因此可成為肝血管瘤的首選治療方法。

參考文獻

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